Классификация инфекций мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний и причин посещений уролога. Это накладывает значительное бремя на систему финансирования здравоохранения.

ИМП чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По оценкам специалистов, в Европе каждая вторая женщина в течение жизни испытывает по меньшей мере один эпизод ИМП, и только у 1 из 2000 здоровых мужчин ИППН развивается ежегодно. 

Основные цели создания классификации заболеваний – систематизация текущего состояния знаний, обеспечение основы для создания руководств по диагностике и лечению, создание основы для разработки научных исследований и возможность создания реестров в клинической работе.

Характерная бактериурия

Мочевая система человека постоянно подвергается инфекции различными типами микроорганизмов, вирулентность которых устраняется защитными механизмами организма. Золотой стандарт диагностики ИМП – посев мочи и микроскопическая оценка осадка.

Термин «значительная бактериурия» был введен Кассом в 1960 году в предположении, что бактерии размножаются в моче до очень большого количества, обычно превышающего 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) на миллилитр. Это стало основой для дифференциации загрязнения образца мочи и истинного ИМП. Тем не менее, Стамм и др. в 1982 году доказали, что даже 102 КОЕ / мл специфического уропатогена в среднем объеме мочи у женщин свидетельствует об ИМП. Определение КОЕ / мл, которое означало бы значительную бактериурию у всех пациентов, невозможно. 

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), критическое значение уропатогенов в MSU должно превышать 104 КОЕ / мл для мужчин, а у женщин варьирует от 103 КОЕ / мл при острых неосложненных ИМП, до 105 КОЕ / мл при сложных ИМП. Чем ниже значение КОЕ в MSU, тем выше вероятность загрязнения образца мочи. 

В бактериальной моче, собранной путем надлобковой пункции, любая бактериурия считается значимой. Основанием для этого предположения является то, что моча, собранная из мочевого пузыря здорового человека, стерильна, и поэтому инфекцию исключает только отрицательная культура мочи.

Патогенез инфекций мочевых путей

Большинство ИМП распространяются восходящим путем через уретру, также мочевые пути могут быть вовлечены в воспаление заражением через кровь или лимфатические пути.

Спектр микроорганизмов при неосложненных инфекциях как верхних, так и нижних мочевых путей узок. Наиболее распространенные возбудители: Escherichia coli (70-95% случаев), Staphylococcus saprophitycus (5-10%), редко бактерии семейства Enterobacteriaceae, такие как Proteus mirabilis или Klebsiella pneumoniae.

В больничных ИМП спектр микроорганизмов значительно шире, включая, помимо бактерий, наиболее часто вызывающих внутрибольничные инфекции, бактерии рода Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus, Serratia, Providencia, а также грибы. Содержание бактерий варьируется в зависимости от географического региона или специализации больничной палаты, а также меняется со временем. Однако кишечная палочка является наиболее распространенным уропатогеном в больницах как в Соединенных Штатах, так и в Латинской Америке и в Европе.

Передаваемые с кровью инфекции очень редки, только вторично к вовлечению другой системы. Наиболее частыми этиологическими факторами таких инфекций являются Staphylococcus aureus, Candida sp., Salmonella sp. И Mycobacterium tuberculosis.

Классификации инфекций мочевыводящих путей

Традиционно ИМП классифицируют на основании клинических симптомов, лабораторных данных и микробиологических данных, разделяя их на неосложненные и сложные ИМП и сепсис мочи (уросепсис).

В 2010 году Европейская секция мочевых инфекций, действующая в рамках ЕАС, выступила с инициативой улучшить стандартизацию диагностики и ведения урологических инфекций. В рамках этой инициативы была введена новая классификация ИМП на основе клинической картины и факторов риска.

Симптоматическая ИМП делится на цистит, пиелонефрит  и сепсис мочи. Классификация указывает на необходимость раздельного лечения уретрита и инфекции желез мужской репродуктивной системы, что обусловлено значительной разницей в клинической картине. 

Клиническая картина пациентов с подозрением на ИМП была разделена на 6 групп. Также была предложена классификация ORENUC, в которой представлены 6 групп факторов риска ИМП.

В 2015 году руководящие принципы ЕАУ предложили модифицированную версию этой классификации. В настоящее время рекомендации относятся как к ИМП, так и к инфекциям желез мужской репродуктивной системы.

Бессимптомная бактериурия

Присутствие бактерий в моче относительно распространено и может быть связано с бактериальным комменсализмом. Текущая классификация UTI определяет бессимптомную бактериурию как присутствие 105 КОЕ / мл в MSU (102 КОЕ / мл в пробе, взятой непосредственно из катетера) в двух последовательных пробах у женщин и одной у мужчин без клинических симптомов ИМП. 

Бессимптомная бактериурия, по-видимому, защищает от других бактерий, и поэтому не должна лечиться. Но у мужчин с бессимптомной бактериурией необходимо проводить ректальное исследование для оценки наличия рака предстательной железы.

Острые несложные ИМП

Эта категория включает спорадические, а также рецидивирующие амбулаторные эпизоды острого цистита или острого пиелонефрита у людей с О, R и частично с фактором риска фенотипом по ORENUC. Этот тип ИМП чаще всего встречается у сексуально активных женщин. 

У мужчин с рецидивирующим симптоматическим ИМП должно быть исключено хроническое воспаление простаты. У женщин с подозрением на острый цистит диагностическую ценность имеет значение 103 КОЕ / мл в МГУ. При остром пиелонефрите диагностическим значением считается 104 КОЕ / мл в МГУ.

Комплексная осложненная инфекция МП

Осложненная МП-инфекция, связанная со структурной или функциональной аномалией мочевыводящих путей или наличием заболевания, которое увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей или приводит к неудаче лечения. 

Факторы риска, связанные со сложными ИМП, в основном подразделяются на категории N, U и C согласно классификации ORENUC. При сложных ИМП значительная бактериурия определяется как увеличение не менее 105 КОЕ / мл (104 в образце катетера) у женщин и 104 КОЕ / мл у мужчин в МГУ. 

Осложненные ИМП, как правило, вызваны гораздо более широким спектром микроорганизмов, часто с множественной лекарственной устойчивостью, что затрудняет лечение этих пациентов, особенно когда первичная патология не может быть устранена.

Рецидивирующие ИМП

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей распространены в популяции молодых здоровых женщин, несмотря на нормальные анатомические и физиологические условия. 

Рецидивирующими считаются по крайней мере 3 эпизода ИМП в год с увеличением КОЕ до 103 КОЕ / мл и сопутствующими клиническими симптомами неосложненных ИМП. Следует отметить, что согласно последним рекомендациям у пациентов с рецидивирующей ИМП бессимптомная бактериурия не должна лечиться.

Антибиотикотерапия инфекций мочевых путей

Основная цель антибиотикотерапии ИМП – удаление патогенных микроорганизмов из мочевыводящих путей. Однако в последнее время все чаще наблюдается увеличение бактериальной лекарственной устойчивости. Это происходит из-за значительного злоупотребления и неправильного использования антибиотиков. 

Кроме того, в последние годы было разработано очень мало новых антибактериальных препаратов. Это приводит к глобальной потере эффективности антибактериальной терапии, делая многие банальные инфекции опасными для жизни, а выполнение хирургических процедур более рискованным. Поэтому эффективность профилактики и лечения ИМП постепенно снижается. 

Основной целью лечения ИМП является поддержание нормальной функции почек и прекращение развития генерализованной инфекции. Однако, не менее важная цель – защита окружающей среды от полной потери эффективности антибиотиков. Более разумное использование антибиотиков должно включать лечение соответствующими дозами антибактериальных препаратов, соблюдение продолжительности лечения и введение таких средств исключительно в соответствии с указаниями.

Предпочтительные диагностические методы: культура мочи и метагеномное секвенирование

Диагностика ИМП в настоящее время основана на посеве и культивировании мочи, с определением наличия бактериального роста одного типа, который затем считается доминирующим микроорганизмом в патогенезе данной инфекции. Новый диагностический подход – метагеномное секвенирование – MGS, не требует бактериальной изоляции и предоставляет гораздо больше информации о микробном спектре, чем классическая культура мочи. 

MGS обеспечивает чрезвычайно высокую эффективность при относительно низкой стоимости на одну пару оснований и генерирует миллионы показаний последовательности в образце. Именно этот метод начинает играть важную роль в выявлении бактерий у урологических пациентов с отрицательными культурами мочи. К сожалению, его нельзя пока использовать как единственный вариант диагностики.

Практика показала, что при проведении метагеномного секвенирования бактериальные колонии обнаруживаются в моче как урологических, так и здоровых людей, которые считались стерильными при использовании классических методов. Но ключевой вопрос заключается в том, способны ли микроорганизмы, идентифицированные этим методом, жить, расти и размножаться. 

Поскольку антибиотики действуют только на живые бактерии, нельзя определить необходимость назначения антибиотиков для уничтожения микроорганизмов, обнаруженных только MGS. Поэтому требуются новые клинические испытания, чтобы убедиться в клинической важности выявления бактерий, которые нельзя выращивать с помощью классических методов.

Выводы

Текущая классификация ИМП – полезный инструмент для использования в повседневной клинической работе и при проведении научных исследований. Клиническая картина, микробиологические исследования и микроскопия остаются стандартными методами в диагностике ИМП. Однако, MGS уже расширяет знания о микробиоме мочи, помогая понять роль отдельных уропатогенов и других факторов в патогенезе и эпидемиологии ИМП. 

Данные, собранные в ходе исследований микробиома, помогут точнее определять факторы риска, а также установят новые границы между тем, что является нормой и что является патологией. Таким образом, они будут влиять на будущую форму классификации UTI.

Продолжение статьи

• Часть 1: Инфекция мочевыводящих путей;
• Часть 2: Классификация инфекций мочевыводящих путей;
• Часть 3: Лечение инфекции мочевыводящих путей;
• Часть 4: Лечение рецидивирующих неосложненных инфекций мочевыводящих путей.