Эктопаразитарные инфекции: фтириаз

Фтириаз – это венерическое паразитарное заболевание кожи, вызываемое лобковыми вшами.

Лобковые вши в быту называются крабами” из-за их короткого, широкого тела (около 1 мм) и больших передних когтей. Эти паразиты не вызывают внутренних заболеваний органов, но могут вызывать серьезные поражения кожи. Кроме этого, лобковый педикулез часто сопровождается другими ЗППП, поэтому пациентов с фтириазом обязательно обследуют на другие половые заболевания.

Как можно заразиться фтириазом?

Лобковыми вшами заражаются при тесном контакте, поэтому они легко передаются половым путем. Фтириазом также можно заразиться через общую одежду, постельное белье, посещение общественных бассейнов, бань и саун.

В развитых странах лобковые вши у женщин – редкое явление, так как стало популярным бритье лобковых волос. Но они все еще часто встречаются у мужчин. Фтириазом болеют люди любого возраста, в том числе дети.

Где живут лобковые вши, как они выглядят и растут?

Лобковые вши наиболее часто встречаются в пределах лобковых волос. Но могут также распространяться на другие части тела, покрытые волосами, включая подмышки, бороду, волосы на груди и бедрах. Также могут быть заражены фтириазом ресницы. Большие когти лобковых вшей позволяют им хвататься за более грубые лобковые волосы паховой, перианальной и подмышечной областей. 

Как и другие человеческие вши, они используют сосательные аппараты, получая кровь для питания. В то же время паразиты вводят слюну, которая вызывает зуд. Паразиты не могут выжить более одного дня без крови человека.

Пятна крови иногда замечаются на нижнем белье. Можно увидеть живые движущиеся особи в лобковых волосах. Крошечные кровоточащие пятна или следы укусов могут быть замечены в пределах пораженных областей.

Возбудители лобкового педикулеза относятся к насекомым отряда Psocodea, эктопаразиты, единственным хозяином которых являются люди.

У площиц выделяют три формы развития: 

• яйца (также называются гнидами);
• нимфы;
• взрослые особи.

Гниды – овальные желто-белые яйца – увидеть сложно. Они прочно прикрепляются к стержню волоса и через 7-10 дней из них выводятся промежуточные особи, называемые нимфами.

Нимфы – это незрелые площицы, по внешнему виду такие же, как взрослые, однако их размер меньше. Им необходимо питаться человеческой кровью, чтобы через 14-21 день превратиться во взрослую особь.

Взрослые фтирусы напоминают маленьких крабов, поскольку они плоские, треугольной формы, расширенной в передней части (а не длинные и продолговатые как головные). Две передние конечности больше и напоминают клешни. Могут быть коричневого или сероватого окраса размером 1-3 мм. Самки, которые откладывают гниды, чаще всего крупнее самцов в 1,5-2 раза.

Лобковые вши никогда не живут на волосистой части головы и в шерсти животных. У них особое строение конечностей, они способны передвигаться только по волосам с треугольным сечением, а на коже головы волосы имеют круглое сечение, поэтому они на них не держатся, не живут и не размножаются. Фтирус погибает через 1-2 дня, если отваливается от волоса человека. 

Признаки и симптомы фтириаза

• Возможен зуд;
• Пятна, папулы, везикулы на коже;
• Взрослых особей, тем более гнид, увидеть достаточно трудно.

Лобковые вши, как известно, не вызывают заболеваний. Но из-за зуда и расчесывания мест укусов, образуются экскориации, лихенизация.

При укусе лобковые вши выделяют слюну, которая попадает в кровь. Это вызывает реакцию кожи в виде образования синюшных пятен, округлых, разного размера (от очень маленьких до 20 мм), неисчезающих при надавливании. Цвет пятен вызван распадом гемоглобина под воздействием ферментов слюны площиц. 

Пятна могут напоминать:

• пятнистый сифилид;
• розеолезную сыпь при инфекциях, в частности при тифе.

При расчесывании сыпи появляются корки, очень высока вероятность присоединения вторичной инфекции и образования осложнений, например, пиодермии. 

Кроме того, к осложнениям лобкового педикулеза также относятся:

• пустулы;
• дерматиты;
• дерматозы, которые осложняются развитием импетиго;
• экзема.

Как проводится диагностика лобкового педикулеза?

Заражение лобковыми вшами диагностируется путем нахождения паразитов или их яиц (гнид) на волосах в лобковой области или, реже, в других местах на теле (брови, ресницы, борода, усы, подмышки, перианальная область, пах, туловище). 

Насекомые короткие, уплощенные, похожие на крабов, медленно передвигаются, в отличие от более длинных, узких, полупрозрачных или красных (когда наполнены кровью) головных вшей.

Их достаточно трудно найти, потому что особей может быть всего несколько. Лобковые вши часто прикрепляются более чем к одному волоску и обычно не ползают так же быстро, как вши волосистой части головы. 

Если ползающие вши не видны, обнаружение гнид в пораженной области убедительно свидетельствует о том, что человек заражен и нуждается в терапии от паразитов. Лица, зараженные лобковым педикулезом, обязательно должны быть исследованы на наличие других венерических заболеваний.

Хотя взрослые/промежуточные фтирусы и гниды могут встречаться достаточно большими, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом, для поиска вшей или яиц используется увеличительная линза.

Дифференциальная диагностика проводится в отношении:

• сифилиса;
• розеолезной тифозной сыпи.

Лечение фтириаза

Рекомендуемые препараты:

• Перметрин 1% крем наносят на пораженные участки и смывают через 10 минут
  или
• Пиретрины с пиперонилбутоксидом наносят на пораженный участок и смывают через 10 минут

Альтернативные варианты лечения:

• Малатион 0,5% лосьон наносится на пораженные участки и смывается через 8-12 часов
  или
• Ивермектин 250 мкг/кг перорально, повторяют через 2 недели

Рекомендуемые препараты можно использовать для избавления от лобковых вшей у всех. Эти лекарства считаются безопасными и эффективными, когда используются строго в соответствии с приложенной инструкцией. Но устойчивость к педикулоидам (перметрину и пиретринам) растет, поэтому контролировать ход лечения должен венеролог (гинеколог, уролог).

Малатион используется в том случае, когда неудача лечения, предположительно произошла в результате резистентности. Но запах и длительный срок применения малатиона, делают его менее привлекательной альтернативой по сравнению с рекомендуемыми педикулоидами. 

Ивермектин обладает ограниченной овицидной активностью и не может предотвратить рецидивы от сохранившихся яиц во время лечения, и поэтому лечение должно быть повторено через 14 дней. Ивермектин следует принимать с пищей, так как в этом случае повышается биодоступность, в свою очередь, увеличивая проникновение препарата в эпидермис. 

Коррекция дозы ивермектина не требуется для лиц с нарушением функции почек, но безопасность многократных доз у лиц с тяжелым заболеванием печени неизвестна.

Линдан (нейротоксический пестицид) – рецептурное лекарство. Рекомендуется в качестве альтернативной терапии, однако, поскольку он может быть токсичным, о чем свидетельствуют приступы аллергии и апластическая анемия, его следует применять только в тех случаях, когда другие виды терапии не могут быть переносимыми или не дали результатов. 

Линдан не следует применять сразу после ванны или душа, а также его не следует применять лицам, страдающим обширным дерматитом, женщинам, кормящим грудью, лицам, страдающим эпилепсией, пожилым, истощенным или с низким весом, детям в возрасте <10 лет. 

Другие указания по лечению лобкового педикулеза

• Рекомендуемые режимы лечения не должны применяться к области вокруг глаз. Педикулез ресниц следует лечить путем нанесения глазной мази или вазелина на края век 2 раза ежедневно в течение минимум 10 дней. 
• Постельные принадлежности, полотенца, одежда должны быть обеззаражены (т. е. подвергнуты машинной стирке и сушке с применением теплового цикла или сухой чистке) и обязательно удалены от контакта с телом по меньшей мере на 72 часа. Предметы, которые нельзя стирать, можно подвергать химической чистке или если это тоже невозможно, хранить в запечатанном пластиковом пакете в течение 2 недель.
• Фумигация жилых помещений не требуется. Кроме того, что аэрозоли/фумигаторы не применяются для борьбы с лобковыми вшами, они могут быть токсичными при вдыхании или всасывании через кожу.
• Лица с педикулезом лобка должны быть оценены на наличие других ЗППП, в том числе ВИЧ.

Оценка эффективности терапии должна быть выполнена через 1 неделю, если сохраняются симптомы. Повторное лечение может потребоваться, если обнаружены вши или если есть яйца, которые наблюдаются на стыке волос и кожи. 

Если клинический ответ на один из рекомендованных режимов не достигнут, рекомендуется повторная терапия с использованием альтернативного режима.

Лечение половых партнеров

Половые партнеры, контакты с которыми произошли в течение предыдущего месяца также должны обследоваться и лечиться. 

Следует избегать половых контактов до тех пор, пока пациенты и партнеры не пройдут лечение, постельные принадлежности и одежда не будут обеззаражены, а также пока не будет проведена переоценка с целью исключения персистирующей инфекции.

Лечение от лобковых вшей при беременности

Существующие данные проведенных исследований, предполагают, что беременные и женщины в период лактации должны быть обработаны или перметрином или пиретринами с пиперонилбутоксидом. Поскольку, по результатам исследований, ни тератогенность, ни токсичность при назначении беременным ивермектина не наблюдались. 

Ивермектин классифицируется как “данные применения у человека предполагают низкий риск” при беременности и, вероятно, совместим с грудным вскармливанием. 

Применение линдана во время беременности связано с дефектами нервной трубки и умственной отсталостью, и он может накапливаться в плаценте и в грудном молоке, поэтому препарат в данном случае не применяется.

ВИЧ-инфекция

Лица, страдающие педикулезом лобка, а также ВИЧ-инфекцией, должны получать тот же режим лечения, что и лица, имеющие ВИЧ-негатив.