Отсроченная эякуляция, анэякуляция и аноргазмия – часть 3

Отсроченная эякуляция (ОЭ), анэякуляция и аноргазмия – наименее распространенные и наименее изученные нарушения интимного здоровья мужчин. Предполагаемая распространенность ОЭ составляет 1–4% мужского населения. Эти расстройства рассматриваются как связанные на одном конце спектра, а преждевременная эякуляция – на другом.

Отсроченная эякуляция причиняет мужчине значительные страдания, и это особенно проблематично, когда цель – деторождение.

Когда эякуляция считается отсроченной

Как и в случае с ПЭ, определение ОЭ нечеткое, но клиницисты учитывают при постановке диагноза отклонение времени задержки эякуляции более чем на два стандарта выше среднего (5,4 минуты), что составляет примерно 22–25 минут. То есть отсроченная эякуляция – это задержка семяизвержения в среднем на 25 минут.

Анэякуляция – это полное отсутствие выброса семени, несмотря на адекватную стимуляцию. Мужчины, прекращающие сексуальные отношения из-за раздражительности, истощения или нежелания партнера, также попадают в эту категорию. Как упоминалось, существует различие между эякуляцией и оргазмом, но подавляющее большинство мужчин предъявляют жалобы на комбинированную неспособность эякулировать или испытывать оргазм.

Под «отсроченной эякуляцией» часто понимают как отложенную, так и полную анэякуляцию.

Отсроченная анэякуляция может быть пожизненной или приобретенной, ситуативной или постоянной. В первом случае пациенты всегда испытывают трудности с эякуляцией, приобретенные проблемы развиваются после предшествующей «нормальной» способности к эякуляции.

• Ситуационная ОЭ часто вызвана стрессом или тревогой.
• Полная анэякуляция – это состояние, при котором мужчина никогда не может сознательно эякулировать сперму ни во время полового акта, ни при мастурбации.

Причины отсроченной эякуляции

У этой патологии есть много потенциальных причин:

• Холодность партнерши. В некоторых случаях причина – это просто неадекватная сексуальная стимуляция, сопровождаемая недостаточным сексуальным возбуждением.
• Недостаточная стимуляция. Мужчинам со сниженной чувствительностью из-за нейропатии полового члена требуется длительная стимуляция и время до эякуляции.
• Привычки. Мужчинам с историей интенсивной самостимуляции полового члена (или травматической мастурбации) труднее достичь оргазма с партнером.

Играют большую роль психосоциальные переменные и влияние окружающей среды. Стресс в отношениях, вражда и конфликты могут скомпрометировать сексуальные реакции и препятствовать достижению оргазма и эякуляции. Примерно 75% мужчин с ОЭ могут достичь эякуляции с помощью мастурбации в одиночестве.

На механизмы эякуляции влияет:

• Повреждение центрального контроля эякуляции;
• Повреждение периферического симпатического нерва к семявыносящему каналу / шейке мочевого пузыря;
• Повреждение соматического эфферентного нерва к тазовому дну или соматического афферентного нерва к половому члену.

Что касается лекарств, наиболее известная причина – класс антидепрессантов (СИОЗС), увеличивающих количество циркулирующего серотонина, ингибитора эякуляции, альфа-антагонисты.

В развитии замедленной эякуляции и анэякуляции участвуют многие лекарства, включая: МАО-I (ингибиторы моноаминооксидазы), трициклические антидепрессанты, нейролептики с альфа-антагонистической активностью (хлорпромазин, галоперидол), опиоиды, бензодиазепины, этанол, альфа1-антагонисты, они же адреноблокаторы (доксазозин, празозин).

Также связаны с нарушением оргазма заболевания – диабетическая и алкогольная невропатия, гипотиреоз, низкий уровень тестостерона, инсульты.

Могут вызывать задержку эякуляции/оргазма анатомическое повреждение тазовых нервов (после простатэктомии, забрюшинной лимфодиссекцией или RPLND, ТУРП, разреза шейки мочевого пузыря или другой колоректальной или тазовой хирургии) и травмы спинного мозга.

Обследование и оценка пациентов с отсроченной эякуляцией, анэякуляцией и аноргазмией

Обследование мужчин с такими патологиями должно включать полный медицинский и половой анамнез с упором на оценку факторов риска:

• прием лекарств (СИОЗС, нейролептики, наркотики);
• эректильная дисфункция;
• диабет;
• депрессия;
• низкий уровень тестостерона в сыворотке;
• потеря чувствительности полового члена.

Затем следует провести целенаправленное физическое обследование для оценки яичек, придатков яичка и семявыносящих протоков, а также выполнить пальцевое ректальное исследование.

В соответствии с указаниями следует проводить дополнительные исследования, такие как определение уровня тестостерона в сыворотке.

Также важно установить, отсутствует ли эякуляция или она ретроградная. Например, наличие сперматозоидов в первой порции мочи после эякуляции указывает на ретроградную эякуляцию.

Лечение отсроченной эякуляции

Лечение ОЭ должно быть адаптировано к этиологии, если она известна. В противном случае лечение следует проводить поэтапно. Первый шаг – прекращение приема лекарств, затрудняющих достижение оргазма. Также рекомендуется изменение режима терапии. Например, если пациент принимает СИОЗС от депрессии, нужно подумать о применении бупропиона, вызывающего ОЭ с меньшей вероятностью.

Применяется оптимизация эректильной функции с помощью ингибиторов ФДЭ-5 (PDE5-I), вакуумных устройств или инъекций, поскольку плохая эректильная функция может способствовать задержке эякуляции/оргазма.

Отдельным больным и парам следует экспериментировать с различными формами стимуляции, такими как ручная стимуляция полового члена или промежности, оральный акт, использование смазок или изменение положения, поскольку эта дополнительная стимуляция может вызвать оргазм.

Психосексуальная терапия

Учитывая значительный психосоциальный компонент ОЭ, обращение к психотерапевту полезно для оценки и лечения психологических, поведенческих или проблем в отношениях. Психосексуальная терапия особенно полезна при первичном подавленном оргазме, когда он не вызван лекарствами, медицинским заболеванием или побочным эффектом хирургического вмешательства.

Фармакологическое лечение отсроченной эякуляции

Фармакологические методы лечения отсроченной эякуляции имеют ограниченный успех. Во многих странах два наиболее часто используемых препарата – Каберголин и бупропион, хотя ни один из них не одобрен FDA для лечения подобных нарушений.

Препараты от отсроченной эякуляции (применяются не по официальной инструкции):

• каберголин по 0,5 мг один раз в две недели (агонист рецепторов допамина);
• бупропион по 150-300 мг ежедневно (селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина и допамина).

Каберголин – мощный агонист дофаминовых рецепторов. Считается, что, увеличивая нейротрансмиссию дофамина, он способствует эякуляции. Исследования показали, что каберголин (0,5 мг два раза в неделю) при лечении 72 мужчин с аноргазмией улучшил состояние у 69% мужчин. В других исследованиях с участием 131 мужчины с оргазмическими расстройствами, получавшим каберголин, 66% сообщили о субъективном улучшении, независимо от статуса тестостерона.

Бупропион, блокирующий обратный захват как норадреналина, так и дофамина, обычно используется в качестве агента у мужчин с депрессией, когда СИОЗС вызывают задержку семяизвержения или анэякуляцию. Гораздо меньше известно о его эффективности у мужчин без депрессии, но пилотное исследование с участием 10 мужчин с ОЭ, получавших бупропион, показало значительные улучшения в сексуальном удовлетворении, способности достигать эрекции и способности достигать оргазма/эякуляции в 70% случаев.

Для лечения расстройств эякулиции и оргазма ученые продолжают поиск лекарств, увеличивающих количество нейромедиаторов в головном мозге, способствующих эякуляции (дофамин или окситоцин) или уменьшают тормозящие нейротрансмиттеры (серотонин). В некоторых работах предполагается, что ими могут быть интраназальный окситоцин, амантадин и ципрогептадин. Однако доказательств крайне мало.

Гормональное лечение с применением тестостерона рассматривается как потенциальное лечение ОЭ. Тестостерон играет большую роль в желании. Также в экспериментах на крысах показано, что дефицит тестостерона снижает уровень дофамина (следовательно, замедляет эякуляцию), причем изменения обратимые, с добавлением тестостерона функция восстанавливается. По результатам исследований, пока заместительная гормонотерапия тестостероном не привела к улучшению показателей ОЭ.

Особые случаи: повреждение спинного мозга

Задержка семяизвержения или анэякуляция из-за травмы спинного мозга зависят от уровня и полноты травмы. Это связано с тем, что существует три формы эрекции:

• психогенная (от мыслей о чем-то возбуждающем);
• рефлексогенная (от прямого прикосновения или стимуляции);
• спонтанная (от полного мочевого пузыря).

Нервы, контролирующие психогенную эрекцию, расположены в T11 – L2, нервы, управляющие рефлексогенной и спонтанной эрекцией, находятся под контролем S2 – S4. У пациента с тяжелым повреждением спинного мозга (выше T11) сообщение из головного мозга не может пройти через поврежденную часть спинного мозга и вызвать эрекцию. Поэтому происходит потеря психогенной эрекции, хотя рефлексогенная или спонтанная сохранены.

С полным поражением верхних мотонейронов менее 5% пациентов сохраняют способность к эякуляции. При поражении ниже T11 частота семяизвержения выше. Приблизительно 22% пациентов с неполным поражением верхнего двигательного нейрона и почти все мужчины с неполным поражением нижнего двигательного нейрона сохраняют способность к эякуляции.

Кроме того, в целом способность испытывать эрекцию сохраняется чаще, чем способность испытывать эякуляцию. Вызвано тем, что до 95% мужчин с ТСМ испытывают проблемы с эякуляцией, а у 80% эректильная функция восстанавливается через 2 года после травмы.

Восстановление фертильности при анэякуляции

Все мужчины, которым планируется (если не экстренная) операция на органах малого таза, должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах, включая анэякуляцию / ретроградную эякуляцию, Если желательна фертильность в будущем, можно предложить сдать сперму для хранения.

Если при анэякуляции нужно добиться фертильности, рассматривается применение агонистов/стимуляторов альфа-рецепторов. Они могут преобразовывать анэякуляцию в ретроградную эякуляцию, что позволяет извлекать сперматозоиды из мочи.

Если вышеуказанное не решает проблему, как дополнительный вариант лечения ОЭ применяется вибростимуляция полового члена. Вибратор обеспечивает стимуляцию промежности или пениса высокой интенсивности. Этот стимул достаточно силен, чтобы преодолеть любое психологическое или ситуативное торможение и вызвать оргазмический рефлекс.

Другой вариант – электроэякуляция, включающая прямую электрическую стимуляцию нервов семенных пузырьков и семявыносящих протоков, чтобы вызвать эякуляцию. Она часто используется у пациентов с ТСМ.

Если перечисленные методы безрезультатны, сперму можно получить непосредственно из придатка яичка или яичка (биопсии MESA, TESE) и использовать для ИКСИ.

Продолжение статьи

• Часть 1. Эякуляторная дисфункция.
• Часть 2. Преждевременное семяизвержение.
• Часть 3. Отсроченная эякуляция, анэякуляция, аноргазмия.
• Часть 4. Болезненная эякуляция.
• Часть 5.  Отсутствие эякулята (аспермия), низкий объем эякулята.
• Часть 6. Гематоспермия.