Эякуляторная дисфункция: механизм, контроль эякуляции — часть 1

Эякуляторная дисфункция – это неспособность мужчины эффективно извергать сперму в момент оргазма. Нарушение эякуляции – наиболее распространенная форма мужской половой дисфункции и частая причина мужского бесплодия.

Лечение дисфункции эякуляции включает прием лекарств, поведенческую терапию (при преждевременной эякуляции) и иногда хирургическое вмешательство.

Общие сведения об эякуляторной дисфункции

Дисфункция эякуляции – наиболее распространенная форма половой дисфункции, с которой сталкиваются мужчины. Дисфункция эякуляции охватывает широкий спектр расстройств, разделяемых на четыре основные категории: 

• преждевременная эякуляция (ПЭ);
• отсроченная эякуляция/аноргазмия;
• неудовлетворительное ощущение эякуляции (включая болезненную эякуляцию и эякуляторную ангедонию);
• отсутствие эякулята (включая ретроградную эякуляцию и аспермию).

Эякуляторная дисфункция имеет широкий диапазон степени тяжести, поскольку симптоматика варьируется в зависимости от субъективной интерпретации пациентом. Более того, стандартной характеристики симптомов не существует, поскольку значительное изменение половой функции для одного мужчины может мало беспокоить другого. Таким образом, термин «дисфункция» используется для обозначения проблем с эякуляцией, причиняющих пациенту значительные страдания.

По оценкам эпидемиологических исследований, проведенных в США и Европе, более 30% мужчин испытывали эякуляторную дисфункцию. Однако из-за деликатного характера темы эта цифра, вероятно, недооценивает истинную распространенность. Наиболее частое расстройство, с которым сталкиваются мужчины, – это преждевременная эякуляция с последующим замедленным и болезненным семяизвержением.

Нормальная эякуляторная функция

Любое обсуждение эякуляторной дисфункции в первую очередь требует понимания нормальной анатомии и физиологии. Половая реакция мужчины – это сложный, тщательно спланированный процесс, включающий эрекцию, эякуляцию, оргазм и детумесценцию.

Иннервация

Пенис иннервируется сложной системой соматических и вегетативных нервных волокон, опосредующих сексуальную реакцию. Дорсальный нерв разветвляется от полового нерва, чтобы обеспечить соматическую иннервацию полового члена.

Тактильная стимуляция ретроградно передается на спинной мозг, чтобы вызвать рефлекторную дугу, инициирующую и поддерживающую эрекцию. Спинной нерв также опосредует сокращение мышц тазового дна для достижения жесткости и играет роль в оттоке эякуляторной жидкости.

Вегетативная иннервация через кавернозные нервы обеспечивает как эрекцию, так и эякуляторную функцию. Парасимпатические волокна, исходящие из S2-4, проходят вдоль тазового нерва, пока он не разветвляется и не проходит латерально вдоль простаты. Эти нервные волокна затем проходят через мочеполовую диафрагму к телам, где они способствуют припухлости через опосредованную ацетилхолином вазодилатацию полового члена. 

Симпатические волокна, возникающие из T11 – L2, направляются к половому члену через нижние брыжеечные, гипогастральные и тазовые нервные сплетения, способствуя эмиссии и эякуляции за счет сокращения семявыносящего протока, семенных пузырьков, простаты и шейки мочевого пузыря.

Эмиссионная фаза эякуляции

Эякуляцию можно разделить на две отдельные фазы: выброс и изгнание. 

Эмиссия – это отложение спермы и связанных с ней продуктов в заднюю зону уретры. Органы, вовлеченные в эту фазу, включают придаток яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки, предстательную железу, простатическую уретру и шейку мочевого пузыря. 

Симпатическая иннервация приводит к выделению окситоцина, нейропептида Y, вазоактивного кишечного полипептида и оксида азота. Эти нейротрансмиттеры впоследствии стимулируют сокращение гладкомышечных клеток в вышеупомянутых органах, что приводит к последовательному высвобождению их выделений в уретру.

Периферический и центральный нейронный контроль эмиссии

Периферически ретроградные сенсорные токи доставляются от дорсального нерва полового члена к половому нерву, затем интегрирующемуся с гипогастральным сплетением. Эмиссия в конечном итоге стимулируется, поскольку эти нервы доставляют сигнал в головной мозг. 

Изолированные повреждения, поражающие гипогастральные нервы, показывают их решающую роль в контроле выброса. Например, дисфункция эякуляции, вторичная по отношению к манипуляциям с нервным сплетением, – частое последствие поражения парааортальных лимфатических узлов (находятся в забрюшинном пространстве). 

Фаза эмиссии находится под значительным церебральным контролем и может быть вызвана визуальной и физической эротической стимуляцией. С этой фазой связано закрытие шейки мочевого пузыря для предотвращения ретроградной эякуляции, опосредуемой симпатическим контролем со стороны T10 – L2.

Изгнание

Изгнание – это следующая фаза последовательности эякуляции, описывающая выброс семенной жидкости из уретры. Этому способствуют антеградные ритмические сокращения луковично-губчатых и седалищно-кавернозных мышц. Изгнание в первую очередь контролируется соматической нервной системой от нервных корешков S2-4.

Соматический контроль фазы изгнания часто связан с отчетливым ощущением, испытываемым большинством мужчин  как оргазм. Однако необходимо признать, что оргазм и эякуляция технически – отдельные и различимые события, управляемые уникальными процессами. 

• Оргазм – это церебральная обработка сенсорных стимулов от полового нерва, связанная с приятным ощущением, связанным с сокращением луковично-губчатых и седалищно-кавернозных мышц, а также луковицы уретры. 
• Эякуляция – это физическое изгнание спермы и связанных с ней продуктов из уретры.

Центральный контроль эякуляции

На процесс эякуляции также влияет центральная нервная система. Было обнаружено, что при этом задействованы многие нейротрансмиттеры, включая дофамин, норэпинефрин, серотонин, ацетилхолин, окситоцин, ГАМК и оксид азота. Тем не менее допамин и серотонин появились в качестве основных нейрохимических факторов. Допамин необходим для облегчения эякуляции, серотонин в первую очередь играет роль ингибитора.

Дофаминергическая система, особенно в передней части гипоталамуса, способствует семяизвержению и/или эякуляции через рецепторы D2 и D3. Дофаминергическая стимуляция также увеличивает ряд половых проявлений, таких как либидо и эрекция.

С другой стороны, серотонин (рецепторы 5-HT) в первую очередь ингибирует. Исследования на животных (самцах крыс) показывают, что стимуляция рецепторов 5-HT (2C) увеличивает эрекцию и подавляет эякуляцию. Однако стимуляция рецепторов 5-HT (1A) на самом деле имеет противоположный эффект, облегчая эякуляцию и подавляя эрекцию. 

Эта дихотомия привела к предположению, что при преждевременной эякуляции понижена чувствительность к 5-HT2C, повышена к рецептору 5-HT1A.

Продолжение статьи

• Часть 1. Эякуляторная дисфункция.
• Часть 2. Преждевременное семяизвержение.
• Часть 3. Отсроченная эякуляция, анэякуляция, аноргазмия.
• Часть 4. Болезненная эякуляция.
• Часть 5.  Отсутствие эякулята (аспермия), низкий объем эякулята.
• Часть 6. Гематоспермия.