Хирургическое лечение пузырно-влагалищного свища

Для достижения успешных результатов необходимо соблюдать основные принципы восстановления при лечении пузырно-влагалищного свища.

Важные моменты хирургического лечения ПВС

Эти принципы применимы ко всем методам, выполняемым любым способом:

• Правильно выбранное время операции.
• Обеспечение гемостаза.
• Адекватная мобилизация тканей.
• Ушивание без натяжения рассасывающимися швами.
• Обеспечение водонепроницаемости.
• Хорошее кровоснабжение в месте ремонта.
• Непрерывный дренаж мочевого пузыря в послеоперационный период. 
• Уменьшение послеоперационных спазмов мочевого пузыря.

Сроки операции – рано или поздно?

Время операции зависит от множества факторов. Большинство специалистов предпочитают восстанавливать свищ, когда нет активного воспаления, инфекции и некроза. Другие выступают за вмешательство, как только он будет диагностирован, и достигают аналогичных результатов. Обычно операция проводится через 12 недель после постановки диагноза. 

На время восстановления влияют такие факторы, как: 

• природа повреждения, приведшего к образованию свища; 
• состояние пациента; 
• наличие инфекции и инородных тел;
• иммунодефицитный статус. 

Первая попытка имеет наибольшую вероятность достижения успешного результата. Следовательно, выбор идеального времени для вмешательства имеет первостепенное значение. 

Женщины, ожидая хирургического вмешательства, испытывают тревожно-депрессивное состояние, поэтому необходима эмоциональная и психологическая поддержка со стороны лечащего врача и семьи.

• Сроки лечения послеродовых свищей. Отсрочка при наличии акушерского свища гарантирует, что некротическая ткань отшелушится и воспаление спадет. Если свищ простой и не имеет никаких признаков инфекции, можно выполнить раннее восстановление. Операция в условиях неразрешенного некроза, а также инфекции – очень сложная задача.
• Сроки лечения при лучевой пузырно-влагалищной фистуле. Следует избегать раннего хирургического вмешательства, если острая постлучевая тканевая реакция прогрессирует. Радиационная реакция проходит примерно через год. Часто рекомендуется отсроченное вмешательство после 6 месяцев.
• Сроки лечения послеоперационной пузырно-влагалищной фистулы. Правило двенадцати недель справедливо и для послеоперационных ПВС. Эти временные рамки позволяют ослабить воспалительные изменения и обозначить некротические ткани.

Исключения из этого правила:

• свищ, подтвержденный в течение нескольких дней после первичной причинной операции;
• сопутствующее повреждение мочеточника, требующее вмешательства.

Хирургический доступ: трансабдоминальный и трансвагинальный

Выбор хирургического подхода зависит от навыков хирурга, расположения свища, доступного пространства во влагалище, необходимости вспомогательных процедур, таких как реимплантация мочеточника, а также возможности получения необходимых промежуточных лоскутов.

Исследования показывают, что показатель успеха трансвагинальной репарации значительно выше (90,8%) трансабдоминальной репарации (83,9%). Некоторые специалисты предпочитают трансвагинальный путь для простых свищей и трансабдоминальный путь для сложных. Выбор хирургического подхода зависит от конкретной ситуации.

Вагинальный путь имеет определенные специфические преимущества: 

• нет разрезов брюшной полости и мочевого пузыря; 
• меньшая кровопотеря;
• вариантов клапанов много; 
• короткое время операции;
• недолгое пребывание в больнице и быстрое восстановление. 

Этот подход часто используется, когда брюшная стенка покрыта рубцами от предыдущих операций. Вагинальный путь противопоказан при наличии: 

• узкого влагалища; 
• постлучевого свища;
• сопутствующего ректовагинального свища.

Трансабдоминальный доступ предпочтителен, когда вагинальный путь противопоказан. Он также часто рекомендуется, если: 

• требуются сопутствующие процедуры, такие как реимплантация мочеточника и аугментационная цистопластика;
• в пузыре есть камни; 
• влагалище узкое, а свищ расположен высоко.

Аугментационная цистопластика необходима пациенткам с осложненным пузырно-влагалищным свищем, когда лучевая терапия, затрудненные роды или хроническая инфекция приводят к уменьшению объема мочевого пузыря, значительной потере передней стенки влагалища и стенозу влагалища. Также одновременно могут потребоваться реимплантация мочеточника и вагинальная реконструкция.

Позиционирование при пластике пузырно-влагалищного свища

Размер и расположение пузырно-влагалищного свища, объем необходимого вмешательства и опыт оперирующего хирурга будут диктовать позицию для фистулопластики. Позиции Lawson и Jackknife идеально подходят для проксимальных свищей уретры и шейки мочевого пузыря. Добавление к ним обратной позиции Trendelenburg дополнительно улучшает визуализацию свища и облегчает восстановление. Однако обе позиции потребуют общей анестезии, чтобы избежать дискомфорта пациента в положении лежа.

Отличный обзор для восстановления высокого пузырно-влагалищного свища дает дорсальная высокая литотомическая позиция с крутым положением Тренделенбурга. Она также используется при лапароскопической и роботизированной фистулопластике. Традиционное положение Sims для реконструкции больше не используется.

Почти все случаи акушерской пузырно-вагинальной фистулы можно выполнить в положении литотомии с положением Тренделенбурга, по мнению хирургов, выполняющих сложную пластику акушерских свищей.

Роль кольпоклейзиса в репарации пузырно-влагалищных свищей

Частичный кольпоклейзис выполняется как часть восстановления ПВС. Методы кольпоклейзиса при фистулопластике: 

• кольпоклейзис Симона (поперечное закрытие); 
• кольпоклейзис Лацко (сагиттальное закрытие).

Методика Симона приводит к развитию осложнений и не практикуется. Техника Лацко выполняется в случае: 

• состояния после гистерэктомии;
• оптимальной длины свода влагалища; 
• близости свища к своду влагалища. 

В настоящее время кольпоклейзис практикуется для женщин с небольшими проксимальными послеоперационными фистулами и при формировании постлучевых фистул. Кольпоклейзис приводит к значительному укорочению влагалищного пространства и может вызывать сексуальную дисфункцию. Преимущества процедуры Лацко: простота методики, высокая частота успеха, низкая заболеваемость, отсутствие нарушения емкости мочевого пузыря и отсутствие повреждения отверстий мочеточников, даже при свищах, которые находятся близко к отверстиям. Успешность варьирует от 93% до 100%.

Технические модификации при лечении пузырно-влагалищных свищей

К техническим модификациям фистулопластики при ПВС при трансабдоминальном доступе относятся:

• вертикальная цистотомия; 
• горизонтальная цистотомия;
• внутрипузырная репарация. 

Эти подходы были предложены для: 

• уменьшения времени операции;
• облегчения лапароскопического наложения швов;
• уменьшения частоты гиперактивного мочевого пузыря.

Утверждается, что ограничение рассечения при соблюдении принципов восстановления ПВС обеспечивает лучшее послеоперационное восстановление, однако отдаленные результаты этих методов требуют оценки.

Роль трансплантатов/лоскутов между восстанавливаемыми слоями

Между мочевым пузырем и влагалищем помещаются трансплантаты и лоскуты, чтобы улучшить заживление и уменьшить вероятность рецидива. Описан ряд клапанов как для трансабдоминальной, так и для трансвагинальной репарации ПВС. Лоскут Мартиуса, брюшина, сальник, ягодичная мышца, прямая мышца живота, подслизистая оболочка тонкой кишки, трансплантаты твердой мозговой оболочки человека – вот некоторые из используемых тканей.

Промежуточные лоскуты обычно не используются, когда окружающие ткани кажутся здоровыми и хорошо васкуляризованными, например при доброкачественной этиологии. 

Ученые оценили применение межпозиционных лоскутов у 29 больных с ПВС доброкачественной этиологии и 8 больных злокачественной этиологии. Установлен 100%-ый успех при использовании соединительного лоскута по сравнению с 63%-ым успехом при отсутствии тканевого лоскута. Таким образом, такая методика является ценным дополнением при реконструкции злокачественных и лучевых свищей.

Особенности лечения пузырно-влагалищного свища, вызванного лучевой терапией

Облучение органов малого таза – основная причина формирования отсроченных, хронических свищей. Большинство свищей образуется через 1,5–2 года после завершения лучевой терапии. Необходимо исключить рецидивы злокачественного заболевания по краям свища с помощью множественных очаговых биопсий.

Лечение радиационно-индуцированных рецидивирующих пузырно-влагалищных фистул имеет самые низкие показатели успеха и протекает сложнее всего. Из-за радиационно-индуцированного фиброза необходимо полностью иссечь рубец до края свежей ткани. Получаются большие размеры отверстия, поэтому первичное закрытие дефекта становится затруднительным. 

Радиационно-индуцированный фиброз также вызывает гипоксию тканей, что затрудняет их восстановление. 

Подход, абдоминальный или вагинальный, определяется расположением свища и опытом хирургов. Для пациентов с небольшим радиационно-индуцированным ПВС предпочтителен метод Лацко (кольпоклейзис), так как он позволяет избежать травм мочеточников и тригона. Однако кольпоклейзис приводит к укорочению или почти облитерации влагалищного пространства, тем самым вызывая постоянную сексуальную дисфункцию. Его стоит применить, когда ткани вокруг свища здоровы. Процент успеха составляет 89%-100%.

Если края смыкания или ткани влагалища некачественны, используется лоскут. Также успешно применяется фибриновый клей.

Вагинальный и абдоминальный подходы успешны в 40-100% случаев.

Как лечить пузырно-влагалищный свищ, вызванный травмой

ПВС, полученный в результате перелома таза, встречается редко, есть только несколько сообщений о таких случаях. Место травмы находится на шейке мочевого пузыря и часто связано с травмой уретры. Повреждение уретры, вторичное по отношению к перелому таза, регистрируется в 6% случаев.

Рекомендуется немедленное восстановление перелома таза с повреждениями уретры и влагалища, так как простое надлобковое дренирование часто приводит к облитерирующей стриктуре мочеиспускательного канала. Несмотря на то, что травма заживет, стриктура и повреждение шейки мочевого пузыря приводят к образованию уретровагинальных фистул, потребуется реконструкция, но операция будет сложнее. 

Отведение мочи при неоперабельной пузырно-влагалищной фистуле

У некоторых пациенток остается недержание мочи, несмотря на успешное закрытие свища. Это происходит из-за небольшой емкости мочевого пузыря в связи с потерей тканей во время травмы, нарушения функции мочеиспускательного канала или полного его отсутствия. Кроме того, обширное разрушение тканей может сделать свищ неоперабельным. Такие пациентки с полным недержанием мочи продолжают испытывать социальную изоляцию и дискриминацию.

В таких случаях выполняется уретеросигмостомия по Майнцу II, характеризующаяся возможностью контроля мочеиспускания (в ночное и дневное время). Осложнений, в том числе отдаленных, мало.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря при пузырно-влагалищной фистуле

После фистулопластики в послеоперационный период часто возникает состояние гиперактивности мочевого пузыря, острая спастическая боль в мочевом пузыре. Есть сообщения о чуть более распространенных таких п/э при трансабдоминальном доступе. Кроме того, у всех пациентов после восстановления ПВС будет проводиться дренирование МП с помощью катетера в течение нескольких недель, что может вызвать спазм мочевого пузыря. 

В первую послеоперационную неделю применяются антихолинергические препараты вместе с анальгетиками (в основном НПВС), чтобы уменьшить дискомфорт пациентки и избежать ненужного натяжения линии шва.

Когда проводится биопсия свищевого тракта

В образцах биопсии свищевого тракта урологи встречали очаги туберкулеза, актиномикоза, шистосомоза и эндометриоза. Однако эти сообщения единичные. 

Биопсия рекомендуется в следующих случаях: 

• в анамнезе имеются злокачественные новообразования мочеполовой системы; 
• требуется информация о стадии местнораспространенных злокачественных новообразований мочевого пузыря, поскольку от этого будет зависеть весь план лечения.

Влияние лечения ПВС на интимную жизнь

После фистулопластики обычно запрещены интимные контакты на период 3-6 месяцев. Однако недавние исследования показали, что их можно разрешить уже через 6 недель. Таким пациенткам рекомендуется длительная прелюдия, им следует избегать грубого полового акта и интима во время менструации. 

В большинстве случаев никаких существенных изменений (даже несмотря на укорочение влагалища) в интимной жизни не наблюдается.

Профилактика

Пузырно-влагалищные свищи – это тяжелые осложнения акушерско-гинекологических процедур. Меры профилактики этого состояния включают информирование пациентов, соблюдение предписаний врача после любых вмешательств на мочеполовых органах и улучшение качества и доступности медицинских услуг.

Продолжение статьи

• Часть 1. Свищ пузырно-влагалищный – классификация, причины.
• Часть 2. Диагностика пузырно-влагалищных свищей.
• Часть 3. Лечение пузырно-влагалищных свищей медикаментозными методами.
• Часть 4. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей.