Диагностика пузырно-влагалищных свищей

Как правило, пузырно-влагалищные свищи проявляются постоянным недержанием мочи после недавней операции на органах малого таза. 

Симптомы наличия пузырно-влагалищных свищей

Если свищ небольшой, то водянистые выделения из влагалища, сопровождающиеся нормальным мочеиспусканием, могут быть единственным симптомом.

Пациенты также жалуются на: 

• рецидивирующий цистит;
• раздражение кожи промежности из-за постоянной влажности;
• грибковые инфекции влагалища;
• в редких случаях боль в области таза. 

Когда присутствует большой ПВС, пациенты могут вообще не опорожняться, а просто имеют постоянную утечку мочи во влагалище.

Диагностика при пузырно-влагалищных свищах

До проведения операции важно определить и оценить размер, количество и точное расположение свища. Лучшая предоперационная диагностика позволяет лучше планировать хирургическое вмешательство.

Пациентам после различных операций на мочеполовых органах с пузырно-вагинальными фистулами обычно легко поставить диагноз из-за утечки мочи через влагалище. При лабораторных тестах в крови определяется значительный лейкоцитоз. 

Обычно свищи возникают между 7-м и 12-м днем после акушерской или гинекологической операции. Диагноз можно установить, заполнив мочевой пузырь разбавленным раствором метиленового синего. Пациенту с недержанием мочи проводят тампонный тест, при котором тампон вводится во влагалище после заполнения мочевого пузыря раствором. Окрашивание тампона позволяет подтвердить диагноз. 

Также оказывает особую помощь и позволяет уточнить точное анатомическое происхождение цистоскопия. При небольших свищах полезно попытаться провести небольшой мочеточниковый катетер через предполагаемый свищевой тракт, чтобы определить, попадает ли он во влагалище.

Физическое обследование имеет жизненно важное значение. Место свища и его окружение должны быть тщательно обследованы. Если имеются признаки сопутствующего острого воспаления, отека, некроза или сосуществуют другие патологии мочевого пузыря, то хирургическое вмешательство следует отложить до тех пор, пока эти проблемы не будут решены. 

Если при предоперационном планировании обнаруживается рубец на месте свища, фиксация к соседним органам, ригидность влагалища или постлучевое вовлечение прямой кишки, хирургический подход изменяется.

Дальнейшие диагностические процедуры должны включать ретроградную и микционную цистоуретрографию. Высокий уровень креатинина в выделениях подтверждает утечку мочи. Однако внутривенная пиелография и цистограмма могут не демонстрировать аномалии гениталий. 

Современные, но более инвазивные и/или дорогостоящие методы включают:

• комбинированную вагиноскопию–цистоскопию;
• субтракционную магнитно-резонансную фистулографию;
• эндокавитальное ультразвуковое исследование через трансректальный или, точнее, трансвагинальный путь с допплерографией или контрастными веществами, или без них.

Трансвагинальная сонографическая оценка позволяет четко визуализировать точное место, размер и течение свища. Ультразвук определяется как хорошо переносимый, менее опасный и более информативный метод диагностики фистул по сравнению с другими традиционными исследованиями. Это хорошая альтернатива обычной цистографии. Однако трактовка результатов сонографии зависит от опыта/квалификации специалиста.

Если есть подозрение на злокачественность, необходимо взять биопсию для гистологического исследования.

Внутривенная пиелоуретерография рекомендуется для исключения сопутствующих мочеточниковых свищей. Процедуру проводят до начала хирургического лечения.

Осложнения пузырно-влагалищных фистул

Постоянное выделение мочи вызывает физический и психологический дискомфорт. У больного наблюдается пониженная работоспособность, быстрая утомляемость, плохое настроение (вплоть до депрессии), затруднены интимные контакты. Постоянное подтекание мочи вызывает поражение окружающей кожи. Возникает гиперемия, сильный зуд, жжение, отек. Кроме того, несмотря на использование урологических прокладок, пациентов беспокоит неприятный запах выделений.

Длительно существующие пузырно-вагинальные фистулы приводят к воспалительным процессам:

• половых органов (кольпиту, вагиниту, сальпингоофориту);
• мочевыводящих верхних и нижних путей (от цистита до пиелонефрита). 

В итоге происходит рубцевание свищевого тракта с деформацией тканей (вплоть до изменения гениталий).

Общий прогноз

Частота успешной репарации свищей колеблется от 70 до 100% у пациентов без лучевой терапии. При использовании вагинального доступа средние показатели успеха составляют 91%, при трансабдоминальном – 97 %. Свищи у пациентов после лучевой терапии восстанавливаются хуже, и вероятность успеха колеблется от 40 до 100 %. 

Факторы риска рецидива следующие: 

• множественные свищи (два или более);
• большой размер (>10 мм); 
• тип свища (комплекс ПВС, который включает шейку мочевого пузыря или уретру);
• инфекция мочевыводящих путей;
• акушерская этиология. 

 Продолжение статьи

• Часть 1. Свищ пузырно-влагалищный – классификация, причины.
• Часть 2. Диагностика пузырно-влагалищных свищей.
• Часть 3. Лечение пузырно-влагалищных свищей медикаментозными методами.
• Часть 4. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей.