Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищные свищи – патологические соединения (отверстия, ходы) между мочевым пузырем и влагалищем. Патология относится к числу наиболее тяжелых осложнений гинекологических и акушерских процедур. Помимо медицинских последствий, часто страдает эмоциональное благополучие пациента.

Своевременная диагностика и своевременная помощь имеют важное значение для успешного лечения этих случаев. Поскольку клинические проявления варьируются, единые рекомендации лечебной тактики сформулировать трудно. 

Консервативные методы следует применять к тщательно обследованным избранным пациентам. В основном применяется хирургическое вмешательство. Трансвагинальный путь восстановления предпочтителен, так как при нем наблюдается низкий рецидив, более высокие показатели успеха и минимальные осложнения.

Общие сведения

Свищ пузырно-влагалищный – это аномальный тракт между мочевым пузырем и влагалищем, который приводит к непрерывному непроизвольному выделению мочи в свод влагалища. Это катастрофическое состояние, которое влияет на женщин физически, психологически, эмоционально. 

Пузырно-влагалищные свищи известны с глубокой древности, самый ранний случай датируется 2050 годом до нашей эры. Однако хирургическое лечение этой патологии было описано только в 1663 году доктором Хендриком фон Роонхейз. 

Успеха же в лечении удалось добиться только в 1852 году. Уч. Джеймс Марион Симс опубликовал свою ставшую уже известной серию хирургических вмешательств, в которой описал свой метод хирургического лечения ПВС с использованием серебряной проволоки при трансвагинальном доступе. Примечательно, что только после 30-й попытки закрытия фистулы он добился успеха.

Это наиболее распространенный вариант приобретенного свища мочевыводящих путей. Серьезные социальные проблемы у больных вызывают связанные с патологией постоянная влажность, запах и дискомфорт. 

Основные причины таких свищей (другое название фистулы) включают затрудненные роды и хирургические травмы, 10% случаев вызваны облучением, местнораспространенными опухолями таза и патологиями тазовых органов, например, воспалением, инородными телами.

Заболеваемость

В промышленно развитых странах заболеваемость пузырно-влагалищным свищем стала редкой, однако патология по-прежнему часто встречается в развивающихся странах. Статистика показывает, что по меньшей мере три миллиона женщин в бедных странах имеют это нелеченное заболевание и что только в Африке ежегодно выявляется от 30 000 до 130 000 новых случаев. 

Истинную заболеваемость оценить трудно, поскольку больные часто страдают молча, не обращаясь к врачу. Сообщаемая частота различается между развивающимися и развитыми странами, равно как и этиология. Наиболее частая причина ПВС в развитых странах – хирургия органов малого таза. Заболеваемость колеблется от 0,3% до 2,0%. 

Менее распространенные причины – вызванные радиацией и развившиеся злокачественные новообразования тазовых органов, такие как опухоли мочевого пузыря, прямой кишки и шейки матки, и их лечение.

Наиболее важные факторы, способствующие высокой заболеваемости и распространенности таких свищей в бедных странах – социально-экономические. Ранние браки, низкий социальный статус женщин, недоедание и недостаточно развитая социальная и экономическая инфраструктура – все это чаще встречается в бедных районах. Самое главное, что в таких регионах повсеместно отсутствует доступ к своевременной диагностике и экстренной помощи.

Классификация пузырно-влагалищных свищей

Классификация таких поражений используется в принятии решения о тактике их лечения. ПВС, главным образом акушерская, часто классифицируется по двум системам, а именно по системам классификации Goh и Waaldijk. 

Классификация Вальдека учитывает: 

• наличие механизма закрытия;
• вовлечение наружного мочеиспускательного канала; 
• степень дефекта. 

Классификация Goh учитывает:

• расстояние между дистальным краем свища и наружным каналом уретры;
• степень фиброза участка свища; 
• размер свищевого тракта. 

Продемонстрировано, что прогноз успешной репарации свища был значительно лучше с классификацией Goh, чем с классификацией Waaldijk.

ПВС также можно классифицировать как простые или сложные. Любой свищ, который является одиночным и имеет размер менее 0,5 см при отсутствии облучения и злокачественной ситуации, называется простым свищом. 

Свищи большого размера (≥2,5 см), множественные, имеющие в анамнезе неудачное предыдущее восстановление свища, связанные с хронической инфекцией и болезнью, вызванные облучением или связанные со злокачественными новообразованиями, называются сложными свищами.

Клинически пузырно-вагинальную фистулу можно классифицировать следующим образом: 

• По месту расположения свища при цистоскопии – супратригональный (сохраняющий тригон/треугольник Лието), тригональный и инфратригональный (шейка мочевого пузыря).
• Исходя из этиологии, свищи – врожденные и приобретенные. Приобретенный бывает следующих типов: доброкачественный, злокачественный, травматический, воспалительный или инфекционный.
• Основываясь на вовлечении этого механизма: тип 1 – не вовлекающий закрывающий механизм; тип 2 – вовлекающий закрывающий механизм, тип 3 – разное, например мочеточниковый свищ. Тип 2: (а) не вовлекающий уретру; (б) вовлекающий уретру.
• В зависимости от размера свища – малый <2 см, средний 2-3 см, большой 4-5 см и обширный >6 см.
• По результатам клинического обследования – пузырно-цервикальный, истмико-цервикальный, срединно-вагинальный пузырно-влагалищный, субуретральный пузырно-влагалищный и уретро-вагинальный.

Различные методы классификации помогают в принятии решений о тактике вмешательства, дополнительном лечении и последующем наблюдении. Однако они не предсказывают общие показатели успеха и другие результаты.

Причины образования пузырно-влагалищных свищей

Причины ПВС различны, их можно широко классифицировать на:

• врожденные;
• приобретенные, причем врожденные подразделяются на акушерские, хирургические, лучевые, злокачественные и другие.

Наиболее частая причиной пузырно-вагинальных фистул – затрудненные роды. Свищ, образовавшийся в результате осложненных родов, часто является результатом массивной травмы, вызванной продвижением плода. В большинстве стран третьего мира более 90 % свищей имеют акушерскую этиологию.

Врожденные свищи между мочевым пузырем и влагалищем крайне редки и связаны с другими урогенитальными пороками развития. 

В развитых странах наиболее частая причина (>75 %) ПВС – травма мочевого пузыря во время гинекологической, урологической или другой тазовой хирургии. Хирургическое повреждение нижних мочевых путей чаще всего происходит в условиях гистерэктомии, а большинство оставшихся связано с общими хирургическими процедурами в малом тазу, передней кольпорафией или цистоцеле, хирургией для лечения недержания мочи или другими урологическими процедурами.

Примерно 3-5 % таких урогенитальных фистул в промышленно-развитых странах возникают в результате местнораспространенных злокачественных новообразований с тремя наиболее распространенными формами, такими как рак шейки матки, влагалища и эндометрия. 

Радиационно-индуцированные свищи часто возникают через много лет после лечения. Несмотря на то, что выявлены различные предрасполагающие факторы в формировании послеоперационной фистулы (инфекция, ишемия, атеросклероз, предшествующие операции на матке, миома матки, лечение рака и сахарного диабета), подавляющее большинство из них происходит в “нормальных операционных условиях”.

Другие причины пузырно-вагинального свища включают урологические или гинекологические инструментальные вмешательства, включая забрюшинную, сосудистую или тазовую хирургию, инфекционные и воспалительные заболевания, инородные тела (включая запущенные пессарии), сексуальную травму, вагинальные лазерные процедуры и внешнее насилие (Таблица 1).

Таблица 1. Причины образования пузырно-влагалищного свища

 Продолжение статьи

• Часть 1. Свищ пузырно-влагалищный – классификация, причины.
• Часть 2. Диагностика пузырно-влагалищных свищей.
• Часть 3. Лечение пузырно-влагалищных свищей медикаментозными методами.
• Часть 4. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей.