Лечение пузырно-вагинального свища – медикаментозные методы

Лечение пузырно-вагинальных свищей может проводиться разными методами, в т. ч. консервативными.

Консервативные методы – новые тенденции лечения пузырно-вагинальных фистул

Консервативное лечение ПВС известно и применяется в течение нескольких лет. Подробно описаны различные методы, позволяющие заживить свищ.

С различными показателями успеха практикуются:

• непрерывное дренирование мочевого пузыря (ДМП); 
• катетеризация с фульгурацией свищевого тракта; 
• инъекция фибринового клея; 
• инъекция богатой тромбоцитами плазмы (PRP);
• введение антихолинергических препаратов. 

В трудноизлечимых и рецидивирующих случаях пузырно-влагалищных фистул используются такие методы, как чрескожная нефростомия (ЧН), ЧН с двусторонней окклюзией мочеточника, инъекция изобутил-2-цианоакрилата, баллоны (съемные или неразъемные), нейлоновые пробки, катушки, желатиновые губки и фульгурация. 

Лечение пациентов с ПВС должно быть немедленное, и в большинстве случаев требуется последующее хирургическое лечение. Когда предполагается отсроченный подход к хирургическому вмешательству, необходимо позаботиться о гигиене и защите кожи. 

В 10% случаев свищ закрывается самопроизвольно после 0,5–2 месяцев уретральной катетеризации и применения антихолинергических препаратов, особенно если свищ небольшого диаметра, обнаружен рано или эпителизация свища отсутствует. Если диагноз установлен поздно и свищ эпителизирован, электрокоагуляция слизистого слоя и 2-4 недели катетеризации могут привести к его закрытию. 

Однако у пациентов с тонкой пузырно-влагалищной перегородкой, большим свищем или со значительным воспалением вокруг свищевого тракта фульгурация чревата неудачей и вероятностью увеличения размера фистулы и омертвления соседних тканей. 

Дренирование

Неотложное дренирование мочевого пузыря рекомендуется сразу же после документирования утечки мочи из влагалища, возникшего либо в результате акушерского осложнения, либо после хирургического вмешательства. 

Консервативное лечение с помощью дренирования полезно, если: 

• утечка мочи уменьшается с применением катетера;
• свищ развился <3 недель назад; 
• свищевой тракт длинный и узкий; 
• размер свища небольшой <1 см.

Аналогичным образом консервативное лечение не должно быть рекомендовано и использоваться при осложненном пузырно-влагалищном свище, когда: 

• размер свища составляет >3 см;
• свищ вторичен к радиационно-индуцированному повреждению урогенитального тракта;
• существует обширное рубцевание вокруг свища;
• свищ возник >>6 недель назад.

Общий уровень успеха только дренирования пузыря колеблется от 3% до 32%. Если размер свища <5 мм и наблюдается сухость после установки катетера, вероятность заживления с помощью ДМП высока.

Фульгурация свищевого тракта

Фульграция выполняется, когда свищ небольшой по размеру, недавно возникший, имеет длинный и узкий тракт, а фиброз отсутствует. Эпителиальный слой, который выстилает свищевой тракт, разрушают электрокоагуляцией с целью облегчения фиброза. Сообщается о 73%-ом успехе электрофульгурации наряду с 2-недельным применением дренирования мочевого пузыря у пациентов с небольшими свищами (размер ≤3,5 мм).

Инъекция фибринового клея

Фибриновый клей вводят трансвагинально непосредственно в свищевой тракт под цистоскопическим контролем после электрофульгурации свищевого хода. После чего дренирование мочевого пузыря продолжается в течение примерно 1-4 недель. Терапевтический результат этого подхода является результатом гелеобразной природы фибринового герметика, который закупоривает отверстие до тех пор, пока не произойдет врастание ткани с краев свища. Фибриновый герметик также успешно используется в сочетании с коллагеном в качестве дополнительной “пробки”.

Фибриновый клей используется и в качестве промежуточного агента. Есть данные о закрытии радиационно-индуцированной пузырно-вангинальной фистулы с использованием фибринового клея (подтверждено эндоскопией). Фибриновый клей также используется в качестве вспомогательного средства при роботизированном лечении ПВС (система daVinci).

Инъекция богатой тромбоцитами плазмы

Инъекция богатой тромбоцитами плазмы, или PRP, делается вокруг свища, создавая холмик, подобный тому, который механически закрывает свищ. Факторы роста, синтезирующиеся из тромбоцитов, стимулируют фиброз и неоваскуляризацию. Ученый Ширван и его коллеги успешно пролечили 11 из 12 пациентов (92%) с ятрогенным пузырно-вагинальным свищем введением PRP возле него наряду с электрофульгурацией и введением фибринового клея в свищевой тракт.

Двусторонняя чрескожная нефростомия и окклюзия мочеточника

Чрескожные нефростомии часто выполняют в качестве паллиативной процедуры у пациентов со злокачественным происхождением пузырно-влагалищного свища, плохой работоспособностью и ограниченной продолжительностью жизни в связи с запущенной стадией заболевания.

Следует объяснить пациенту, что ЧПНС (чрескожная пункционная или просто чрескожная нефростомия) будет проходить длительное время, ​​и принять во внимание желание пациента оставаться на нефростомических трубках. Более мелкие свищи могут заживать с помощью ЧН. При более крупных свищах только чрескожной нефростомии недостаточно, чтобы избежать подтекания, и в качестве дополнения требуется чрескожная окклюзия мочеточника.

Для двусторонней окклюзии мочеточника наряду с ЧПНС используются изобутил-2-цианоакрилат (бактерицидный мономер, полимеризующийся при наличии влаги, в результате образуется адгезив), баллоны (съемные или неразъемные), желатиновые губки. 

Чрескожная уретеростомия и клипирование мочеточника выполняются редко, в ряде случаев оценка успеха этих процедур не проводилась.

Большинство консервативных методов имеют показатель успеха от 3% до 100%. Выбор консервативных методов зависит от состояния пациента и предпочтения врача. Нужно объяснить больному, что потребуется хирургическое вмешательство, если консервативное лечение не будет эффективно.

Показания и противопоказания к консервативным методам лечения сведены в таблицу 2.

Таблица 2. Показания и противопоказания к консервативному лечению пузырно-вагинальных свищей

Продолжение статьи

• Часть 1. Свищ пузырно-влагалищный – классификация, причины.
• Часть 2. Диагностика пузырно-влагалищных свищей.
• Часть 3. Лечение пузырно-влагалищных свищей медикаментозными методами.
• Часть 4. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей.