Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Клинические рекомендации по диагностике нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Диагноз нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей должен основываться на выявленных неврологических поражениях, соматической и висцеральной дисфункции. 

Диагностические процедуры должны включать следующее:

  • Общий анамнез: неврологические и системные заболевания. 
  • Конкретный анамнез: качество мочеиспускания, работы кишечника, половой анамнез и неврологический анамнез.  
  • Физикальное обследование: общий физический осмотр и неврологическое обследование.
  • Специфическое нейроурологическое обследование: оценка ощущений от S2 до S5 с обеих сторон, рефлексов, тонуса анального сфинктера и волевого сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна. 
  • Лабораторные тесты.
  • Уродинамическое исследование.

Анамнез у пациентов с нейрогенной дисфункцией МП

При обследовании врач должен получить полный анамнез пациента, включая:

  • предшествующие мочеполовые заболевания;
  • перенесенные операции на тазовых органах;
  • анамнез мочеиспускания, жалобы на мочеиспускание – дизурия, рецидивирующие инфекции, никтурия, недержание мочи, срочность, частота;
  • принимаемые лекарства.

На функцию опорожнения влияют: седативные/снотворные, антидепрессанты, антипсихотические, антигистаминные, антихолинергические, спазмолитические, опиатные, альфа-адренергические агонисты/антагонисты и препараты, блокирующие кальциевые каналы.

Оптимально, если пациент предоставит дневник мочеиспускания с описанием качества опорожнения, потребления жидкости и симптомов. Это помогает быстрее поставить диагноз и сформулировать рекомендации по лечению.

Осмотр пациента

Необходим медицинский осмотр с акцентом на анатомию таза и неврологическую систему. Неврологическое обследование должно включать оценку: 

  • психического статуса;
  • рефлексов;
  • силы и ощущений;
  • когнитивных способностей;
  • координации.

Это необходимо, чтобы определить, есть ли у больного неврологические состояния, способные привести к дисфункции мочеиспускания. При урологическом обследовании можно обнаружить такие механические проблемы, как увеличение простаты или опущение мочевого пузыря, которые влияют на функцию мочеиспускания. Для пациентов с травмой спинного мозга необходимо определить уровень поражения позвоночника, полное или неполное повреждение, тонус конечностей, ректальную чувствительность/тонус, наличие/отсутствие произвольного ректального тонуса и бульбокавернозный рефлекс.

Лабораторные тесты, назначаемые пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

Лабораторная оценка пациентов с нейрогенным мочевым пузырем должна включать: 

Анализ мочи
Анализ мочи

Урологическое обследование для больных с симптомами НДМП

Цель урологического обследования – функциональная (Ф) и анатомическая (A) оценка мочевыводящих путей при НДМП. Оценка должна включать следующие шаги:

  1. Лабораторные тесты (Ф). К ним относятся общий анализ мочи, посев мочи, функциональные тесты почек и скорость клубочковой фильтрации. 
  2. Внутривенная пиелография (Ф, A). Тест полезен для оценки функции верхних мочевых путей и анатомических изменений. 
  3. Ультразвук почек (A). УЗИ почек используется для обнаружения гидронефроза или рубцевания почек.
  4. Сканирование почек радионуклидное или нефросцинтиграфия (Ф). Необходимы сканирование как с использованием димеркаптоянтарной кислоты (DMSA), так и диэтилентриаминпентауксусной кислоты (DTPA). 
  5. Цистоуретрография (А). 
  6. Цистоскопия (A). Проводится для обнаружения трабекуляции мочевого пузыря и определения состояния уретры. 
  7. Видеоуродинамика (Ф, A). Эта процедура выполняется для определения функции мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса (VUR). Видеоуродинамика – золотой стандарт инвазивной уродинамики у пациентов с НДМП. Видеоуродинамическое исследование позволяет выявить дисфункцию мочевого пузыря и уретры, а также морфологическую патологию нижних и верхних мочевыводящих путей. Если это недоступно, следует выполнить цистометрию.
  8. Уродинамические исследования (Ф). Уродинамическое исследование необходимо для документирования функции или дисфункции нижних мочевыводящих путей. Уродинамическая оценка включает урофлоуметрию мочи, цистометрограмму/электромиограмму мочевого пузыря, измерение давления в точке утечки Вальсальвы и профиль уретрального давления.

Уродинамические исследования являются наиболее окончательным и объективным средством для определения аномалий в мочевом пузыре и уретре в фазе наполнения, а также в фазе мочеиспускания при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Цистоскопия в Санкт-Петербурге
Цистоскопия в Санкт-Петербурге

Подробнее об уродинамических исследованиях, необходимых при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Пациентам настоятельно рекомендуется вести дневник мочевого пузыря. Перед планированием инвазивных диагностических/лечебных процедуробязательна урофлоуметрия.

Диагностика нарушений включает разнообразные тесты:

  • Уронейрофизиологические тесты. Выборочно по показаниям проводятся специфические уронейрофизиологические тесты – электромиография мышц тазового дна и сфинктера уретры, определение скорости проводимости полового нерва, а также времени задержки бульбокавернозного рефлекса и анального рефлекса. Считается, что цистометрия с быстрым наполнением позволяет различать поражения верхних и нижних мотонейронов. Это дополнительные тесты для конкретных пациентов с НДМП.
  • Клиренс-тесты. Для первичной оценки и последовательного отслеживания функции почек у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем используются клиренс-тесты включая суточный клиренс креатинина в моче и несколько изотопных исследований. В западных странах часто используется тест, определяющий скорость клубочковой фильтрации с использованием 125 I-иоталамата. Он достаточно дорогостоящий, у нас используется редко.
  • Определение остаточного объема. Необходимо определить объем остаточной мочи после мочеиспускания. Для этого используют несколько методов: урофлоуметрию, трансуретральную катетеризацию сразу после опорожнения, сонографию. Определение остаточного объема всегда следует проводить после прекращения катетеризации по Фолею или до начала периодической катетеризации в рамках лечения. Этот показатель следует знать для предотвращения чрезмерного растяжения мочевого пузыря и определения частоты катетеризации, необходимой для поддержания остаточного объема мочи ниже 400 см3. Аномальные остаточные объемы определяются как объемы более 100 см3 или более 20% от объема мочеиспускания. Ультразвук – УЗИ мочевого пузыря – это неинвазивный способ определения остаточных объемов мочи после мочеиспускания, особенно если не требуется точное измерение.
  • Оценка скорости потока мочи. Это неинвазивный способ количественной оценки потока мочи, который определяется как объем мочи, выделяемой за единицу времени. Проводится с помощью урофлоуметрии. Отток мочи зависит от силы сокращения детрузора, а также от сопротивления уретры. Нормальные кривые потока мочи имеют колоколообразную форму с быстрым нарастанием до пикового потока, короткой продолжительностью пикового потока, а затем быстрым спадом потока мочи. Характер скорости потока мочи не является диагностическим, но высокая скорость потока часто наблюдается при нейрогенной гиперактивности детрузора, а низкая скорость потока отражает слабое давление детрузора и/или обструкцию выхода мочи.
  • Давление в точке утечки мочевого пузыря. Детрузорное давление в точке утечки является важным исследованием у пациентов с поврежденными верхними трактами. Давление в точке утечки мочевого пузыря – это максимальное давление детрузора, измеренное во время пассивного наполнения до того, как произойдет утечка мочи. Устойчивое высокое давление детрузора может возникать в нейрогенных мочевых пузырях с плохой податливостью, а давление в точке утечки более 40 см вод. ст. подвергает верхние мочевые пути повышенному риску повреждения. 
  • Профиль уретрального давления (ПУД). Это мера сопротивления оттоку внутри уретры. Описано несколько методов, но чаще всего показатель измеряется путем регистрации давления по длине уретры во время медленного извлечения заполненного водой уретрального катетера, соединенного с датчиком давления. Процедура чаще всего выполняется после цистометрии, таким образом, сравнение пикового уретрального давления с давлениями, измеренными в детрузоре во время цистометрограммы, предоставляет клинически полезную информацию о потенциале опорожнения мочевого пузыря. ПУД имеет несколько клинических применений, включая диагностику стрессового недержания мочи, нестабильности уретры и дивертикулов уретры, но его полезность для диагностики и лечения нейрогенного мочевого пузыря менее значима и определяется конкретными показаниями.
  • Цистометрограмма/электромиограмма мочевого пузыря. При ее проведении для наполнения мочевого пузыря используется газ или жидкость, что позволяет оценить его объем, податливость и ощущения, а также документально подтвердить наличие неограниченной активности мочевого пузыря. Давление в мочевом пузыре контролируется во время наполнения и опорожнения с помощью трансуретрального катетера, соединенного с датчиком давления, часто при этом измеряется внутрибрюшное давление.

Во время цистометрограммы определяются ощущения мочевого пузыря, включая:

  • ощущение наполнения мочевого пузыря, которое обычно происходит между 100–200 куб. см;
  • первый позыв к мочеиспусканию, обычно происходящий между 300-400 куб. см;
  • сильный позыв к мочеиспусканию, возникающий между 400–500 куб. см.

Нормальный объем мочевого пузыря обычно составляет 300–600 куб. Электромиография сфинктера с использованием поверхностных или игольчатых электродов выполняется одновременно, чтобы определить, скоординировано мочеиспускание или нет (то есть присутствует ли диссинергия сфинктера детрузора).

узи мочевого пузыря

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ)

Выявление областей мозга, вовлеченных в процессы, затрагивающие изменения объема мочевого пузыря и позывов к мочеиспусканию, влияющих на активность мозга, позволяет понять механизмы мозга, которые контролируют удержание мочи и мочеиспускание. Определенные области мозга вовлечены в патофизиологию, лежащую в основе симптомов дисфункции накопления, таких как позывы, частота и недержание мочи. С помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональной МРТ (ФМРТ) выявили структуры мозга, которые активируются во время наполнения и опорожнения мочевого пузыря у здоровых и пациентов с симптомами. В этих исследованиях использовались процедуры, в том числе внутренние катетеры или назначения во время процесса

сканирования, которые значительно влияли на активность мозга. Функциональная МРТ в состоянии покоя (rs-fMRI) – это неинвазивный метод нейровизуализации, используемый для изучения изменений регионального церебрального кровотока (rCBF). Исследование rs-fMRI используется для изучения взаимной ассоциации между мочевым пузырем и мозгом. 

У здоровых субъектов с сильным желанием опорожнить мочевой пузырь активны обширные области мозга, включая лобную долю, поясную извилину, хвостатое ядро, гипоталамус и височные доли. Их изучение дает ценную информацию для диагностики различных патологий, в том числе НДМП. Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) могут быть результатом различных заболеваний и событий, влияющих на ЦНС, включая нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, деменцию и болезнь Паркинсона. Локализация и степень неврологических поражений в головном мозге и функциональные изменения устанавливаются с помощью функциональной МРТ.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен