Диагностика симптомов нижних мочевых путей, связанных с гиперплазией предстательной железы. Часть 2

Александр Попандопуло, врач терапевт. Редактор А. Герасимова

Выпускник медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.
  • Reading time:6 минут чтения

Для эффективного лечения аденомы простаты имеет важное значение своевременная диагностика. 

Методы диагностики гиперплазии предстательной железы, сопровождающейся патологическими симптомами НМЧ

Для выявления наличия, тяжести и этиологии симптомов нижних мочевых путей и для руководства лечением используются:

  • сбор анамнеза; 
  • физикальное обследование;
  • лабораторные анализы;
  • уродинамические тесты. 

К сожалению, мужчины при симптомах нижних мочевых путей, связанных с ДГПЖ, обычно не обращаются за консультацией уролога, даже несмотря на то, что симптомы часто связаны со снижением качества жизни, тревожностью и депрессией. Исследования показали, что умеренные симптомы гиперплазии простаты влияют на качество жизни в такой же степени, как и тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких. 

Многие пациенты опасаются, что симптомы, связанные с мочеиспусканием являются признаком рака простаты. В таком случае уролог поможет пациенту – проведет осмотр и назначит необходимые исследования, чтобы исключить раковую опухоль. Аденома не является раком и даже не является точным предшественником рака, а, скорее, обычным излечимым заболеванием.

Консультация уролога 

Опрос пациента. Необходимо собрать медицинский анамнез, чтобы четко установить симптомы и их тяжесть. Также нужно определить, вызваны ли симптомы другими заболеваниями (плохо контролируемый диабет, неврологические расстройства, инфекции мочевыводящих путей, хронический абактериальный простатит, гиперактивный мочевой пузырь), лекарственными препаратами или факторами образа жизни (кофеин, алкоголь, избыточное потребление жидкости).

Для качественной и количественной оценки тяжести симптомов пациента используется анкета, например, Международная оценка симптомов простаты (IPSS) (Таблица 3). Более того, эта анкета предоставляет урологу объективные средства, с помощью которых можно оценить ответ конкретного пациента на терапию. Заполнение вопросника дает общий балл от 0 до 35.

Оценка от 0 до 7 указывает на легкие симптомы, оценка от 8 до 19 на умеренные и от 20 до 35 указывает на тяжелые симптомы. 

Таблица 3.Международная оценка симптомов простаты (IPSS)

Показатели за 30 дней Нет <чем 1 из 5 < чем в половине случаев В половине случаев > чем в половине случаев Почти всегда Баллы
Неполное опорожнение

Как часто у вас возникало  ощущение, что вы не опорожняете МП полностью?

 0 1 2 3 4 5
Как часто вы мочились с перерывом, меньшим, чем 2 часа? 0 1 2 3 4 5
Прерывистость

Как часто вы останавливались и снова начинали мочеиспускание?

 0 1 2 3 4 5
Срочность

Насколько трудно вам было удерживать мочу?

 0 1 2 3 4 5
Слабый поток

Как часто у вас была слабая струя мочи в сравнении с размером потока в возрасте 30 лет?

 0 1 2 3 4 5
Напряжение

Как часто вам приходилось напрягаться, чтобы начать мочеиспускание?

 0 1 2 3 4 5
Никтурия

Сколько раз вы вставали ночью, чтобы помочиться?

 0 1 2 3 4 5
Качество жизни Мне хорошо Нормально В основном нормально Смешанные чувства – в равной степени уд. и неуд. В основном недоволен Мне плохо Это ужасно
Если заболевание сохранится, как оно есть сейчас, как бы Вы к этому отнеслись? 0 1 2 3 4 5

По результатам опросника уже можно предположить наличие патологии. Например, наличие недержания мочи, гематурии, дизурии или острого изменения симптомов может указывать на другие состояния или осложнения гиперплазии. Затем необходимо обязательно выяснить какие препараты обычно принимает пациент (Таблица 4), поскольку несколько классов лекарств могут вызывать или усугублять СНМП, и их не следует упускать из виду в истории болезни пациента.

Таблица 4. Лекарства, которые могут способствовать появлению симптомов нижних мочевыводящих путей

Группа препаратов Механизм
Антигистаминные препараты Снижение тонуса парасимпатической нервной системы
Противоотечные средства Повышение тонуса сфинктера за счет стимуляции альфа-адренергических рецепторов
Мочегонные средства Повышенная выработка мочи
Опиаты Нарушение сократительной способности мочевого пузыря
Трициклические антидепрессанты Антихолинергические эффекты

Дополнительный инструмент оценки симптомов – дневник мочеиспускания

Заполнение дневника опорожнения мочевого пузыря пациентом в течение нескольких дней дает оценку симптомов удержания мочи, таких как никтурия, дает информацию о суточной емкости мочевого пузыря и поможет узнать другие причины симптомов нижних мочевых путей – ночная полиурия или чрезмерное потребление жидкости. Дневники также могут быть использованы в качестве основы для обучения пациента самоконтролю.

Заполнение дневника опорожнения мочевого пузыря
Заполнение дневника опорожнения мочевого пузыря

Физический урологический осмотр

Во время диагностики требуется провести целенаправленное урологическое обследование. Необходимо провести пальпацию и перкуссию надлобковой области для определения наличия значительного количества остаточной мочи, а также провести исследование наружных половых органов и яичек. 

Пальцевое ректальное исследование остается наиболее важным аспектом физического обследования. Таким образом можно определить размер, форму, симметрию, качество, узловатость и консистенцию предстательной железы, чтобы предположить наличие рака предстательной железы. Однако, истинный размер простаты при помощи пальцевого ректального обследования не определить. Осязаемый узелок указывает на рак предстательной железы и должен предполагать необходимость биопсии предстательной железы (решение лучше оставить урологу).В сочетании с тестом на простатспецифический антиген (пса) пальцевое ректальное исследование улучшает выявление рака предстательной железы.

Дальнейший объем исследований определяется урологом. Например, при выявлении пальпируемого мочевого пузыря рекомендуется исследование брюшной полости (УЗИ/КТ/МРТ), оно также показано при подозрении на непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря. Но обследование во всех случаях включает лабораторную диагностику – анализ крови, мочи, ПСА, а также УЗИ малого таза, урофлоуриметрию. 

Анализ мочи необходим для скрининга инфекций мочевыводящих путей, рака мочевого пузыря и камней. В зависимости от анамнеза пациента, другие лабораторные исследования, которые следует рассмотреть, включают посев мочи, сывороточный креатинин и глюкозу (если есть подозрение на диабет).

Если есть какие-либо опасения по поводу рака предстательной железы от повышенного пса или аномального ректального обследования, следует провести биопсию. Биопсия и последующий гистологический анализ необходимы для исключения/подтверждения диагноза рака предстательной железы. Решения о рекомендации и типе биопсии принимает уролог, который учитывает возраст пациента, медицинское состояние, исходный уровень ПСА, скорость ПСА (рост ПСА с течением времени) и предыдущий анамнез ДГПЖ и/или биопсий.

Тестирование пса у мужчин с аденомой простаты

Пса является общепринятым биомаркером рака предстательной железы, но также используется при диагностике аденомы простаты и предоставляет важную информацию о ее прогрессировании. Мужчины с более высоким уровнем ПСА в сыворотке крови (и отсутствием клинических признаков рака предстательной железы) имеют более высокий риск будущего роста предстательной железы, ухудшения симптомов и скорости кровотока, хирургического вмешательства. Крайне важно, чтобы преимущества и риски тестирования на ПСА были обсуждены с пациентом.

Тест на сывороточный ПСА должен пройти:

  • любой пациент, ожидаемая продолжительность жизни которого превышает 10 лет;
  • имеющий симптомы аденомы простаты;
  • претендент на медикаментозную или интервенционную терапию аденомы простаты;
  • кандидат на лечение рака предстательной железы. 
Тестирование на ПСА
Тестирование на ПСА

ПСА также помогает в принятии решения о наиболее подходящей терапии. Этот анализ является более точным отражением объема предстательной железы, чем пальцевое ректальное исследование, и коррелирует с риском прогрессирования симптомов. Значение сывороточного ПСА 1,5 нг/мл или более указывает на объем предстательной железы не менее 30 куб. см. Любой пациент с возрастным повышением уровня ПСА в сыворотке крови или с существенным повышением его уровня с течением времени (более 0,75 нг/мл в год) должен быть направлен к урологу.

Рекомендуется начинать тестирование на ПСА в возрасте 50 лет. Однако, если в семейном анамнезе имеется рак предстательной железы (родственник первой степени) или если пациент относится к группе высокого риска, рекомендуется начинать тестирование в возрасте 40 лет.

Урофлоуметрия

Объективное измерение таких переменных, как максимальная скорость потока и объем остаточной мочи после опорожнения с помощью урофлоуметрии, дает полезную информацию о мочеиспускании. Кроме того, полученные результаты могут в некоторой степени предсказать вероятность прогрессирования заболевания и ответ на лечение. Например, низкая скорость потока предполагает непроходимость, в качестве лечения предлагается ТУР, поскольку она связана с хорошим исходом после трансуретральной резекции предстательной железы. Недостаточная активность детрузорной мышцы приводит к тем же результатам.

Чтобы гарантировать достоверность результатов, рекомендуется проводить последовательные измерения (по крайней мере два из опорожненных объемов должны быть более 150 мл). 

Урофлоуметрия
Урофлоуметрия

Исследование давления в мочевом пузыре

Измерение давления (цистометрия) во время наполнения и опорожнения мочевого пузыря позволяет определить несколько уродинамических нарушений, включая гиперактивность (или наоборот недостаточную активность) детрузорной мышцы и непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря. Полученные результаты полезны не только для диагностики, но и для прогнозирования ответа на лечение. Например, на такое, как антимускариновые препараты при гиперактивности детрузорной мышцы, трансуретральная резекция предстательной железы при обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Несмотря на преимущества, клиническая ценность цистометрии обсуждается, главным образом из-за необходимости катетеризации.

Применение цистометрии обычно ограничивается у мужчин с осложняющими факторами, такими как ургентное недержание мочи или тяжелая сопутствующая патология, где точное предсказание исхода имеет большее значение.

Визуализация мочевыводящих путей

Визуализация мочевыводящих путей, помимо ультразвуковой оценки остаточной мочи, рекомендуется для всех мужчин с симптомами нижних мочевых путей. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря полезно для выявления камней у мужчин с инфекциями мочевыводящих путей и для выявления опухолей, если при анализе мочи обнаруживается гематурия. Выявленные аномалии обычно требуют дальнейшей визуализации с помощью компьютерной томографии или внутривенной урографии.

Оценка размеров предстательной железы с помощью абдоминального или трансректального ультразвукового исследования (ТрУЗИ) помогает прогнозировать пользу от комбинированного лечения α-блокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы, а также позволяет направлять на хирургическое лечение.

Уретроцистоскопия

Визуальный осмотр уретры и мочевого пузыря имеет важное значение для мужчин с дизурией или гематурией, поскольку можно выявить аномалии слизистых оболочек, в том числе опухоли мочевого пузыря. Осмотр с помощью уретроцистоскопии также необходим для дифференциации стриктур уретры от простатических причин непроходимости у молодых мужчин или у тех, кто ранее перенес трансуретральную операцию.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Метки: , , , , ,