Абсцесс простаты – симптомы, диагностика

Как правило, патогенез абсцесса предстательной железы обусловлен неоптимальным, недостаточным лечением острого бактериального простатита.

Абсцесс как осложнение

Инфицирование тканей предстательной железы происходит в результате рефлюкса инфицированного мочевого содержимого в протоки предстательной железы. К этому приводят факторы риска, упомянутые в первой части статьи, и усугубляются основным системным заболеванием. Вначале формируются микроочаги (микроабсцессы), которые затем укрупняются, сливаются в один.

Другие заболевания, предрасполагающие к абсцессу предстательной железы, — хронический простатит, эпидидимит, гонорея, пиелонефрит.

Также может привести к абсцессу в ткани предстательной железы гематогенная диссеминация из отдаленного первичного инфицированного очага, например, абсцесс печени, периренальный абсцесс, аппендицит, дивертикулит или кожные и подкожные инфекции, вызывающие бактериемию, главным образом из-за золотистого стафилококка. Кроме золотистого стафилококка, частые микроорганизмы, гематогенно распространяющиеся из дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих путей, мягких тканей – M. tuberculosis, Escherichia coli и Candida sp.

Симптомы абсцесса простаты

Поскольку эта патология обычно возникает при восходящей инфекции мочевыводящих путей, у пациентов наблюдается целый ряд мочевых симптомов:

• повышенная частота мочеиспускания; 
• дизурия; 
• гематурия; 
• жжение при мочеиспускании. 

Дискомфорт в промежности указывает на вовлечение простаты, и в некоторых случаях у больных наблюдается острая задержка мочи.

Другие системные признаки инфекционного процесса простаты проявляются:

• лихорадкой;
• ознобом;
• миалгией;
• болями в пояснице.

Осложнения абсцесса простаты

Абсцесс простаты при отсутствии лечения может прогрессировать до спонтанной фистулизации (образование свищей) в следующие органы:

• мочевой пузырь; 
• простатическую часть уретры;
• прямую кишку; 
• промежность. 

Иногда это приводит к тяжелому сепсису и смерти. Одна из теорий, предложенных для развития сепсиса при АП, — лейкоцидин Пантон-Валентайн (ПВЛ) – токсин, продуцируемый золотистым стафилококком, который приводит к персистенции инфекции и способствует ее распространению.

Диагностика абсцесса простаты – консультация уролога

Уролог выясняет симптомы, беспокоящие пациента и проводит осмотр. От консультации врача (уролога, андролога) зависит очень много, поскольку по результатам сбора анамнеза и осмотра, исходя из предполагаемого диагноза, назначается необходимое обследование. 

Общие симптомы абсцесса простаты аналогичны аденоме и включают:

• дизурию;
• частые позывы к мочеиспусканию, частоту;
• ощущение неполного мочеиспускания;
• надлобковую или промежностную боль и тенезмы – жгучие боли в области прямой кишки. 

Иногда у больных наблюдается терминальная гематурия или явный отток гноя из уретры. 

Задержка мочи возникает у трети пациентов, когда абсцесс достаточно велик, чтобы вызвать обструкцию оттока. Однако очаговые симптомы могут отсутствовать. До одной трети пациентов будут иметь только системные симптомы:

• лихорадка неизвестного происхождения;
• недомогание;
• явный сепсис. 

Однако более 96% пациентов проявляют более одного симптома. Очень редко больные не имеют никаких симптомов и абсцесс случайно обнаруживается при трансректальном УЗИ, проведенном по другим показаниям.

Примерно у четверти пациентов абсцессы возникают в результате гематогенного распространения, поэтому могут проявляться признаки и симптомы, относящиеся к другим инфекционным очагам, включая:

• фурункулы, ссадины;
• бронхит;
• отит;
• аппендицит;
• дивертикулит;
• периректальные или периренальные абсцессы. 

Пациенты с системными инфекциями, такими как туберкулез, кандидоз или мелиоидоз, могут иметь боль в промежности или дизурию как лишь одну из множества жалоб.

При физикальном обследовании >95% пациентов жалуются на болезненность простаты при пальцевом ректальном исследовании. При этом обследовании может присутствовать ряд других состояний, таких как:

• киста предстательной железы;
• гранулема;
• киста мюллерова протока;
• киста семенных пузырьков;
• кистозные новообразования простаты. 

Открытые выделения из уретры при абсцессе простаты редки, а при негонорейных инфекциях обычно возникают в результате спонтанного разрыва уретры.

АП также может развиться в результате инфекции мочевыводящих путей газообразующими организмами. Им особенно подвержены пациенты с плохо контролируемым сахарным диабетом. Про первую серию случаев эмфизематозного абсцесса простаты было рассказано в публикациях в 1983 году. 

Хотя они составляют лишь небольшую часть всех случаев абсцесса простаты, эта подгруппа болезни связана с быстрым прогрессированием, поздней диагностикой и высокими показателями смертности (25%). 

Представления эмфизематозного абсцесса простаты включают инфекции мочевыводящих путей с дизурией, частыми и неотложными, сопровождающимися лихорадкой, острой задержкой мочи, болью в промежности, тенезмами и дискомфортом в области таза. Воздух в стенке мочевого пузыря можно визуализировать на рентгеновском снимке органов малого таза, что подчеркивает полезность радиологического исследования в этой подгруппе.

Учитывая широкий спектр неспецифических имеющихся симптомов, абсцесс простаты часто ошибочно принимают за аденому или синдром урогенитальной хронической тазовой боли (UCPPS). При распространенности UCPPS около 10% среди мужского населения, вялотекущий абсцесс можно легко пропустить. Если состояние пациента, особенно с известным иммунодефицитом, ухудшается или не улучшается при лечении антибиотиками, рекомендуется перейти к окончательному обследованию. Визуализация остается лучшим методом диагностики для предотвращения ненужных задержек в лечении.

Лабораторные тесты при абсцессах простаты

Более чем у 90% пациентов при лабораторных исследованиях  обнаруживается лейкоцитоз, почти у всех – лейкоцитурия. Примерно у половины пациентов посев мочи положительный, но значение этого результата неясно. Примерно половина этих культур будет показывать другой организм, нежели тот, который будет получен из образцов по результатам биопсии. 

Методы визуализации, применяемые для диагностики абсцесса простаты

ТРУЗИ – ректальное ультразвуковое обследование – наиболее распространенный и недорогой доступный метод, позволяющий поставить точный диагноз у 80–100% пациентов. Этот метод предпочтительнее трансперинеального или трансабдоминального УЗИ, так как ТРУЗИ включает прямой контакт с простатой.

Абсцессы на ТРУЗИ чаще всего проявляются в виде гипоэхогенных (от безэхогенных до изоэхогенных) участков, разного размера, с внутренними перегородками, содержащих густую жидкость. Абсцессы обычно располагаются в переходной и центральной зонах и могут исказить анатомию железы. Часто встречаются кальцификации внутри желез.

ТРУЗИ может использоваться для первичной диагностики, терапевтического вмешательства и наблюдения за выздоровлением, и все это без радиационного воздействия. В одном из отчетов даже описана схема клинической классификации, основанная на результатах ТРУЗИ, облегчающая и стандартизирующая диагностику, локализацию и лечение абсцесса простаты. 

Для рентгенологов и урологов, которым нравится этот метод визуализации, ТРУЗИ является эффективным, безопасным и экономичным методом оценки абсцессов простаты. Однако ТРУЗИ противопоказана пациентам с анальными свищами и тяжелым геморроем и может быть очень болезненной для некоторых пациентов.

КТ. Следует использовать выборочно, когда диагноз ставится под сомнение. КТ позволяет увидеть прямое экстрапростатическое распространение и способно идентифицировать другие участки некротической инфекции, когда подозревается гематогенное распространение. 

Исследование следует проводить с внутривенным контрастированием (но можно и без него), поскольку области с плохой перфузией в предстательной железе на изображениях без контраста могут выглядеть изоденсированными. 

Многим врачам этот метод более удобен, но в целом КТ не дает никаких преимуществ. ТРУЗИ более эффективно для визуализации абсцессов внутри простаты. На КТ трудно отличить небольшие абсцессы от кистозных узелков ДГПЖ, поскольку в простате может отсутствовать признак окружающего жирового воспаления. 

Также КТ скорее всего обнаружит реактивную лимфаденопатию, что может дать ключ к диагнозу, но метод не является специфическим. КТ следует использовать только в том случае, если ТРУЗИ не может быть проведено из-за боли или дискомфорта. Однако КТ будет предпочтительным методом диагностики для абсцесса, возбудителями которого являются газообразующие бактерии, поскольку оно позволяет четко увидеть скопление газов и жидкости в предстательной железе.

МРТ. дает лучшее контрастное разрешение тканей, чем КТ.

На МРТ абсцессы показывают изо‐ гипоинтенсивный сигнал с усилением периферического контраста на T1-взвешенных изображениях и гетерогенный гиперинтенсивный сигнал на T2-взвешенных изображениях. 

Хотя диагностическая точность метода  лучше, чем у КТ, метод не более чувствителен, чем ТРУЗИ, что позволяет сказать, что ректальное остается первой линией при диагностике абсцесса простаты. Однако МРТ может быть полезной на ранних стадиях формирования абсцесса, когда ТРУЗИ не дает результатов. 

Использование диффузно-взвешенной визуализации также может помочь отличить абсцессы от кистозной карциномы. Хотя соотношение сигнал/шум при использовании эндоректальной катушки улучшается в 10 раз, не все пациенты могут переносить обследование.

Продолжение статьи

• Часть 1. Абсцесс простаты.
• Часть 2. Симптомы, диагностика абсцесса простаты.
• Часть 3. Лечение абсцесса простаты.