Лечение абсцесса простаты

У пациентов, которые не требуют госпитализации, небольшие абсцессы можно лечить с помощью консервативной терапии. В остальных случаях требуется хирургическая помощь.

Медикаментозное лечение абсцессов простаты

Стандартного лечения абсцесса простаты не существует, но в обычные схемы исторически включаются фторхинолоны с хорошей проницаемостью в предстательную железу, например, ципрофлоксацин. 

Однако по поводу безопасности этих антибиотиков есть опасения. В частности такое предупреждение было опубликовано Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Кроме того, есть сообщения о повышении уровня резистентности возбудителей инфекции, что предостерегает от использования распространенных антибиотиков в качестве первой линии. По этой причине из фторхинолонов сейчас отдают предпочтение третьему поколению, а именно левофлоксацину.

Антибиотики можно безопасно назначать амбулаторно. Пребывание в стационаре может быть оправдано в случае абсцесса простаты, который может быстро прогрессировать до сепсиса. Если пациент ослаблен и имеет низкий иммунитет, требуется более агрессивное лечение, учитывающее наличие атипичных или резистентных организмов. 

Возможные парентеральные схемы могут включать цефалоспорин третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), азтреонам или комбинацию аминогликозида с ампициллином. Во время лечения пациенты должны находиться под наблюдением. Если клинического улучшения не отмечается, следует изменить препарат и рассмотреть вариант хирургического вмешательства. 

Как правило, антибиотики остаются дополнительным средством к дренажу, так как большинству пациентов требуется хирургическое вмешательство. Монотерапию антибиотиками следует применять только у стабильных пациентов с абсцессами.

Хирургическое вмешательство

Большинству пациентов с абсцессом простаты требуется хирургическое вмешательство. Для многих урологов первой линией терапии является трансректальная аспирация абсцесса под контролем УЗИ. 

Аспирация очага под контролем ТРУЗИ

Некоторые специалисты используют предоперационную подготовительную схему (клизмы и антибиотики), аналогичную той, которая используется при биопсии простаты. Аспирация под контролем ТРУЗИ выполняется трансректально с помощью иглы с большим отверстием (например, иглы 18G типа Chiba длиной 20 см). Во время аспирации полость абсцесса контролируется на предмет уменьшения размера.

Дренирование можно проводить трансперинеально (через промежность), но доказательств, подтверждающих превосходство этой техники, нет. В разных урологических отчетах подробно описано развитие периуретральных или перинеальных абсцессов после аспирации через промежность, требующих открытого разреза и дренирования.

Поскольку большинство урологов устраивает трансректальный доступ, многие специалисты рекомендуют его как стандарт для дренирования под ультразвуковым контролем. Из множества преимуществ этого метода, прежде всего отмечается возможность выполнять аспирацию у постели больного под местной анестезией. Дренирование можно выполнить при первоначальной оценке, что позволяет практикующему врачу поставить диагноз и вмешаться в рамках одной процедуры, в случае рецидива ее можно повторить.

Частота инфекционных осложнений после аспирации под контролем ТРУЗИ мала, но может быть серьезной. В мировой урологической практике есть случаи тяжелого, даже смертельного, сепсиса, несмотря на адекватный дренаж абсцесса. Также упоминается случай образования после аспирации ректоуретрального свища. 

Самое большое ограничение этого метода – рецидив абсцесса и/или неполное лечение. Абсцесс простаты часто бывает многоочаговый, а если локализованный, то с густой гнойной жидкостью, которую трудно удалить путем аспирации. Частота рецидива после аспирации варьирует: от 15% до 33%.

Все же, основываясь на результатах нескольких крупных исследований, ученые рекомендуют использовать аспирацию под контролем ТРУЗИ, прежде чем переходить к другим методам лечения.

Трансуретральные вмешательства

Если абсцесс рецидивирует или не может быть полностью эвакуирован, трансуретральное дренирование является более подходящим подходом, приводящим к лучшему очищению полости абсцесса с ранним выздоровлением пациента. 

Место полости абсцесса можно определить до операции с помощью пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Кроме того, может указать на место абсцесса выделение гноя в простатическую уретру при массаже простаты. 

Другой метод заключается в том, чтобы вызвать выделение гноя в простатическую часть уретры путем создания нескольких разрезов специальным ножом в предполагаемом месте абсцесса. Это позволяет избежать чрезмерной резекции тканей предстательной железы. После того как место абсцесса локализовано, проводится очистка полости путем резекции тканей предстательной железы вокруг шейки полости.

До 30% больных с абсцессом простаты с обширной инфекцией и множественной локализацией в конечном итоге потребуется провести трансуретральную резекцию простаты. Другие показания к ТУР простаты включают:

• размеры простаты ≥80 г; 
• рецидивирующие или остаточные абсцессы, например, после неполного рассасывания после аспирации; 
• сопутствующую ДГПЖ; 
• стойкие симптомы патологий нижних мочевыводящих путей. 

У пациентов с известной обструктивной аденомой простаты для дренирования абсцесса полезна полная трансуретральная резекция простаты, снижающая риск рецидивирующих инфекций и обструктивные симптомы. 

В послеоперационном периоде для отвода гноя и инфицированной мочи используется катетер Фолея. Устройство можно удалить через 7 дней или после прекращения лихорадки и кровотечения. Этот метод имеет гораздо более низкую частоту рецидивов. В одном исследовании сообщалось о необходимости повторного лечения абсцесса у 7% пациентов, ранее перенесших вмешательство через трансуретральный доступ.

Обычное явление после трансуретральных процедур – транзиторная бактериемия, развитие сепсиса после них случается очень редко. Эта процедура сопряжена с теми же рисками, что и обычная ТУР простаты, включая ретроградную эякуляцию, стриктуру уретры и недержание мочи. Эти риски склоняют в сторону аспирации через иглу, особенно при проведении вмешательства у пациентов детородного возраста. 

ТУР также требует операции с анестезией. А это может быть рискованно для пациентов с нестабильной гемодинамикой и сопряжено с более высоким риском кровотечения, особенно у пациентов с гематологическими аномалиями, такими как дисфункция тромбоцитов, которая обычно наблюдается при сепсисе.

Плюсом ТУР является то, что она связана со значительно более короткими сроками госпитализации по сравнению с пункционной аспирацией. 

Открытый дренаж

Другие методы хирургического лечения абсцесса простаты включают открытый дренаж промежности, который следует использовать только пациентам с экстрапростатическим поражением. У таких больных помимо длительного выздоровления существует значительный риск импотенции. Поскольку у большинства пациентов иммунная система ослаблена, лучше избегать открытых процедур из-за плохого заживления ран и возможности суперинфекции.

Открытый дренаж используется редко. Хотя рекомендации немного различаются, наиболее приемлемо для пациентов с большими абсцессами выполнение аспирации под контролем ТРУЗИ и, трансуретральной резекции простаты.

Каждый из этих хирургических подходов имеет риски, однако последствия отсрочки лечения бывают хуже:

• Бесплодие, вызванное нарушением эякуляции, может быть результатом вмешательства, но также может быть и результатом расширения абсцесса. 
• Если затянуть с лечением абсцесса, может произойти его самопроизвольное вскрытие с  распространением в параректальное пространство или промежность, что потребует открытого разреза и дренирования. 
• Даже при правильном лечении разрыв абсцесса несет в себе риск образования свища на коже или прилегающих внутренних органах. 
• Развитие гематогенного распространения вызывает отдаленные висцеральные инфекции или септические эмболы по всему телу. 
• Распространение инфекции в мочевыводящие пути может вызвать пиелонефрит и почечную недостаточность. 
• Также вызывает беспокойство бактериемия. Факторы риска бактериемии включают, помимо прочего, иммуносупрессию, связанную с ВИЧ или трансплантацией, сахарный диабет, рак, задержку мочи, постоянную катетеризацию. 

Самое важное – это повышенный риск сепсиса и гибели, неизбежное завершение нераспознанной болезни.

Дифференциальная диагностика абсцесса простаты

Распространенные состояния, имеющие сходные симптомы:

• уретрит;
• инфекция мочевыводящих путей; 
• острый и хронический бактериальный простатит. 

Абсцесс предстательной железы следует подозревать, если при ректальном осмотре ощущается флуктуирующая масса. Другие дифференциальные диагнозы при оценке абсцесса предстательной железы – доброкачественная гиперплазия предстательной железы и абсцесс промежности.

Прогноз лечения абсцесса простаты

Прогноз абсцесса предстательной железы в основном зависит от своевременности диагностики и лечения. Раннее распознавание этого осложнения при соответствующих методах лечения значительно улучшает прогноз. 

Пациентам, получающим консервативное лечение, требуется длительный курс антибиотиков. Как правило, независимо от вмешательств, период лечения в случаях АП антибиотиками более продолжителен по сравнению с больными бактериальным простатитом без абсцесса.

Прогноз также зависит от основных медицинских условий, способствующих развитию абсцесса. Плохие прогностические факторы – возраст старше 65 лет, высокая температура, задержка мочи,  доброкачественная гипертрофия предстательной железы, хроническая катетеризация в анамнезе.

С развитием медицины выяснилось, что абсцесс предстательной железы – это не просто следствие нелеченного простатита. У молодых людей абсцесс эта патология может быть начальным проявлением иммунных компрометирующих состояний. У пожилых мужчин АП становится все более распространенным осложнением доброкачественной гиперплазии предстательной железы и биопсии предстательной железы. 

В связи с трудностями дифференцировки АП у больных с бактериальным простатитом, а также приверженности к лечению антибиотиками, крайне важно, чтобы пациенты были информированы о возможности развития этой патологии. Это необходимо, чтобы получить своевременную диагностику и лечение. 

Мужчины с инфекциями мочевых путей и предстательной железы должны контролировать наличие предупреждающих признаков и симптомов образования абсцесса. Это состояние часто проявляется у пациентов с диабетом и иммуносупрессией. Важно его своевременно распознать, поскольку у таких больных высок риск осложнений, лечение требуется комплексное с хирургическим вмешательством. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Абсцесс простаты.
• Часть 2. Симптомы, диагностика абсцесса простаты.
• Часть 3. Лечение абсцесса простаты.