Характеристика противомикробных препаратов для лечения острого неосложненного цистита

Соответствующая, эффективная, своевременная терапия любой ИМП приводит к значительно более высокой частоте симптоматического и бактериологического излечения и лучшей профилактике реинфекции. К сожалению, лечение может привести к антибиотикорезистентности патогенов и комменсальных бактерий и оказать неблагоприятное воздействие на кишечную и вагинальную флору, поэтому очень важно сразу обратиться к врачу и подобрать его правильно.

Клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита

Американское общество инфекционистов (IDSA) в сотрудничестве с Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) опубликовало клинические рекомендации по лечению с острым неосложненным циститом и пиелонефритом в 2011 году. Этот документ стал бесценным справочником в управлении ИМП. В этом руководстве рассмотрены важные факторы выбора оптимального лечения:

• характер резистентности уропатогенов;
• чувствительность уропатогенных бактерий к противомикробным препаратам;
• возможность побочного влияния противомикробных препаратов. 

Что касается чувствительности, в этом руководстве отмечены два важных факта:

1. устойчивость уропатогенов к антибиотикам в последние годы возрастает; 
2. характер резистентности демонстрирует значительную географическую изменчивость между странами и даже регионами. 

Таким образом, рекомендации периодически пересматривают из-за постоянно развивающейся резистентности, разработки новых средств и проведения исследований, показывающих превосходство и неэффективность препаратов. Согласно и рекомендациям и исследованиям,  лучше всего отвечают требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения неосложненного цистита:

• фосфомицин;
• нитрофурантоин.

Использовались следующие критерии отбора: фармакокинетика, взаимодействие, вероятность попадания (вероятность того, что микроорганизм чувствителен к антибиотику), развитие резистентности, специфическое применение при ИМП, эффективность, побочные эффекты, частота дозирования, продолжительность лечения, стоимость. 

В исследование были включены следующие препараты: амоксициллин (с клавулановой кислотой или без нее), нитрофурантоин, сульфаметизол, триметоприм, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин и фосфомицина трометамол.

Характеристика препаратов первой линии лечения инфекций нижних мочевых путей

Таблица 1. Препараты первой линии для лечения цистита

Фосфомицина трометамол — торговое наименование: Монурал

Фосфомицин был открыт в 1969 году как представитель нового класса фосфоновых антибиотиков. 

Действующее вещество: фосфомицин. Форма выпуска: гранулы для приготовления раствора, в упаковке 1 или 2 пакета, дозировка фосфомицина 3 г/пакет, 2 г/пакет.

Относится по клинико-фармакологической группе к уроантисептикам, антибиотикам (производное фосфоновой кислоты). 

Спектр действия

Фосфомицин обладает бактерицидной активностью широкого спектра действия в отношении:

• стафилококков (Staphylococcus spp.); 
• энтерококков (Enterococcus spp.); 
• Haemophilus spp;
• большинства кишечных грамотрицательных бактерий, включая 95,5% E. coli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС);
• штаммов E. coli, продуцирующих металло-β-лактамазу, чувствительных к фосфомицину;
• Citrobacter spp.; 
• Enterobacter spp.;
• Klebsiella spp., Klebsiella pneumoniae; 
• Morganella morganii; 
• Proteus mirabilis; 
• Pseudomonas spp.; 
• Serratia spp. 

Особенность препарата

• Фосфомицина трометамол назначают исключительно для лечения острого неосложненного цистита в виде однократной дозы 3 г и не назначают при пиелонефрите. 
• Лучше всего усваивается, если принимать его перед приемом пищи. 
• Достигает высокой концентрации в моче и сохраняет высокий уровень в течение более 24 часов.

В нескольких исследованиях сравнивали клиническую и микробиологическую эффективность фосфомицина с другими противомикробными препаратами первого ряда при неосложненном цистите. Клиническая эффективность одной дозы (3 г) фосфомицина составляет 91% (излечение наступает у 91% пациентов). Показатель сравним с нитрофурантоином (93%), триметоприм-сульфаметоксазолом (93%) и фторхинолонами (90%) при остром неосложненном цистите. 

Преимущества лечения фосфомицином

Микробиологический уровень излечения фосфомицином (80%) ниже, чем у сопоставимых антибиотиков, на 88–94%. Однако недавний метаанализ 27 исследований не выявил различий в эффективности между фосфомицином и другими антибиотиками для лечения цистита и обнаружил следующие факты:

• Фосфомицин вызывает значительно меньше побочных реакций, что самое важное — в том числе у беременных.
• Дополнительная польза заключается в лечении мультирезистентных микроорганизмов. Несколько исследований in vitro продемонстрировали, что фосфомицин активен в отношении ванкомицин-резистентных Staphylococcus aureus и грамотрицательных палочек, продуцирующих БЛРС. 
• Эффективен при лечении ИМП, вызванных K. pneumoniae.Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазу (в дозах 3 г, повтор каждые 48–72 часа). 
• Обладает минимальным побочным влиянием на организм. На это указывает высокая частота восприимчивости E. coli в регионах с частым применением фосфомицина при неосложненном цистите у женщин;
• Удобство режима однократной дозы.

Показания

• острый цистит (бактериального происхождения);
• обострение рецидивирующего цистита (бактериального происхождения);
• уретрит (бактериальный неспецифический);
• бактериурия беременных бессимптомная;
• ИМП после операций;
• профилактика ИМП.

Дозировка и способ применения

Рекомендации к применению

• Следовать всем указаниям на этикетке. 
• Фосфомицин обычно назначают только в одной дозе. 
• Не принимать в больших/меньших количествах или дольше, если это не назначено врачом.
• Можно использовать одновременно/после приема пищи.
• Фосфомицин — порошкообразный препарат, перед применением его необходимо развести водой. Не принимать сухой порошок без добавления воды.
• Растворить пакет в 1/2 стакана холодной воды, перемешать и сразу выпить. Можно добавить еще немного воды в тот же стакан, осторожно взболтать и сразу выпить, чтобы обеспечить полную дозировку.
• Не смешивать с горячей водой.
• Хорошо принимать на ночь. Будет более длительный перерыв между мочеиспусканием, что обеспечит более длительное нахождение препарата в мочевом пузыре и более эффективное действие.
• Хранить при комнатной температуре вдали от влаги и тепла в оригинальной упаковке.

Другие указания:

• симптомы полностью могут пройти не сразу, через 2-3 дня;
• необходимо обратиться к урологу, если симптомы не исчезнут в течение 3 дней после лечения, появится лихорадка или другие новые жалобы;
• до применения пациенту рекомендуется обратиться к врачу, чтобы убедиться, что фосфомицин – подходящий антибиотик для лечения. Кроме того, может потребоваться анализ мочи до и после приема этого лекарства.

Противопоказания:

• дети до 5 лет;
• аллергические реакции на компоненты;
• тяжелая почечная недостаточность.

Общие побочные эффекты:

• тошнота, расстройство желудка, легкая диарея;
• головная боль, головокружение;
• зуд или выделения из влагалища (редко).

Лекарственное взаимодействие

Не рекомендуется одновременный прием с метоклопрамидом во избежание ослабления действия фосфомицина.

Таким образом, удобство режима однократной дозы, активность in vitro в отношении резистентных грамотрицательных палочек, вызывающих и простой, и внебольничный неосложненный цистит, и минимальная склонность к побочным повреждениям делают фосфомицин полезным выбором при лечении инфекций нижних МВП (цистит, уретрит).

Нитрофурантоин — торговое наименование: Фурадонин

Действующее вещество: нитрофурантоин. Форма выпуска: таблетки, дозировка 100 мг, 50 мг.

Относится по клинико-фармакологической группе к уроантисептикам, противомикробным средствам. 

Нитрофурантоин, относящийся к группе синтетических нитрофуранов, первоначально был представлен в виде микрокристаллической формы. В 1967 г. стала доступной форма макрокристаллина с улучшенной желудочно-кишечной переносимостью. 

В настоящее время существует два основных вида нитрофурантоина: макрокристаллическая форма и смесь микрокристаллической и макрокристаллической форм (25 мг макрокристаллов плюс 75 мг моногидрата). Смешанные виды в запатентованной двойной системе доставки, в РФ не зарегистрированы и не находятся в обращении. 

Механизм действия

Механизмы бактериальной активности нитрофурантоина включают несколько участков:

• ингибирование рибосомной трансляции; 
• повреждение бактериальной ДНК;
• вмешательство в цикл Кребса. 

Нитрофурантоин активен в отношении: 

• более чем 90% штаммов кишечной палочки, вызывающих ИМП;
• энтерококков, в том числе резистентных к ванкомицину;
• Klebsiella spp.; 
• Proteus spp.;
• стафилококки (золотистый и сапрофитный) обычно восприимчивы.

Резистентность к препарату встречается редко, вероятно, из-за множественных участков действия препарата. Однако Proteus, Serratia и Pseudomonas обладают естественной устойчивостью к нитрофурантоину. 

Нитрофурантоин также может быть дополнительным вариантом перорального противомикробного лечения острого неосложненного цистита, вызванного бактериями, продуцирующими БЛРС.

Фармакокинетика. Всасывание улучшается при приеме с пищей. Концентрации нитрофурантоина в сыворотке низкие или не поддаются определению при стандартных дозах, содержание в секрете предстательной железы не выявляется. Выводится преимущественно с мочой, где концентрация препарата (от 50 до 250 мг/мл) легко превышает МПК 32 мг/мл. 

Нитрофурантоин не следует назначать пациентам с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 60 м/мин), но в исследованиях наблюдали высокую эффективность препарата у пациентов с клиренсом креатинина 60–30 мл/мин. 

Безопасен для использования у беременных и детей.

Показания: цистит (бактериального происхождения) лечение и профилактика.

Дозировка. Назначается урологом индивидуально исходя из тяжести состояния, длительности и выраженности симптомов. 

Обычная доза для взрослых при цистите:

• от 50 до 100 мг перорально 4 раза в день в течение 1 недели или в течение не менее 3 дней после достижения стерильности мочи.

Обычная доза для взрослых для профилактики цистита:

• от 50 до 100 мг перорально один раз в день перед сном.

Детская дозировка для лечения цистита:

• 1 месяц и старше: 5–7 мг/кг/день (до 400 мг/день) перорально в 4 приема.

Обычная детская доза для профилактики цистита:

• 1 месяц и старше: от 1 до 2 мг/кг/день (до 100 мг/день) перорально в 1-2 приема.

Большинство специалистов согласны с рекомендацией 5-дневного курса препарата для лечения острого неосложненного цистита. Исследования показали частоту раннего клинического излечения нитрофурантоином от 79% до 95% и частоту микробиологического излечения от 79 до 92%. В совокупности исследования клинической эффективности указывают на общую эквивалентность между нитрофурантоином, назначаемым в течение 5 или 7 дней, и триметоприм-сульфаметоксазолом (Бисептол), ципрофлоксацином и однократной дозой фосфомицина трометамола (Монурал). Однако скорость микробиологического излечения постоянно демонстрировала несколько более благоприятный эффект для препаратов сравнения.

Рекомендации пациентам

• Необходимо следовать всем назначениям врача и указаниям в инструкции к препарату. 
• Не использовать в больших или меньших количествах или дольше, чем рекомендуется.
• Лучше принимать нитрофурантоин с пищей (повышается биодоступность).
• Рекомендуется соблюдать прием в течение всего предписанного периода. Симптомы могут пройти раньше, но прекращать лечение нельзя пока инфекция будет полностью устранена. Пропуск доз может увеличить риск дальнейшего развития инфекции, устойчивой к антибиотикам и риск рецидива. 
• Нитрофурантоин не лечит вирусные инфекции, например, простуду или грипп.

Побочное действие

Общие побочные эффекты:

• головная боль, головокружение;
• газообразование, расстройство желудка;
• легкая диарея; 
• зуд или выделения из влагалища.

Гораздо реже встречаются:

• водянистая или кровавая диарея;
• внезапная боль или дискомфорт в груди, свистящее дыхание, сухой кашель;
• затрудненное дыхание;
• лихорадка, озноб, ломота в теле, усталость, необъяснимая потеря веса;
• онемение, покалывание или боль в руках или ногах;
• проблемы с печенью – тошнота, боль в верхней части желудка, зуд, чувство усталости, потеря аппетита, темная моча, стул цвета глины, желтуха (пожелтение кожи или глаз); 
• волчаночноподобный синдром — боль в суставах или отек с лихорадкой, опухшие железы, мышечные боли, боль в груди, рвота, необычные мысли или поведение, пятнистые высыпания.

Серьезные побочные эффекты могут быть более вероятными у пожилых, длительно больных или ослабленных людей.

Противопоказания: 

• серьезные нарушения выделительной функции почек; 
• почечная недостаточность; 
• олигурия;
• недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• беременность;
• возраст до 1 месяца;
• аллергические реакции на компоненты;
• ХСН  II-III стадии; 
• цирроз печени; 
• хронический гепатит; 
• острая порфирия; 
• лактация.

Применение при беременности

Категория препарата в отношении беременности: В (по данным FDA – агентство Здравоохранения США). Считается, что это лекарство не нанесет вреда нерожденному ребенку на ранних сроках беременности. На последних 2-4 неделях беременности противопоказан.

Нитрофурантоин способен проникать в грудное молоко, во время лактации не назначается.

Особые указания

• Риск периферической невропатии увеличивается при наличии анемии, сахарного диабета, тяжелой ПН, нарушении электролитного баланса, недостатка витаминов группы B.
• Нитрофурантоин не применяют для лечения простатита, поражений коркового вещества почек, гнойного паранефрита. При пиелонефрите не назначают из-за неэффективности.
• Нитрофурантоин может давать необычные результаты при определенных лабораторных тестах на глюкозу (сахар) в моче.

Лекарственное взаимодействие

• С фторхинолонами несовместим.
• Антациды на основе магния трисиликата, налидиксовая кислота при одновременном приеме снижают противомикробную активность нитрофурантоина.
• Средства, блокирующие канальцевую секрецию, во время лечения не назначаются, поскольку они увеличивают токсичность нитрофурантоина (содержание в крови повышается), уменьшают бактерицидные свойства (содержание в моче снижается).

Нитрофурантоин считается терапевтическим средством первой линии при остром неосложненном цистите вследствие: 

• эффективности 5-дневного курса; 
• небольшого риска побочных влияний и повреждения нормальной флоры человека; 
• минимальной резистентности бактерий;
• эффективности, сравнимой с другими противомикробными препаратами.

Продолжение статьи

• Цистит — типы;
• Диагностика ИМП — цистита и пиелонефрита;
• Лечение цистита — выбор препарата;
• Противомикробные препараты 1 линии для лечения острого неосложненного цистита;
• Препараты 2 линии для лечения острого неосложненного цистита.