Диагностика эозинофильного цистита проводится по схеме, включающей большой перечень диагностических тестов. Подробно об этом рассказывает ведущий уролог сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов.
Содержание статьи
Этапы диагностики эозинофильного цистита в Университетской клинике, г. Санкт-Петербург
Это заболевание невозможно определить только по симптомам, так как они схожи с другими видами цистита. Различается и интенсивность очевидных признаков. По словам уролога Д. Демидова, у некоторых пациентов симптомы могут быть очень изнурительными – пациент бегает в туалет каждые 20 минут. У других больных они менее выражены.
Консультация уролога
В первую очередь, необходима консультация уролога, который сначала собирает анамнез и проводит физикальный осмотр, затем на основании полученных сведений назначает обследование.
Необходимо подробно расспросить пациента о всех беспокоящих симптомах, наличия хронических или перенесенных заболеваний/операций мочевыделительных органов. У большинства пациентов было одно или несколько сопутствующих заболеваний мочеполовой системы, таких как гиперплазия предстательной железы, литиаз, постоянный катетер Фолея, инфекции мочевыводящих путей, симптомы раздраженного мочевого пузыря, стриктуры уретры.
Сопутствующие операции включают абдоминальную колэктомию промежности (например, из-за карциномы прямой кишки), трансуретральную резекцию простаты, резекцию шейки мочевого пузыря (например, по поводу обструкции выходного отверстия).
Дмитрий Демидов рассказывает, что сопутствующие злокачественные новообразования также бывают разными, включая первичные мочеполовые заболевания, такие как уротелиальная карцинома, рабдомиосаркома и злокачественные новообразования с участием других систем, включая хронический миелогенный лейкоз и карциному прямой кишки.
В анамнезе могут быть атопические/аллергические состояния, такие как астма, целиакия, лихорадочная реакция на переливание крови (напомним, у пациента может отсутствовать аллергологический анамнез). Практически у всех пациентов, были повторные эпизоды ЭЦ.
Если есть возможность, приветствуется заполнение анкеты (опросника) оценки симптомов цистита. Рекомендуется также спросить пациента не ведет ли он дневник мочеиспускания и самочувствия.
Лабораторная диагностика
В моче обнаруживаются микрогематурия (в преимущественном большинстве), макрогематурия (меньше), пиурия (по разным исследованиям в половине случаев). В крови выраженных изменений нет, эозинофилия выявляется не часто, возможна гиперазотемия.
Культуральное исследование или посев мочи на патогенные микроорганизмы при ЭЦ в некоторых случаях положительный.
Цистоскопия
Цистоскопия проводится обязательно, она дает ценные данные о состоянии слизистой оболочки. Результаты цистоскопии могут быть разными: язвы, экссудаты, отечные пузыри или полипы (которые могут имитировать злокачественное новообразование). В большом количестве случаев цистоскопия выявляет отечные и эритематозные области и поражения, имитирующие рак мочевого пузыря.
Сонография (УЗИ малого таза, УЗИ мочевого пузыря) и КТ
Визуализирующие исследования (компьютерная томография, ультразвуковое исследование органов малого таза) показывают утолщение стенки мочевого пузыря и случайные полипы слизистой оболочки, имитирующие папиллярные опухоли.
Биопсия
По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, СПб), биопсия при постановке диагноза обязательна. Во-первых, потому что диагноз ставится только по результатам гистологического исследования. Во-вторых, во многих случаях очень велико подозрение на злокачественный процесс.
Гистологические особенности эозинофильного цистита
Гистопатологические признаки эозинофильного цистита можно разделить на «острую» или «хроническую» фазу.
- Острая фаза. Острая фаза проявляется эозинофилией тканей, отеком и гиперемией слизистой оболочки, а также некрозом мышц. В ранних отчетах указывалось на обилие эозинофилов у 5% пациентов, что отражает раннюю стадию заболевания. В острой фазе массивные эозинофильные инфильтраты отмечаются в областях, прилегающих к некрозу мышц.
- Хроническая фаза. В хронической фазе эозинофилия незаметна, хроническое воспаление присутствует в различной степени, рубцы могут быть заметными. Массивные эозинофильные инфильтраты отсутствуют в областях рубцевания мышечной стенки. Тучные клетки и плазматические клетки также могут быть заметными в хронической фазе, сообщается о присутствующей плоскоклеточной метаплазии и кистозном цистите.
Уролог Д. Демидов (Университетская клиника, СПб) рассказывает, что двухфазность эозинофильного цистита проявляется в основных механизмах. В острой фазе комплексы антиген-антитело привлекают эозинофилы, которые выделяют мощные катионные белки (такие как катионный белок эозинофилов мочи) в высокой концентрации. Эти вещества приводят к усилению местного воспаления и связанного с ним мионекроза.
Острая фаза ЭЦ вызывается широким спектром повреждающих стимулов, что приводит к воспалению, окислительному стрессу и созданию богатой цитокинами микросреды, мощного “стимулятора” эозинофилов и базофилов.
После интенсивного провоспалительного шторма острой фазы эозинофилы секретируют интерлейкины 5 и 12. Они активируют естественные клетки-киллеры и Т-лимфоциты, способствуя переходу от ТH2-лимфоцитов к иммунному ответу TH1, и начало хронической, тлеющей фазы воспаления и фиброза слабой степени.
Очень важно правильно провести гистологическое исследование. Признаки острой/хронической стадии ЭЦ ищут во всех биопсиях (может быть несколько участков и соответственно биопсий). Индивидуальные биопсии считаются морфологически соответствующими ЭЦ, если инфильтрат превышает в среднем 1 или более эозинофилов на поле высокого увеличения (HPF).
Выраженный эозинофильный инфильтрат (не менее 1 эозинофила на каждый HPF в не менее 10 HPF), связанные с отеком и случайным некрозом мышц, являются особенностями острой фазы эозинофильного цистита.
Биопсии с меньшим количеством эозинофилов, но с клинической историей хронических или повторяющихся эпизодов боли в мочевом пузыре исследуются на наличие фиброза, тучных клеток, плазматических клеток и эозинофилов.
Обязательно изучаются клинические особенности у пациентов с эозинофилией мочевого пузыря, чтобы исключить интерстициальный цистит, отдельную клиническую сущность, которая может иметь морфологическое совпадение с хронической фазой ЭЦ. В качестве отличия такие особенности, как изъязвление слизистой оболочки, покрытое фибрином, и мононуклеарный инфильтрат, богатый тучными клетками, характерны для интерстициального цистита, но не встречаются в хронической фазе эозинофильного.
Хроническая фаза эозинофильного цистита представлена воспалительным инфильтратом, содержащим различное количество эозинофилов, и мышечный фиброз, но без некроза. Кроме того, острая фаза ЭЦ также может проявляться очаговым мышечным некрозом, но это связано с выраженным эозинофильным инфильтратом, в котором тучные клетки незаметны.
Менее многочисленные эозинофилы с лимфоцитами, плазматическими и тучными клетками, а также мышечный фиброз являются особенностями хронической фазы ЭЦ.
Лечение эозинофильного цистита
Методы лечения эозинофильного цистита делятся на консервативные и хирургические. В первую очередь применяется медикаментозная терапия.
Уролог Д. Демидов (Университетская клиника, СПб) рассказывает, что современные представления о терапии этого заболевания обобщены в недавно разработанном алгоритме лечения, который призывает к устранению любого идентифицируемого провоцирующего фактора. Таким образом терапия начинается с удаления любого идентифицируемого антигена-вредителя. Если причинный антиген четко идентифицирован и его легко избежать, показатели излечения превосходны (96%).
Медикаментозное лечение включает прием одних кортикостероидов или в сочетании с антигистаминными и/или антибиотиками (если присутствует инфекция), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), азатиоприном или циклофосфамидом.
НПВП и антигистаминные препараты являются предпочтительными препаратами первого ряда. В рефрактерных случаях рекомендуются кортикостероиды, циклоспорин и азатиоприн. При эозинофильном цистите доказана эффективность антигистаминных препаратов и кортикостероидов.
Считается, что использование кортикостероидов подавляет воспалительную реакцию в мочевом пузыре и препятствует образованию иммунных комплексов. Предположительно местное применение стероидов (внутрипузырные инстилляции) дало бы преимущество прямого действия на поражения, а также избавило бы от необходимости системного применения стероидов.
По словам Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), случаи применения на практике инстилляций гидрокортизона есть (исследование проводилось в Австралии), причем отмечается значительное улучшение состояния.
Вливания проводились длительно, в течение месяца, с дозировкой гидрокортизона 100 мг ежедневно, с одновременным приемом антигистаминных средств – лоратадина 10 мг. По результатам терапии функция мочевого пузыря восстановилась, остаточный объем мочи уменьшился до нормы. Однако для использования такой тактики необходимы дальнейшие исследования.
Монтелукаст натрия (то есть Сингуляр) продемонстрировал эффективность у пациента с эозинофильным циститом, который также страдал астмой. Он принимал Монтелукаст ежедневно в течение четырех недель, заболевание вошло в полную ремиссию.
Другой препарат, используемый для лечения аллергии, суплатаст тозилат, был признан полезным при лечении ЭЦ у мужчины в Японии. После обнаружения тяжелой формы ЭЦ и утолщения стенки мочевого пузыря он был первоначально пролечен преднизолоном и суплатаст тозилатом, а затем просто лечился этим препаратом без гормонов. Через четырнадцать месяцев после терапии и во время поддерживающей терапии, симптомы ЭЦ не повторялись. Пока суплатаст тозилат прошел клинические испытания только в Японии.
Уролог Дмитрий Демидов рассказывает, что в последнее время в лечении эозинофильных расстройств произошла революция с появлением моноклональных антител (mAb), направленных на интерлейкин-5 (Il-5), хемотаксический цитокин эозинофилов. Некоторые специалисты указывают эозинофильный цистит в качестве возможного кандидата на применение mAb против интерлейкина-5.
Предполагается, что блокатор рецепторов Il-5, бенрализумаб, может быть эффективным средством лечения ЭЦ за счет снижения эозинофильной инфильтрации мочевого пузыря и улучшения качества жизни. Бенрализумаб может быть новым средством терапии ЭЦ, но это должно быть рассмотрено в официальных клинических испытаниях.
При неэффективности консервативной терапии применяется хирургическое вмешательство. В основном при эозинофильном цистите проводится ТУР поражений мочевого пузыря.
В тяжелых случаях используется электрокоагуляция очагов, эндоскопическая резекция образования мочевого пузыря, частичная цистэктомия, радикальная цистэктомия с реконструкцией.
Эозинофильный цистит остается важным, хотя и нечастым заболеванием мочевого пузыря. Точный диагноз имеет решающее значение, поскольку терапия ЭЦ уникальна, а при выявлении и отмене провоцирующих факторов лечение максимально эффективно для большинства людей.
По мнению уролога Д. Демидова (Университетская клиника, СПб), диагностика зависит от клинической оценки и гистопатологии, учитывая временные двухфазные морфологические особенности. Наличие кристаллов Шарко-Лейдена может дать ключ к разгадке при биопсии острой фазы.
Наконец, при диагностике ЭЦ следует рассмотреть возможность сопутствующего злокачественного новообразования или других заболеваний. Учитывая высокую частоту переходно-клеточного рака мочевого пузыря при эозинофильном цистите, его исключение является обязательным. По этой причине и из-за встречающихся рецидивов всем пациентам с эозинофильным циститом рекомендуется длительное наблюдение уролога.
Самостоятельное облегчение симптомов эозинофильного цистита
Для улучшения состояния,больным недостаточно просто принимать таблетки, нужно приложить некоторые усилия, изменив образ жизни. Уролог Д. Демидов дает больным с циститом следующие рекомендации:
Диета. Как и при некоторых других заболеваниях мочевого пузыря, пациенты с ЭЦ должны понимать, что из-за патологии стенки мочевого пузыря воспалены и кровоточат. Таким образом, при борьбе с симптомами заболевания имеет важное значение сокращение количества раздражающих продуктов, особенно кислых и кофеинсодержащих (цитрусовые соки, газированные напитки, искусственные сахара и т. д.) . Рекомендации по питанию при интерстициальном цистите применимы и к пациенту с ЭЦ.
Гидратация. Пить достаточное количество воды каждый день очень важно, хотя многие пациенты ошибочно полагают, что вода вызывает учащенное мочеиспускание. Моча содержит токсины, которые необходимо вывести из организма, например мочевину. Когда моча концентрируется, она становится гораздо более раздражающей для стенки мочевого пузыря.
Очень важно потреблять достаточно жидкости, желательно воды или молока. Моча должна быть бледно-желтого цвета. Если она темно-желтая или мутная, это признак обезвоживания.
Тепловая или холодовая терапия. Использование тепловых или холодных компрессов над мочевым пузырем или промежностью приносят облегчение. Пациенты часто применяют грелки для снижения мышечного напряжения и дискомфорта. Некоторые предпочитают прохладные пакеты для уменьшения жара.
Медитация и снятие стресса. Необходимо научиться расслабляться и управлять стрессом, потому что стресс — это хорошо известный триггер боли. Большинство пациентов сообщают, что симптомы при ЭЦ ухудшаются в периоды сильного стресса. Таким образом, принимая активные меры для снижения стресса, например, с помощью медитации, можно самостоятельно облегчить симптомы и предупредить их развитие.
Миорелаксация. Мышечное напряжение также является сильным фактором, способствующим возникновению тазовой боли и дискомфорта в мочевом пузыре. Во время периодов сильной боли мышцы напрягаются в “охранительном рефлексе”, который затем вызывает дополнительный дискомфорт.
С помощью специальных упражнений можно научиться, расслаблять мышцы тазового дна и мышцы всего тела. Это поможет справиться с болью и другими симптомами при эозинофильном цистите.
Продолжение статьи
- Часть 1. Типы цистита – характеристика заболевания.
- Часть 2. Эозинофильный цистит – причины, сопутствующие патологии.
- Часть 3. Диагностика и лечение эозинофильной формы цистита.
- Часть 4. Интерстициальный цистит: причины, симптомы, диагностика.
- Часть 5. Лечение интерстициального цистита.
- Часть 4. Геморрагический цистит – характеристика, причины.
- Часть 5. Лекарственный геморрагический цистит – препараты, вызывающие заболевание, диагностика, лечение.
- Часть 6. Диагностика и лечение геморрагического цистита.
- Часть 7. Системные методы лечения геморрагического цистита.
- Часть 8. Геморрагический цистит у онкологических больных: механизмы развития,симптомы.
- Часть 9. Диагностика и лечение геморрагического цистита у больных с раком.
- Часть 10. Фолликулярный цистит.
