Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Облитерирующий ксеротический баланит — симптомы, диагностика, лечение

Алексей Галкин, онколог, хирург. Редактор А. Герасимова

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Под облитерирующим ксеротическим баланитом понимают хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к фимозу и стенозу уретры. Патология затрагивает мочевыделительную и половую функции. Предполагается связь с аутоиммунными патологиями (гипертиреоз, гипотиреоз, диабет I типа, витилиго). 

Первая линия лечения – местное применение гормональных препаратов, но оно играет ограниченную роль, и чаще всего требуется хирургическое вмешательство. В первую очередь предпочтительны консервативные хирургические процедуры (обрезание).

Лечить склерозирующий лихен необходимо, поскольку патология имеет предраковый потенциал трансформации в плоскоклеточную неоплазию.

Общие сведения о болезни

Облитерирующий ксеротический баланит (ОКБ) – это хронический прогрессирующий склерозирующий воспалительный дерматоз головки пениса и крайней плоти. Другой термин ОКБ – склерозирующий лихен. Патология считается мужским эквивалентом склероатрофического лихена вульвы.

ОКБ был впервые описан Штюмером в 1928 году как явление после обрезания. Расшифровка термина: 

баланит: воспаление головки полового члена, от греческого “желудь”.

Важные особенности облитерирующего ксеротического баланита:

  • хроническое воспалительное и доброкачественное склеротическое состояние;
  • клинический диагноз обычно прост;
  • поражает мужчин среднего возраста;
  • неизвестная этиология;
  • связан с интраэпителиальной неоплазией полового члена (PeIN) и карциномами полового члена.

Облитерирующий ксеротический баланит может поражать крайнюю плоть, головку, уздечку, проходной канал или уретру и является причиной большинства (80-90%) случаев приобретенного фимоза. Если лечение отсутствует, нарушаются мочевыделительная и сексуальная функции.

Облитерирующий ксеротический баланит
Облитерирующий ксеротический баланит

Причины облитерирующего ксеротического баланита

Этиология ОКБ неизвестна. Патология демонстрирует феномен Кебнера и возникает:

  • на травмированных участках;
  • в областях подверженных постоянному трению;
  • на участках после ожогов, лучевой терапии;
  • на старых шрамах, кожных трансплантатах. 

Исследования показывают, что патогенез склерозирующего лихена связан с теплой влажной средой и воздействием мочи под крайней плотью. Это объясняет, почему обрезание останавливает прогрессирование болезни, тогда как в случаях, когда обрезание было неполным, заболевание может повториться. 

Длительное раздражение компонентами мочи также объясняет, почему у женщин наблюдается склероатрофический лихен вульвы, а также склеротический лихен вокруг стомы у пациентов с недержанием мочи.

Исследования склероатрофического лишая женских гениталий также предполагают аутоиммунную ассоциацию.

Аутоиммунная теория, молекулярные механизмы и генетические факторы развития ОКБ

У пациентов с облитерирующим ксеротическим баланитом были обнаружены специфические антитела, и у них наблюдается повышенная частота таких заболеваний, как сахарный диабет, варикозное расширение вен, алопеция. 

В одном из значимых исследований пациенты заполняли анкету об образе жизни, были всесторонне обследованы: им сделали клинический анализ крови, на глюкозу, аутоантитела, серологию на Боррелии, гистологию, биопсию кожи, анализы на гормоны щитовидной железы. Результаты оказались следующими:

  • 34% больных имели атопию в личном анамнезе — астма, атопическая экзема;
  • 51,4% имели атопию в семейном анамнезе;
  • у 18,75% пациентов обнаружены аутоиммунные заболевания в 1-й степени родства — гиперфункция щитовидной железы, витилиго, гипотиреоз, сахарный диабет I.

Предполагаются генетические предпосылки к заболеванию, но пока они не установлены. Согласно источникам, имеют отношение к развитию облитерирующего ксеротического баланита только MYOPODIN (Миоподин, особый белок скелетных и сердечной мышц) и CABLES1 (белок, кодируется одноименным геном, участвует в пролиферации/дифференциации клеток, опухолевый ген-супрессор). Однако паттерны экспрессии CABLES1 и MYOPODIN требуют дальнейших исследований для оценки их важности в патогенезе ОКБ. 

У пациентов выявлено повышение микро-РНК-155, участвующей в регуляции иммунного ответа и канцерогенезе.

Сообщений о связи между облитерирующим ксеротическим баланитом и инфекцией папилломавируса человека нет. Однако высокая частота HPV была обнаружена у пациентов детского возраста со склероатрофическим лишаем полового члена, и эти пациенты более склонны к развитию и переносу подтипов HPV, прогрессирующих до дисплазии.

В патогенезе этой болезни не исключены другие организмы и вирусы, такие как кислотоустойчивые бациллы, спирохеты, Borrelia burgdorferi и вирус Эпштейна-Барра.

Некоторые ученые предполагают влияние местных факторов. Среди них наиболее очевиден стеноз (стриктура) уретры, вызывающий высокое давление при опорожнении мочевого пузыря, раздражение лимфатических желез, что приводит к воспалению, фиброзу и развитию склерозирующего лихена.

Распространенность облитерирующего ксеротического баланита

Отчетность о распространенности этого состояния – сложная задача, так как пациенты обращаются к разным специалистам – педиатрам, урологам, андрологам, дерматологам, что затрудняет перекрестное сопоставление данных.

Исследования показали, что распространенность склерозирующего лихена составляет примерно 0,1-0,3%. Несколько исследований не показали предрасположенности к расе. Однако уч. Nguyen и соавт. сообщают о более высоких показателях среди афроамериканцев и латиноамериканцев.

Частота заболевания:

  • общая – 1,4/100 000;
  • азиаты – 0,9/100 000;
  • афроамериканцы – 1,4/100 000;
  • белокожие – 2,1/100 000;
  • другие национальности – 1,7/100 000. 

Возрастной диапазон заболевания высок – от 2 до 90 лет. Склерозирующий лихен чаще всего встречается у пациентов в возрасте 30-60 лет, самый высокий уровень заболеваемости зафиксирован в третьем десятилетии. 

В педиатрии появляется все больше сообщений об этом заболевании, и в настоящее время известно, что оно – наиболее распространенная причина патологического фимоза у мальчиков. Чаще всего страдают мальчики в возрасте от 6,8 до 9 лет, средняя заболеваемость – в 7 лет.

Отсутствие обрезания считается фактором риска развития облитерирующего ксеротического баланита. 

Симптомы облитерирующего ксеротического баланита

Первоначально такой баланит часто протекает бессимптомно. В самой начальной стадии пациент замечает некоторые участки обесцвечивания головки или внешней области крайней плоти, сопровождающиеся или не сопровождающиеся зудом. На этом этапе облитерирующий ксеротический баланит часто путают с кандидозом, не поддающимся лечению противогрибковыми препаратами. 

Чуть позже одни из наиболее частых результатов физикального обследования, в том числе самостоятельного, – эритематозные изменения или белые гипопигментированные образования на головке полового члена или крайней плоти (могут быть серо-белые). 

Затем развиваются трещины и геморрагические пузыри. Правда отмечается, что проявления облитерирующего ксеротического баланита варьируют, и он может проявляться остро с эритемой и выделениями, приводящими к раннему развитию пузырей и трещинам. Раздражения и повреждения кожи усиливаются во время сексуальной активности. Перианальное поражение встречается крайне редко. 

Это генерализованное воспаление приводит к состоянию, известному как фимоз. Под фимозом понимается затруднение втягивания крайней плоти, при этом возникают проблемы с мочеиспусканием и общей сексуальной функцией. Если оставить его без лечения, развиваются дополнительные симптомы: дизурия, слабый поток, задержка мочи, почечная недостаточность. 

Эритематозные изменения могут в дальнейшем перерасти в более выраженные поражения вокруг венечной борозды и крайней плоти. В конце концов это прогрессивно прорастает в уретральный проход и ямку, поражая уретральный тракт, что приводит к стриктурам или сужению.

Облитерирующий ксеротический баланит и плоскоклеточный рак полового члена

Плоскоклеточный рак полового члена выявляется у пациентов с длительным ОКБ. Способствуют прогрессированию плоскоклеточного рака периодическое изъязвление и хроническая нестабильность головки полового члена.

Риск злокачественных изменений у пациентов с ОКБ был количественно оценен в нескольких исследованиях. Уч. Depasquale и соавт. сообщили о 2% частоте в группе из 522 пациентов. Nasca и коллеги рассчитали риск 5,8% со средним диапазоном 17 лет от постановки диагноза до злокачественной трансформации. Однако у 80% их когорты были сопутствующие инфекции ВПЧ. 

В ретроспективном исследовании, проведенном в Великобритании, группа уч. Edmonds установила нулевой риск после обзора 329 случаев с ОКБ. Всем пациентам был поставлен диагноз и проведено эффективное лечение либо с помощью сильных местных стероидов, либо с помощью обрезания.

Диагностика облитерирующего ксеротического баланита

При подозрении на облитерирующий ксеротический баланит необходимы: 

  • сбор анамнеза;
  • физикальное обследование;
  • диагностические исследования — урофлюксометрия, уретрография, уретроскопия, биопсия.

Уролог расспрашивает пациента о наличии аутоиммунных заболеваний, перенесенных вмешательствах на органах мочеполовой системы, симптомах. Большинство пациентов обращаются с фимозом с различной степенью сложности или невозможностью отвести крайнюю плоть. 

Фимоз обычно носит прогрессирующий характер с присутствием первоначально белого склеротического кольца в дистальном отделе крайней плоти. Это кольцо становится более очевидным при втягивании крайней плоти и на более поздних стадиях проявляется полной неспособностью втягивать крайнюю плоть. 

В агрессивных случаях поверхность головки и внутренней крайней плоти изъязвляется и срастается (это впоследствии делает обрезание технически трудным).

После осмотра выполняются анализы крови с гематологическими показателями, глюкозой, дозировками антител и функцией щитовидной железы, чтобы установить корреляцию с системными заболеваниями, чаще всего ассоциирующимися с этой патологией.

При подозрении на инфекцию (например, хламидиоз, герпес) выполняют исследование мазка методом ПЦР

ПЦР диагностика
ПЦР диагностика

При поражении уретры проводят цистоуретроскопию для определения локализации заболевания. Прямая визуализация важна для определения степени тяжести стриктуры, связанной со склероатрофическим лишаем, и исключения других причин симптомов.

Биопсия проводится всем, она позволяет установить ОКБ и исключить другие похожие патологии. Окончательно диагноз ставится после гистологического анализа образцов пораженных участков.

Гистологические характеристики поражения

Микроскопически наблюдаются выраженный фиброз, атрофия эпидермиса, дерматит. ОКБ характеризуется наличием гиперкератоза с атрофическим эпидермисом. Также присутствует отек кожи с увеличением количества и размера клеток базального слоя. 

Сосочковая и ретикулярная дерма имеет «размытый» вид. Коллаген дермы формирует гомогенную полосу в соединении с эластиновыми волокнами, с образованием аморфного гибридного вещества, с инфильтрацией Т-лимфоцитов и, реже, В-лимфоцитов. Сама полоса располагается на дермально-эпителиальном стыке, а хронический воспалительный инфильтрат проходит вглубь полосы.

Дифференциальная диагностика облитерирующего ксеротического баланита

Дифференциальный диагноз ОКБ включает псориаз, опухолевый процесс, контактный дерматит, красный плоский лишай, витилиго, эритроплазию Кейра, баланит Зуна, лейкоплакию и аллергическую реакцию на лекарства.

  • Псориаз. Это хроническое заболевание с красными зудящими пятнами, возникающими на любом участке тела, в том числе на половом члене. Это состояние не заразно. Это иммунное состояние, при котором клетки кожи обновляются с повышенной скоростью. Бляшки имеют характерный отличительный вид.
  • Контактный дерматит. Может возникнуть у мальчиков где угодно, особенно в области гениталий. Контактный дерматит проявляется в виде зудящей эритематозной области, вызванной контактом с определенным веществом. Пораженный участок имеет вид красной сыпи с потрескавшейся кожей.
  • Плазменно-клеточный баланит, или баланит Зуна. Это доброкачественное заболевание, обычно проявляющееся у пожилых мужчин. У пациента на головке обычно появляется плоский красный налет, иногда сопровождающийся более мелкими красными отметинами. Для постановки диагноза требуется биопсия. 
  • Лейкоплакия. Может проявляться очень похоже на склероз лихена, когда бляшка белая и плоская. В этом состоянии может быть злокачественная трансформация. Обычно это результат хронического раздражения между головкой и крайней плотью. Позволяет поставить точный диагноз биопсия пораженного участка.

Лечение облитерирующего ксеротического баланита

Существуют медикаментозные и хирургические варианты лечения склероатрофического лихена полового члена. Решение о продолжении или отказе от консервативного или хирургического лечения КБО зависит от серьезности и степени заболевания, а также от влияния на качество жизни пациента и его выбора.

Бессимптомный облитерирующий ксеротический баланит не требует хирургического вмешательства. При симптоматическом склерозирующем лихене основное лечение – местные стероиды. Местные стероиды – надежный вариант только при лечении легкого ОКБ, ограниченного крайней плотью, с минимальным образованием рубцов. Если есть рубцы и фимоз, стероиды неэффективны. Однако на ранних стадиях этого состояния периодическая местная стероидная терапия снижает прогрессирование заболевания и, следовательно, необходимость хирургического лечения. 

Новые данные дополнительно показали, что интрауретральные стероиды также помогают в лечении дистальных стриктур уретры, вторичных по отношению к ОКБ. Чаще всего используются бетаметазон и триамцинолон, и обычно требуют нанесения дважды в день. Во время лечения наблюдают за пациентом на предмет эффекта. Лечение длительное, не менее двух месяцев.

Обрезание
Обрезание

Слабый ответ обычно наблюдается, когда пациент нарушает режим лечения и не соблюдает личную гигиену. Используются также местные ингибиторы кальциневрина, но считаются терапией второй линии. К ним относятся пимекролимус и такролимус. Системные пероральные стероиды не назначаются, поскольку не приносят пользы при лечении.

Хирургическое лечение применяется в случаях прогрессирующего фимоза или в тех случаях, когда консервативное лечение не увенчалось успехом. Основное преимущество выполнения обрезания – удаление теплой и влажной среды с мочой, создаваемой крайней плотью, способствующей развитию ОКБ.

Обрезание рекомендуется, когда ОКБ ограничивается крайней плотью с вовлечением наружного прохода уретры или без него. Для пациентов с облитерирующим ксеротическим баланитом, затрагивающим меатус или уретру, варианты хирургического вмешательства подразумевают меатопластику, уретротомию, расширение уретры или более точную процедуру — уретропластику с использованием щечных или мочевых слизистых трансплантатов. 

Если поражение включает головку, коронарную борозду и прилегающий ствол полового члена, проводится его иссечение с кожной трансплантацией.

При наличии стриктуры уретры хирургические процедуры различаются в зависимости от местоположения стриктуры, продолжительности и предшествующей терапии. Для лечения используется расширение уретры, уретротомия и уретропластика.

Осложнения заболевания

Осложнения обычно возникают в результате поздней диагностики и включают фимоз и задержку мочи. Есть данные, что хроническое воспаление от склерозирующего лихена может привести к плоскоклеточной карциноме. Результаты исследования группы уч. Nasca, проведенного в Италии, показывают, что у 9,3% пациентов развился рак полового члена. Таким образом, это объясняет, что связь между облитерирующим ксеротическим баланитом и раком полового члена недооценивается.

Прогноз излечения облитерирующего ксеротического баланита

За пациентами необходимо долгосрочное наблюдение, учитывая возможность прогрессирования ОКБ до стриктуры или карциномы. Десятилетнее ретроспективное исследование пациентов с облитерирующим ксеротическим баланитом показало, что у 62,6% пациентов были рубцы на крайней плоти, у 47,2% была вовлечена крайняя плоть и наружный проход уретры, а у 26,4% – крайняя плоть, головка и наружный проход мочеиспускательного канала. 

Из популяции этих пациентов большинству потребовалось обрезание до шестнадцатилетнего возраста, а еще 19,8% пациентов нуждались в дополнительной процедуре после обрезания или расширении внутреннего канала уретры. 

Только ранняя диагностика и лечение позволяют предотвратить прогрессирование склерозирующего лихена. Если у мужчин есть опасения по поводу аногенитальных нарушений кожных покровов, для получения своевременной помощи им следует обратиться к урологу.

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен