Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Переходные или обратимые состояния, приводящие к симптомам патологий нижних мочевых путей при гиперактивном мочевом пузыре (ГАМП), должны быть немедленно устранены. Их можно идентифицировать по анамнезу, физическому осмотру и первоначальной оценке, как описано ранее (например, ИМП, дефицит гормонов, побочные эффекты лекарств, чрезмерный выход мочи, фекальное воздействие, психические патологии). 

Всегда следует применять соответствующее лечение других состояний, способствующих или связанных с ГАМП (непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря, пролапс влагалища, значительное стрессовое недержание мочи, диабет), поскольку их терапия может полностью улучшить или облегчить симптомы.

За исключением тех случаев, когда ГАМП – явно вторичный и обратимый путь коррекции первичной причины (обструкция мочевого пузыря на выходе и т. д.), гиперактивность мочевого пузыря не лечится. Но необходимо восстановить баланс функции нижних мочевыводящих путей с помощью поведенческих, фармакологических, нейростимулирующих или хирургических методов. Фактические варианты лечения ГАМП довольно легко охарактеризовать, они предназначены для облегчения наполнения мочевого пузыря / хранения мочи за счет снижения сократимости, увеличения емкости или снижения чувствительности. Ниже перечислены только некоторые из методов.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия при ГАМП включает:

1. информирование пациентов о функции нижних мочевыводящих путей;
2. правление жидкостью; 
3. тренировка или переподготовка мочевого пузыря; 
4. физиотерапия тазового дна; 
5. для лиц с физическими или умственными недостатками – плановое или принудительное опорожнение. 

Цель поведенческой терапии: помочь восстановить контроль над мочевым пузырем путем увеличения эффективной емкости мочевого пузыря и тем самым уменьшить симптомы ГАМП.

Ведение записей в виде диаграммы частоты/объема играет центральную роль в тренировке мочевого пузыря, а также анализе диуреза в зависимости от потребления пациентом жидкости.

Пациенту предлагается постепенно увеличивать интервалы между мочеиспусканиями с помощью маневров, тормозящих рефлекс мочеиспускания (например, упражнения на тазовое дно или упражнения Кегеля), что приводит к постепенному увеличению емкости мочевого пузыря. 

Суть занятий: пациенты могут использовать этот физиологический механизм для подавления надвигающегося или начинающегося сокращения мочевого пузыря (рефлекс мочеиспускания). Правильно рассчитанное упражнение Кегеля (произвольное сокращение поперечно-полосатой мышцы тазового дна) имеет двойное преимущество:

• увеличить сопротивление выходу;
• подавить рефлекс мочеиспускания и крестцовую дугу во время непроизвольного сокращения мочевого пузыря. 

Часто пациенты изначально не могут найти и добровольно эффективно сокращать свое тазовое дно. В качестве дополнительных мер, позволяющих пациентам эффективно локализовать и использовать тазовое дно, полезны биологическая обратная связь и/или электростимуляция. 

На протяжении всей терапии, чтобы контролировать ее успех, используется график “частота/объем”. Вначале, в некоторых случаях, может оказаться полезным попросить пациента опорожняться ежечасно по часам. Как только это удается сделать без утечки мочи, интервал увеличивается на 15 минут за раз, пока интервал между мочеиспусканиями не составит от 2 до 4 часов.

Результаты с поведенческой терапией довольно хорошие. Ученый Fantl и соавторы зафиксировали снижение эпизодов недержания мочи на 57% и на 54% количества утечки мочи у пожилых женщин. Первый показатель был аналогичным у пациентов с ГАМП и стрессовым недержанием, второй был лучше у пациентов с ГАМП, чем при стрессовом недержании. 

По результатам анализа нескольких исследований пришли к выводу, что поведенческая терапия при ГАМП привела к полному разрешению симптомов менее чем у 15% пациентов, но к 50-75% снижению симптомов у 50% пациентов. Это просто, недорого и эффективно, однако требует мотивации пациента и времени. Такой вид лечения можно и нужно легко сочетать с другими нехирургическими режимами.

Фармакотерапия ГАМП

Фармакотерапия и поведенческая терапия – основа лечения гиперактивности мочевого пузыря. Хотя существует множество центральных и периферических участков и механизмов, влияющих на функцию мочевого пузыря, клинически полезны немногие. Проблемы заключаются в следующем: 

1. Как воздействовать на функцию мочевого пузыря, не нарушая функции других систем органов (уроселективность)? 
2. Как устранить гиперактивность, не нарушая нормального мочеиспускания? 

Для снижения сократимости мочевого пузыря или уменьшения ощущения полезны несколько видов средств, но антимускариновые препараты остаются наиболее часто назначаемыми.

Парасимпатические импульсы направляются к мочевому пузырю по эфферентным волокнам тазовых нервов. Сокращения детрузорной мышцы опосредуются главным образом мускариновыми рецепторами. Известно 5 подтипов этих рецепторов. Мускариновые рецепторы широко распространены по всему организму. Однако именно разновидность М-3 отвечает за непроизвольные сокращения мочевого пузыря и за опорожнение при нормальном мочеиспускании.

Таким образом, большая часть антимускариновой терапии в первую очередь основана на анти–М-3. Атропин – эталонное антихолинергическое соединение, однако он нелегко всасывается из ЖКТ и вызывает значительные побочные эффекты. В настоящее время существует множество антихолинергических препаратов, доступных для лечения ГАМП. 

Некоторые из них имеют дополнительный и изменяющийся компонент расслабления гладких мышц прямого действия (миорелаксант гладких мышц или спазмолитические свойства). Однако неизвестно, оказывают ли эти агенты свое клиническое действие главным образом через антихолинергический механизм или посредством прямого действия на гладкие мышцы. 

Кроме того, молекулярный механизм действия этих релаксантов гладкой мускулатуры прямого действия неизвестен. Считается, что он находится где-то дистальнее мускаринового рецептора и заключается в изменении внутриклеточной обработки кальция. 

У пациентов с непроизвольными сокращениями детрузора холинолитики увеличивают объем до первого непроизвольного сокращения, уменьшают амплитуду этого сокращения, увеличивают емкость пузыря, но не изменяют “время предупреждения, позыва”. Таким образом, для достижения оптимальных результатов при ГАМП лекарственная терапия всегда должна сочетаться с поведенческой.

Проблема с современными антихолинергическими препаратами заключается в частоте побочных эффектов, особенно связанных с секрецией слюнных желез и функцией кишечника. П/э достаточно значительны, вынуждают пациента прекратить прием лекарства. Подсчитано, что только 18% пациентов оставались на антихолинергической терапии более 6 месяцев. 

Активация рецепторов М-3 отвечает за сокращение детрузора, но рецепторы М-3 также отвечают за сокращение гладкой мускулатуры слюнных желез и кишечника. Для разработки новых средств селективность к М-3 сама по себе непрактична, если только агент не ингибирует рецепторы М-3 именно мочевого пузыря, не слюнной железы или кишечника. 

Толтеродин – это недавно введенный препарат, не рецепторспецифичный, но он относительно тканеспецифичен, то есть оказывает большее влияние на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, чем слюнных желез. Оксибутинин назначается чаще. Однако в ходе исследований толтеродин оказал благотворное терапевтическое воздействие, эквивалентное оксибутинину, со значительно меньшим количеством п/э. Снижение эпизодов недержания мочи при антихолинергической терапии колеблется от 40% до 70%, причем снижение частоты мочеиспускания статистически значимо, но численно меньше.

Эстрогенотерапия обладает потенциалом для успешного лечения симптоматики ГАМП у женщин в постменопаузе. Существует множество механизмов, с помощью которых эстроген благоприятно влияет на функцию нижних мочевых путей. Мнения разделились относительно того, может ли местная терапия низкими дозами или системная терапия сама по себе улучшить раздражительные СНМП у женщин в постменопаузе.

Периферическая электростимуляция

Электростимуляция успешно используется при ГАМП. Считается, что периферическая электрическая стимуляция действует через механизм, включающий рефлекторное торможение моторного выхода в мочевой пузырь и активацию тормозных симпатических волокон. Однако есть и отказы. 

Положительные результаты были получены в основном у пациентов со срочным недержанием мочи, поскольку эпизоды недержания обычно связаны с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря (измеримый параметр) и они легко поддаются количественной оценке.

Влагалищные, анальные электроды и электроды для нижних конечностей дали показатель “излечения” до 20% и показатель улучшения от 50% до 60%. Продолжительность терапии, продолжительность и интенсивность стимула, идеальные способы доставки и другие параметры не стандартизированы и значительно различаются между специалистами. 

Другие методы лечения – нейромодуляция, аутоаугментационная цистопластика

При ГАМП пациентам без травмы СМ остается два способа терапии – имплантируемый стимулятор для нейромодуляции и аугментационная цистопластика. Можно рассмотреть катетеризацию или отведение мочи, но это временная помощь, а не лечение.

Нейромодуляция – это термин, используемый для описания изменения рефлекторных путей. Стимуляция крестцового нерва имплантируемым стимулятором успешно применяется при ургентном недержании мочи. Эта малоинвазивная процедура представляет собой 2-ступенчатый процесс. 

Первоначально пациенту в качестве амбулаторной процедуры чрескожно вводят проволочный электрод в отверстие S3 рядом с нервным корешком. Затем провод присоединяется к внешнему генератору импульсов, и пациент отправляется домой. Если у пациента есть подходящий ответ после 3 дней терапии, то назначается постоянный имплантат. 

Операция по установке постоянного имплантата включает в себя разрез в нижней части спины с продвижением электрода в отверстие S3 под прямым наблюдением до нужного места. Затем в подкожную клетчатку передней брюшной стенки вводят генератор импульсов. 

Генератор импульсов подключается к ранее наложенному проводу, так как он проходит подкожно вокруг бока. Генератор импульсов можно запрограммировать с помощью внешнего устройства и магнита аналогично кардиостимулятору. Продолжаются испытания этого устройства (оно называется Interstim®) для лечения неотложного недержания мочи и других дисфункций нижних мочевыводящих путей.

Если консервативное лечение не помогло в тяжелых случаях ГАМП, применяется хирургическая операция. Аугментационная цистопластика относится к процедурам, увеличивающим емкость мочевого пузыря. 

При энтероцистопластике часть кишечника удаляется и включается в купол мочевого пузыря. Таким образом, хотя гиперактивность детрузора может сохраняться, сокращения в фазе наполнения не приводят к повышению давления детрузора, достаточному для возникновения утечки мочи. Однако могут возникнуть осложнения. Они включают неадекватное опорожнение, приводящее к рецидивирующим ИМП, задержке мочи, накопление слизи и камней, электролитный дисбаланс и редко злокачественные изменения. Не всем проводят аугментационную цистопластику. До операции необходимо предупредить пациента об осложнениях и обсудить возможность применения вместо нее пожизненной периодической катетеризации. 

Аутоаугментация относится к типу цистопластики, включающей удаление большой части мышцы детрузора с сохранением подлежащей слизистой оболочки. Эта процедура позволяет сформировать дивертикул мочевого пузыря с последующим увеличением его емкости. Она позволяет избежать осложнений, связанных с резекцией кишечника и включением кишечника в мочевыводящие пути.

Появляются потенциально многообещающие новые методы лечения ГАМП. В настоящее время разрабатывается ряд фармацевтических препаратов, в том числе ингибиторы обратного захвата моноаминов, антимускариновые, внутрипузырные агенты, снижающие афферентный ввод, такие как капсаицин и капсаицин-подобные соединения. 

Работы в области биотехнологии и тканевой инженерии могут дать функциональный, стабильный, совместимый тканевый заменитель, подходящий для увеличения мочевого пузыря. Он производится полностью в лаборатории. Необходимости в сложных операциях по удалению части кишечника нет, отсутствует риск серьезных осложнений. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Гиперактивный мочевой пузырь – симптомы, диагностика.
• Часть 2. Гиперактивный мочевой пузырь – механизмы развития.
• Часть 3. Особенности лечения ГАМП на основе теорий развития.
• Часть 4. Лечение гиперактивного мочевого пузыря.