Лечение гиперактивного мочевого пузыря на основе гипотез развития

Основываясь на предложенных гипотезах, существуют различные варианты лечения ГАМП.

Цели лечения

Важнейшие цели лечения гиперактивности мочевого пузыря – оптимизация воздержания, минимизация осложнений (таких как инфекции) и улучшение качества жизни пациента.

Обследование

Первоначальное обследование должно включать тщательный анамнез мочеиспускания и медицинское обследование, а также физикальное обследование для оценки недержания мочи и выпадения тазовых органов, также способствующим симптомам.

Во время первоначального обследования важно исключить хронические ИМП и задержку мочи. Кроме того, важно оценить наличие неврологических и др. заболеваний, играющих определенную роль в возникновении симптомов. Необходимы уродинамические комплексные исследования, особенно для пациентов со сложным урологическим или неврологическим анамнезом, а также для тех, кто не справляется с консервативным лечением.

Общие рекомендации по лечению

Для всех пациентов с ГАМП в качестве первой линии лечения должны быть рекомендованы общие изменения образа жизни. Они включают:

• ограничение потребления жидкости до 1-2 литров в день;
• устранение кофеина;
• своевременное опорожнение мочевого пузыря;
• упражнения для тазового дна.

Тренировка мышц тазового дна поможет усилить ингибирующий (подавляющий) эффект сокращения тазового дна на детрузор, тем самым улучшив срочность и недержание мочи, связанное с позывами. Тренировка мочевого пузыря, включающая в себя постепенную задержку мочеиспускания на более длительные периоды времени, способна улучшить гиперактивность детрузора.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты, включая антимускариновые препараты и агонисты β3-адренергических рецепторов, – основные варианты лечения ГАМП, основанные как на теоретической эффективности, так и на клиническом опыте.

Антимускариновые препараты действуют, блокируя мускариновые рецепторы на детрузорной мышце, предотвращая сокращение мочевого пузыря. Интересно, что лекарства действуют в фазе хранения, когда имеется минимальный парасимпатический вход в нижние мочевые пути. Кроме того, несмотря на то, что антимускариновые препараты – конкурентные антагонисты, они значительно не уменьшают сокращения во время опорожнения.

Эффект антимускариновых препаратов при лечении ГАМП объясняется результатом снижения активности афферентных нервов из мочевого пузыря. К препаратам этой группы относятся солифенацин, дарифенацин, толтеродин, фезотеродин, оксибутинин.

Считается, что агонисты β3 адренергических рецепторов (стимуляторы, миметики) приводят к расслаблению детрузорной мышцы, непосредственно стимулируя β3 адренорецепторы, что приводит к повышению уровня аденилциклазы и цАМФ. Однако было показано, что стимуляция β3-AR (адренорецепторов) мочевого пузыря может активировать K+ каналы плазматической мембраны, снижая возбудимость мембраны и ингибируя как миогенные, так и нейрогенные сокращения в мышце детрузора. 

Кроме того, появляется все больше свидетельств того, что влияние активации β3-AR на парасимпатические нейроны способно ингибировать высвобождение ацетилхолина, приводя к уменьшению сокращений детрузора. К препаратам этой группы относится Мирабегрон.

Электростимуляция – сакральная нейромодуляция

Установлено, что у пациентов, не справляющихся с поведенческими модификациями и медикаментозной терапией, при лечении ГАМП эффективна чрескожная стимуляция большеберцового нерва (ЧЭНС). Задний большеберцовый нерв берет начало от спинномозговых корешков L4-S3 и содержит как сенсорные, так и моторные нервные волокна, иннервирующие мышцы тазового дна, мочевой пузырь и сфинктер. Его электростимулируют с помощью игольчатого электрода, помещенного на лодыжке, выполнением повторных сеансов по 30 мин. каждый.

Хотя механизм действия до конца не изучен, имеются данные о том, что активация соматических сакральных афферентных нервов влияет как на накопительные, так и на опорожняющие рефлексы в мочевом пузыре. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали уменьшение симптомов ГАМП, а также улучшение уродинамических параметров при лечении ЧЭНС. Недостаток метода – продолжительность эффективности ограничена.

Аналогичным образом сакральная нейромодуляция получила широкое распространение для лечения ГАМП. В 1997 году Управление FDA США одобрило терапию medtronic для контроля мочевого пузыря (система InterStim) для лечения неотложного мочеиспускания и частого мочеиспускания. Устройство Интерстим состоит из небольшого подводящего провода, помещаемого вдоль нерва S3, стимулируемого затем через генератор импульсов.

Механизм его действия не до конца понятен. Вероятно, он мешает аномальным рефлекторным дугам, контролирующим характер симптомов в корешках крестцовых нервов S3 и S4.

Многочисленные проспективные исследования при использовании InterStim показали более чем 50%-ое уменьшение выраженности трудноразрешимых мочевых симптомов и эпизодов недержания мочи.

Внутрипузырные инъекции онаботулинумтоксина А

В нескольких исследованиях оценивалось использование внутрипузырных инъекций онаботулинумтоксина А для лечения ГАМП, и все они сообщали о значительном улучшении мочевых симптомов. Эта методика рассматривается как третья линия лечения ГАМП. Онаботулинумтоксин представляет собой нейротоксин, полученный из Clostridium botulinum (есть три типа ботулинумтоксина: або-, инко-, она-). Он вводится в стенку мочевого пузыря при помощи цистоскопии. 

Считается, что препарат ингибирует высвобождение Ах (ацетилхолина) из пресинаптических нейронов, а также АТФ и вещества Р из уротелия, что приводит к параличу детрузорной мышцы. Он также способен воздействовать на афференты с-волокон, приводя к снижению чувства срочности. Хотя лечебный эффект длится где-то от 6-8 месяцев, используются многократные инъекции с сохранением безопасности и эффективности. Это достаточно новая терапия для ГАМП.

Синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) включает в себя сложный набор мочевых симптомов, с преобладающим симптомом – срочностью мочеиспускания. В настоящее время патология считается идиопатической, хотя для объяснения развития предложено несколько гипотез. Вполне вероятно, что ГАМП – результат действия каждого из этих механизмов (интегративная гипотеза), учитывая эффективность различных вариантов лечения.

Продолжение статьи

• Часть 1. Гиперактивный мочевой пузырь – симптомы, диагностика.
• Часть 2. Гиперактивный мочевой пузырь – механизмы развития.
• Часть 3. Особенности лечения ГАМП на основе теорий развития.
• Часть 4. Лечение гиперактивного мочевого пузыря.