Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Гиперактивный мочевой пузырь – симптомы, диагностика

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Гиперактивность мочевого пузыря характеризуется частым, срочным и позывным недержанием мочи. Эти симптомы связаны со значительными социальными, психологическими, профессиональными, бытовыми, физическими и половыми проблемами. Несмотря на значительное влияние этого состояния на качество жизни, больные часто не желают обсуждать свою проблему с членами семьи и врачами. Эта ситуация печальна, поскольку есть способы лечения, облегчающие симптомы этого мучительного состояния.

Что такое гиперактивный мочевой пузырь

Определение ГАМП Международным обществом ICS основано на уродинамических методах диагностики и сейчас пересматривается. ICS определяет, что гиперактивный мочевой пузырь – это состояние наличия непроизвольных сокращений, провоцируемых во время наполнения пузыря, когда пациент пытается подавить их. 

Причины, по которым это определение должно быть изменено, двояки:

  1. Не все пациенты с симптомами ГАМП могут проходить уродинамические исследования, что необходимо для диагностики этого состояния на основе настоящего определения ICS. 
  2. Уродинамические исследования могут иметь ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Эти ошибочные результаты теста могут включать здоровых людей в диагноз или исключать пациентов, явно имеющих гиперактивность мочевого пузыря.

По мнению урологов, должна быть возможность определить заболевание на основе симптомов. Разумным определением было бы условие, относящееся к симптомам частоты и срочности, с или без позыва или рефлекторного недержания мочи, когда они появляются в отсутствие местных патологических факторов (например, рак, карцинома in situ, инфекция мочевого пузыря, камни, интерстициальный цистит). 

Симптомы гиперактивности мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – широко распространенное заболевание, влияющее на жизнь миллионов людей во всем мире. Несмотря на его высокую распространенность, большинство больных не обращаются за медицинской помощью и не знают, что оно поддается лечению.

Недержание мочи

Типичные симптомы ГАМП включают повышенное количество мочеиспусканий (частота – опорожнение мочевого пузыря чаще 8 раз в день), сильное и внезапное желание опорожниться (срочность), а если позывы не могут быть подавлены, то недержание мочи.

Симптомы ГАМП, предположительно, возникают из-за того, что детрузорная мышца гиперактивна и неадекватно сокращается во время фазы наполнения. Частота может возникать в результате снижения функциональной емкости мочевого пузыря. В некоторых случаях человек сам стремится к частому опорожнению, поддерживая относительно низкий объем мочевого пузыря, чтобы избежать утечки больших объемов мочи.

Когда пациенты испытывают ощущение срочности (особенно если ощущение срочности очень сильное), у них может протекать моча, если они не могут быстро добраться до туалета. Количество потерянной мочи может быть большим.

У больных нарушается сон, так как потребность в опорожнении пузыря наблюдается в течение ночи. Ночная частота и ночной энурез (недержание мочи) особенно разрушительны для нервной системы.

Когда мочевой пузырь сокращается без самоконтроля и отсутствует ощущение мочеиспускания, например при повреждении спинного мозга, недержание будет рефлекторным.

Распространенность ГАМП

Истинная распространенность гиперактивности мочевого пузыря неизвестна по двум причинам:

  1. Несмотря на значительное влияние симптомов на качество жизни, многие пациенты никогда не обращаются за медицинской помощью, и поэтому не учитываются. 
  2. Проведено очень мало эпидемиологических исследований по симптомам срочности и частоты без недержания мочи.

Одно исследование показало, что подавляющее большинство людей с хроническими симптомами ГАМП жаловались на частоту и срочность, и только треть жаловалась на позывное недержание мочи.

Опрос, проведенный в 6 европейских странах в выборке из примерно 17000 человек показал, что общая распространенность ГАМП среди населения в целом в возрасте 40 лет и старше колеблется от 12% до 22%. Он продемонстрировал, что риск развития увеличивается с возрастом. В группе людей “75 лет и старше” распространенность заболевания колебалась от 30% до 40%.

Еще одна проблема заключается в том, как именно определить срочность и частоту. Например, если определить частоту мочеиспускания как простое опорожнение более 8 раз в день, то можно сделать вывод, что у невероятной доли населения мира гиперактивный мочевой пузырь. Кроме того, большинство людей в тот или иной момент испытывают значительную срочность (например, при переживании, ожидании и т.д.), но это не хроническая проблема.

Таким образом, то, как задаются вопросы о частоте и срочности, имеет большое значение в определении распространенности ГАМП.

Причины и механизм развития гиперактивности мочевого пузыря

Какова бы ни была первичная причина ГАМП, механизм гиперактивности мочевого пузыря должен быть либо нейрогенным, либо миогенным.

Механизмы ЦНС, управляющие нижними мочевыми путями, организованы в головном и спинном мозге. Упрощенно – в виде простых цепей включения-выключения под добровольным контролем. Повреждения центральных проводящих путей, обычно тормозящие (типа инсульта, рассеянного склероза, ТСМ и т.д.), а также сенсибилизация периферических афферентных окончаний в самом пузыре способны разоблачить примитивные рефлексы мочеиспускания, вызывающие гиперактивность МП. Эта нейрогенная основа полностью изучена.

Гипотеза Брэдинга суммирует доказательства миогенной основы для ГАМП. Гипотеза описывает спонтанную сократительную (электрическую) активность в полосках детрузора, являющуюся миогенной (происходит из самой мышцы), но не может вызвать слитные тетанические сокращения из-за плохой электрической связи между клетками гладких мышц мочевого пузыря.

Провоцирующие факторы – обструкция выхода мочевого пузыря, могут вызвать частичную денервацию гладкой мускулатуры, что приводит к состоянию пониженной чувствительности к активации внутренних нервов. С другой стороны, это приводит к сверхчувствительности к сократительным агонистам и прямой электрической активации. Спонтанная активность возрастает, и происходит увеличение межклеточной электрической связи. 

Наполнение МП в этих условиях вызывает синхронную активацию гладкой мускулатуры стенки мочевого пузыря и повышение внутрипузырного давления. Наиболее вероятная ситуация для возникновения такого типа феномена будет у мужчин с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря – состояние, при котором 50% пострадавших лиц проявляют нестабильность детрузора.

У каждой гипотезы ГАМП есть свои сторонники, и, несомненно, ни одна из них не может объяснить все случаи. Часто бывает трудно отделить нейрогенное и миогенное происхождение, и часто они взаимосвязаны.

Диагностика гиперактивности мочевого пузыря – европейские рекомендации

Для выбора соответствующего лечения первостепенное значение имеет выявление пациентов с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП), вызванными ГАМП, и дифференциация между ГАМП и другими типами недержания мочи (например, стрессовое недержание мочи и т. д.).

Национальные и международные урологические общества рекомендуют, чтобы первоначальная оценка включала как минимум:

  • оценку симптомов пациента; 
  • физикальный осмотр; 
  • анализ мочи.

После этого следует применять комплексный подход, в рамках которого выявляются причины заболевания. Как только ИМП была исключена, в большинстве случаев можно установить рабочий диагноз, основанный на описании симптомов пациента, и начать терапию.

У некоторых пациентов, особенно с симптомами затрудненного опорожнения, нужно измерить остаточную мочу после опорожнения катетеризацией или ультразвуком. Это позволяет исключить неполное опорожнение мочевого пузыря как причину симптомов. После этого следует применять комплексный подход, в рамках которого выявляются причины заболевания. Проводят более продвинутые исследования, такие как оценка уродинамики и цистоскопия.

Оценка симптомов

При сборе анамнеза пациента цель – как постановка рабочего диагноза, так и оценка влияния симптомов заболевания на качество жизни. Типичные симптомы ГАМП включают частоту, срочность визита в туалет и срочное недержание мочи.

Анализ крови и мочи
Анализ крови и мочи

Однако только по симптомам диагноз не определить. Например, пациенты со стрессовым недержанием мочи часто опорожняют мочевой пузырь (ГАМП и стрессовое недержание часто сосуществуют). Особенно ценна тщательная история заболевания, с особым акцентом на наступление, прогрессирование или регрессию, ответ или невосприимчивость к лечению. Обзор полученных результатов должен концентрироваться на факторах, потенциально связанных с этиологией (неврологические, метаболические, медикаментозные и т.п.).

Частота мочеиспускания, ощущение срочности и эпизоды утечки урины оцениваются по воспоминанию во время опроса, также с использованием диаграммы частоты/объема или дневника опорожнения. График частоты-объема мочеиспускания или дневник рекомендуется вести не менее 7 дней. 

При ведении графика частоты/объема пациент записывает:

  • время мочеиспускания;
  • объем каждого мочеиспускания.

При ведении дневника пациент фиксирует:

  • время мочеиспускания;
  • объем;
  • срочность;
  • объем принятой жидкости;
  • факт недержания;
  • использование урологических прокладок, других средств защиты.

Есть еще график, в котором записывают только время мочеиспускания. Все три формы одобрены ISC. При их ведении соблюдают несколько правил: должна быть ежедневная регистрация данных без пропусков, окружающая среда должна быть обычной. Стресс, новая обстановка с не всегда удобными условиями, например путешествие, новое место работы и т.д., влияют на частоту/срочность. Данные в этот период лучше записывать отдельно. 

На самом деле, заполнение таких дневников дает очень ценную информацию и позволяет предположить диагноз. Например:

  • если объем порции в норме, а частота похода в ванную комнату повышена, это позволяет предположить диабет (сахарный и несахарный), особенно когда это дополняется высоким потреблением жидкости;
  • если объем порции меньше, но при этом отклонения минимальны, это позволяет предположить интерстициальный цистит или карциному in situ;
  • если порции и объем уменьшены, можно предположить гиперактивность детрузора (ГД);
  • если мочеиспускание учащено ночью, можно предположить никтурию.

Для количественной оценки потери мочи, если существует недержание, используют различные тесты Pad. Суть Pad-тестов состоит во взвешивании урологической прокладки до и после него. Они бывают часовыми (с физическими нагрузками) и суточными (обычная деятельность). Модифицированные Pad-тесты позволяют обнаружить даже минимальное протекание.

Урологический осмотр

Физикальный урологический осмотр в идеале должен включать осмотр брюшной полости, неврологическую оценку промежности и нижних конечностей, осмотр органов малого таза у женщин (особенно в поисках признаков пролапса или гормональной недостаточности), а также осмотр гениталий и предстательной железы. 

Для исключения сопутствующего стрессового недержания у женщин с симптомами смешанного недержания проводится оценка пролапса стенки влагалища (то есть гипермобильности уретры) и тест Маршалла-Бонни. 

У обоих полов пальцевое ректальное исследование дает возможность проверить окружающий ректальный тонус, целостность крестцовой рефлекторной дуги, а также оценить способность пациента выполнять произвольное сокращение мышц тазового дна (например, упражнение Кегеля). Все исследования важны для принятия решения о соответствующей терапии.

Анализ мочи

Измененное ощущение мочевого пузыря при ИМП может вызывать симптомы, сходные с симптомами ГАМП. Микроскопия мочи и культура – диагностический золотой стандарт, но анализ мочи с помощью полоски с реагентами – чувствительный и более дешевый метод скрининга. Применяется также ПЦР для определения патогена-возбудителя.

Опухоли нижних мочевыводящих путей также могут вызывать срочность, частоту и позывы к недержанию мочи. Если обнаружена гематурия, необходимо дальнейшее урологическое обследование. Ирритативные симптомы – веская причина отправить мочу на цитологическое исследование, если оно положительно на опухолевые или диспластические клетки, также проводится дальнейшая диагностика. Значительная глюкозурия или протеинурия требуют нефрологического обследования.

Измерение остаточной мочи

После опорожнения нужно измерять остаточную мочу, особенно:

  • у пожилых людей с симптомами опорожнения и/или рецидивирующими или персистирующими ИМП;
  • у пациентов с неврологическими заболеваниями и дисфункцией опорожнения;
  • у пациентов с симптомами, предполагающими плохое опорожнение мочевого пузыря.

Для этого применяются УЗИ или катетеризация. Ультразвуковое определение объема остаточной мочи эффективнее катетеризации.

Другие исследования

Уродинамические исследования количественно оценивают активность мочевого пузыря и выходного отверстия мочевого пузыря во время фаз наполнения, хранения и опорожнения. Эта методика позволяет точно охарактеризовать любую дисфункцию опорожнения, а также продемонстрировать обструкцию нижних мочевых путей и ее вторичное воздействие на мочевой пузырь.

Большое количество информации о функции нижних мочевых путей легко получить из правильно выполненного уродинамического исследования, но его интерпретация должна быть сделана в контексте симптомов пациента. Не все пациенты, предъявляющие жалобы на ГАМП, требуют сложной или даже простой уродинамики. 

Эти исследования необходимы для пациентов со смешанной симптоматикой или тех, кто не прошел начальную диагностику. КУДИ включает ведение дневника, урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию, измерение давления-потока. Количество исследований может меняться, поскольку у них есть свои противопоказания. 

Другие исследования, включая цистоскопию, измерение сывороточного ПСА, химический состав сыворотки крови, включая креатинин и рентгенографическую визуализацию, должны проводиться выборочно и разумно, когда это клинически показано.

Продолжение статьи

  • Часть 1. Гиперактивный мочевой пузырь – симптомы, диагностика.
  • Часть 2. Гиперактивный мочевой пузырь – механизмы развития.
  • Часть 3. Лечение гиперактивного мочевого пузыря.

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика