Методы лечения ангиомиолипом почек. Часть 3

Поскольку большинство почечных ангиомиолипом диагностируются случайно у бессимптомных пациентов, терапевтические вмешательства проводятся у меньшинства больных. 

Виды хирургических операций при ангиомиолипомах почки

Потенциальные вмешательства включают: 

• селективную эмболизацию почечных артерий; 
• нефронсберегающую хирургию; 
• полную нефрэктомию; 
• крио-и радиочастотную абляцию;
• медикаментозное лечение ингибиторами mTOR.

Показания к применению хирургического вмешательства при ангиомиолипомах почки

Исторически основными показаниями к вмешательству были наличие симптомов, наличие у женщин детородного возраста подозрений на злокачественные новообразования и размеры более 4 см. Использование размера опухоли 4 см в качестве критерия для лечения исходит из часто цитируемого обзора, опубликованного в 1986 году. Авторы этого обзора сообщили, что у 82% пациентов с АМЛ почек размером более 4 см наблюдались симптомы заболевания, у 51% из них наблюдалось активное забрюшинное кровоизлияние. Другие ранние исследования показали, что пациенты с опухолями размером более 4 см имели интервальный рост и чаще нуждались в лечении. Все они предложили размер образования 4 см в качестве предела, выше которого следует рассматривать вмешательство. Этот порог был широко принят в течение многих лет, хотя понимание биологии и ведения болезни значительно с тех пор изменилось.

Однако недавно этот порог был поставлен под сомнение. Последние исследования не подтверждают критерий размера 4 см. Один автор обнаружил, что только 30% ангиомиолипом размером более 4 см были симптоматическими. Второе исследование показало, что использование среза длиной 4 см в качестве предиктора кровотечения имеет меньшую специфичность, чем аневризма размером 5 мм. В других сериях для анализа использовался ангиографический внешний вид АМЛ. Обнаружили, что повреждения с высокой васкулярностью (множественные, крупные, извилистые сосуды) с большей вероятностью требуют вмешательства, поскольку это создает опасность кровотечения. Все эти данные позволяют предположить, что, хотя диаметр опухоли важен, размер связанных с ней аневризм и васкулярность АМЛ в конечном счете могут быть более значимыми.

Поскольку большинство ангиомиолипом в настоящее время встречаются случайно, врачи сталкиваются с дилеммой лечения: когда АМЛ у бессимптомного пациента достигает порога в 4 см? Беспокойство вызвано тем, что эти “большие” повреждения могут разорваться и вызвать опасное для жизни кровотечение. Следовательно, АМЛ часто удаляются эмпирически, как только они достигают диаметра 4 см.

Современные руководящие принципы Европейской ассоциации урологии рекомендуют хирургическое вмешательство при ангиомиолипомах почек в правильноотобранных случаях (достоверная диагностика) включая: 

• симптоматические опухоли; 
• обширные очаги поражения; 
• наличие их у женщин детородного возраста; 
• плохой доступ к последующей или неотложной помощи. 

Однако порог размера такой доброкачественной опухоли для лечения остается спорным.

Активное наблюдение

После завершения первичной диагностической оценки и отсутствия показаний к лечению следует использовать активное наблюдение для мониторинга прогрессирования известных опухолей и развития новых. 

Что касается спорадической АМЛ почек, то в настоящее время нет никаких руководящих принципов относительно частоты проведения исследований визуализации и того, какой метод следует использовать. Эти решения, скорее всего, будут зависеть от специалиста-уролога/клиники и должны руководствоваться индивидуальным клиническим течением. Ежегодное повторение УЗИ, КТ/МРТ, подходит для небольших одиночных поражений. 

Для наследственной АМЛ почек международный консенсус по комплексу туберозного склероза рекомендует использовать МРТ из-за ее повышенной чувствительности при обнаружении жировой ткани. В этих случаях также требуется ежегодная клиническая оценка функции почек и артериального давления.

Эмболизация

Исторически сложилось так, что при лечении ангиомиолипом почки наблюдалась большая тенденция к хирургическому вмешательству. Их часто удаляли, потому что нельзя было исключить злокачественные новообразования. Однако это изменилось, так как ангиомиолипомы теперь можно уверенно распознавать при диагностических процедурах. 

Селективная трансартериальная эмболизация в настоящее время является вариантом лечения первой линии, особенно в случае острого кровотечения или нестабильности гемодинамики. 

Показания к применению. Многие клиницисты предпочитают эмболизацию и резервную хирургию для пациентов: 

• с неконтролируемыми симптомами; 
• с сосудистыми пороками развития; 
• неудачей эмболизации;
• редкой диагностической неопределенностью. 

При необходимости хирургического вмешательства проводится предоперационная эмболизация очага поражения для снижения сложности и осложнений удаления опухоли или нефрэктомии.

Побочные эффекты процедуры. Эмболизация связана с относительно высоким процентом побочных эффектов (42,8%), хотя большинство из них являются постэмболизационными синдромами. Это состояние характеризуется: 

• лихорадкой;
• болью в боку;
• лейкоцитозом;
• тошнотой и рвотой в течение первых трех дней после процедуры. 

Оно лечится консервативно с помощью стандартной поддерживающей терапии. Определенную роль в предоперационном лечении играет обычная профилактика, включающая жаропонижающие, противорвотные и обезболивающие средства. Другие осложнения, в том числе нецелевая эмболизация нормальной паренхимы или инфаркт почки с формированием абсцесса, встречаются редко. 

В целом артериальная эмболизация является хорошо переносимой процедурой.

В настоящее время эмболизация рассматривается как лечение первой линии для пациентов с АМЛ почек, проблемой остаются как повторное разрастание образования, так и повторное кровотечение после процедуры. Эффект эмболизации варьируется из-за различного количества жировой, сосудистой и гладкомышечной ткани в очагах поражения. Разные авторы показали в исследованиях, что потребность в реэмболизации колеблется от 17% до 37%.

Хирургия

Хирургическое иссечение в виде частичной или радикальной нефрэктомии является единственным методом лечения, который полностью удаляет почечную массу. Однако рецидив возможен из других частей почки. Каждая операция при возможности должна опираться на нефронсберегающий подход. Сохранение паренхимы еще более важно у пациентов с туберозным склерозом или ЛАМ из-за мультифокальной картины заболевания и более высокой частоты рецидивов. Нефрэктомия показана только тогда: 

• когда ангиомиолипома почек очень велика;
• когда подозрение на злокачественность велико;
• когда другие варианты лечения не могут быть выполнены. 

Однако в экстренных случаях нефрэктомия может спасти жизнь.

Абляция

При сравнении современных методов лечения криоабляция и чрескожная радиочастотная абляция представляются привлекательными альтернативами эмболизации или хирургическому вмешательству. Различные исследования демонстрируют их преимущества: хорошую эффективность с минимальными осложнениями, небольшим количеством повторных процедур и отсутствием рецидивов. Однако сообщения об использовании этих минимально инвазивных методов ограничиваются небольшими и бессимптомными поражениями. О применении при более крупных или симптоматических опухолях данных мало. В целом, абляция показала некоторые перспективы в лечении конкретной группы АМЛ почек, которые должны находиться активным наблюдением.

Медикаментозная терапия

Идентификация мутаций в TSC1 и TSC2 и наличие лицензированного препарата, нацеленного на путь mTOR, привели к быстрому и интенсивному применению ингибиторов mTOR пациентам с туберозным склерозом и лимфангиолейомиоматозом или ЛАМ. Эти препараты прерывают дальнейшее прогрессирование опухоли и способствуют реверсии существующих повреждений. 

Сиролимус, также известный как рапамицин, был первым ингибитором mTOR, проанализированным при лечении наследственной ангиомиолипомы почек. Первоначально он был разработан как иммунодепрессант для использования в трансплантации органов. В целом, Сиролимус хорошо переносился в этих ранних исследованиях. В качестве наиболее часто встречающихся побочных эффектов возможны язвы во рту, поражения кожи, дислипидемия и протеинурия. 

Теперь Сиролимус одобрен для лечения ЛАМ. 

Больше всего изучен Эверолимус, еще один ингибитор mTOR и производное рапамицина. В настоящее время Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA США) и Европейское агентство по лекарственным средствам одобряют препарат Эверолимус для лечения ангиомиолипом почек в условиях туберозного склероза. Положение/показания к применению ингибиторов mTOR в лечении спорадической АМЛ еще предстоит определить.

Последние рекомендации предполагают, что ингибирование mTOR в настоящее время является наиболее эффективным лечением первой линии для бессимптомных АМЛ при туберозном склерозе и ЛАМ, которые увеличиваются и превышают 3 см. Продемонстрирована хорошая переносимость препаратов. Она, эффективность, превосходит почечную недостаточность, вызванную прогрессированием АМЛ. Поэтому в таких случаях медикаментозная терапия предпочтительнее других методов лечения. 

Еще одна проблема для урологов заключается в том, как долго должно продолжаться лечение этими препаратами, поскольку эффект ингибирования mTOR обратим. Чтобы продолжить лечение ангиомиолипом с помощью препаратов, следует учитывать долгосрочные осложнения, стоимость и безопасность по сравнению с другими вариантами лечения.

Почечная ангиомиолипома – наиболее распространенное доброкачественное новообразование почки. Она имеет переменную и гетерогенную природу, потенциально способную создать в клинической практике серьезные диагностические проблемы. До и после лечения необходимо тщательное наблюдение, особенно для пациентов с туберозным склерозом или ЛАМ. Без надлежащего лечения ангиомиолипома почки может вызвать серьезные последствия, например, забрюшинное кровотечение.

Эпителиоидный вариант АМЛ почки может трансформироваться в злокачественную опухоль.

Продолжение статьи

• Часть 1. Ангиомиолипома почки – характеристика, классификация.
• Часть 2. Симптомы ангиомиолипом почек. Диагностика, дифференциация.
• Часть 3. Методы лечения ангиомиолипом почек.