Эритроплазия Кейра

Под эритроплазией Кейра понимают плоскоклеточный рак in situ слизистых. В большинстве случаев заболевание поражает головку полового члена. Эритроплазия кейра опасна тем, что прогрессирование до инвазивной плоскоклеточной карциномы происходит в одной трети случаев.

Что представляет собой эритроплазия Кейра

Эритроплазия Кейра (Queyrat) – редкая плоскоклеточная карцинома головки полового члена in situ, обычно проявляющаяся в виде одной или нескольких хорошо очерченных эритематозных бархатистых бляшек. Заболевание названо в честь Луи Кейра, французского дерматолога. 

Простым языком эритроплазия кейра – это ранняя, самая начальная форма рака. Этот термин используется только тогда, когда рак возникает на половом члене. У мужчин наиболее распространено вовлечение головки и внутренней крайней плоти. У женщин подобные изменения называют эритроплакией, встречающейся гораздо  реже и поражающей слизистые гениталий. 

В редких случаях у обоих полов очагами патологического процесса становятся ротовая полость и перианальная область.

Эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна имеют много общих черт, но ряд особенностей позволяет выделить первую патологию как самостоятельную форму опухоли. Обычно ЭК диагностируется у мужчин в среднем возрасте (около 50 лет). Она поражает почти исключительно необрезанных мужчин. 

Заболевание медленно прогрессирует, и интервал между началом и постановкой диагноза может составлять годы. Истинная причина болезни неизвестна. Диагноз подтверждается только гистологическим исследованием. При этом заболевании наблюдается склонность к перерождению в истинный плоскоклеточный рак (30% всех случаев). У каждого пятого пациента есть метастазы, что говорит о неблагоприятном прогнозе.

Причины заболевания и факторы риска

Все причины развития эритроплазии Кейра пока неизвестны, но в большинстве случаев регистрируется наличие онкогенного подтипа ВПЧ. Ведущую роль в патогенезе отдают подтипу HPV 16, но также в нем принимают участие подтипы 8, 33, 39, 51. Кроме того, выделяют целую группу факторов, способствующих появлению болезни. Среди них:

• хронический баланопостит;
• заражение вирусами;
• генитальный герпес;
• периодические травмы тканей половых органов;
• несоблюдение элементарных правил личной гигиены;
• перегревание;
• повышенная влажность гениталий.

Под действием одного или нескольких факторов развивается эритроплазия кейра. 

Симптомы и первые признаки

Главный начальный симптом эритроплазии Кейра – появление единичного поражения на слизистой оболочке, похожего на бляшку. У мужчин оно располагается на головке пениса, крайней плоти. Очаг имеет ровные края, красноватый или коричневатый оттенок. Поверхность блестящая, слегка бархатистая наощупь. При пальпации возможны болезненные ощущения.

По мере развития патологического процесса на этом месте возникают небольшие эрозии. При заражении инфекцией поверхность очага желтеет, появляется гнойный секрет.

Признаки развития инвазии:

• выраженная инфильтрация;
• поверхность образования покрывается коркой;
• очаг кровоточит;
• эрозии становятся выраженными.

Прогрессия до инвазивной карциномы происходит в разный период времени.

Эритроплакия полости рта характеризуется выраженной клинической картиной. Поражения красноватого оттенка с четкими границами локализуются на поверхности языка и слизистых губ. Консистенция образований преимущественно мягкая, не исключены небольшие эрозии.

Диагностика эритроплазии Кейра

При подозрении на эритроплазию Кейра вначале изучают проявления патологии, затем переходят к гистологическим исследованиям. Ключевые моменты, позволяющие установить диагноз – характерный клинический вид поражений и результаты гистологического исследования.

В основе начальной диагностики лежит простой тест, во время которого на место поражения наносится аппликация или раствор толуидинового синего. Место эритроплазии окрашивается в синий цвет, при обычном поражении, например простой эритеме, оттенок ее не меняется. Еще один признак эритроплазии Кейра – четкое обрамление очага поражения. При воспалительных  процессах очаги имеют менее явные контуры, а применение кортикостероидов сопровождается быстрым регрессом высыпаний.

Важное значение для постановки диагноза и принятия решения о выборе лечения имеет биопсия очага поражения. Необходимо оценить степень клеточной атипии с целью проверить, ограничена ли она эпидермисом, чтобы отличить эритроплазию Кейра от инвазивного рака.

Дифференциальная диагностика

Важным этапом обследования пациента считается дифференциальный диагноз. Симптоматика заболевания во многом схожа с баланитом Зуна. Поставить точный диагноз только по внешним признакам невозможно. В этом случае, как и в других перечисленных ниже, приходится прибегать к помощи гистологического/цитологического исследования. При баланите Зуна выражен воспалительный инфильтрат с многочисленными плазматическими клетками, а эпидермис атрофирован.

Дифференциальный диагноз эритроплазии Кейра включает: 

• баланит Зуна; 
• плоскоклеточный рак; 
• злокачественную меланому;
• красный плоский лишай, сыпь папулезная, лилового-перламутровая, причем присутствует также на других участках тела;
• лейкоплакия (эрозивно-язвенная), пораженные участки беловатые, с ороговением;
• редко – базально-клеточный рак полового члена;
• эритема, вызванная приемом лекарств (при окрашивании толуидиновым синим цвет остается прежним – красным).

Что касается ИППП, эритроплазию Кейра следует дифференцировать от сифилиса. Основное отличие от сифилитического шанкра – отсутствие уплотнения и регионарного склераденита. Однако на стадии трансформации в плоскоклеточный рак ЭК тоже сопровождается уплотнением тканей. 

Последующее метастазирование в паховые лимфоузлы вызывает их увеличение. Поэтому для уточнения диагноза требуется цитология. Если в отпечатке нет бледной трепонемы, а четко выделяются опухолевые клетки, подтверждается эритроплазия Кейра. 

Лечение эритроплазии Кейра

Поскольку около 30-33% случаев ЭК становятся инвазивными, а риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы становится актуальным, когда опухоль проникает в подслизистую оболочку, – стандартные варианты лечения обычно агрессивны.

Рекомендуемое лечение – хирургическое удаление поражения, но сохранение функциональности полового члена и сексуальной активности может поставить под угрозу масштаб и радикальность операции. Иссечение очага проводится в пределах здоровой ткани с запасом 5 мм, что в большинстве случаев приводит к большим дефектам. Поэтому рекомендуется микрографическая хирургия по методу Мооса как попытка сохранить непораженные ткани.

Поражения при эритроплазии можно удалить и другим менее травматичным способом, особенно на ранних стадиях болезни:

• криодеструкцией;
• электрокоагуляцией;
• фотоинамической терапией.

Если заболевание перешло в инвазивную форму, проводят радикальные операции, объем вмешательств зависит от стадии и локализации. Это может быть пенэктомия или частичное удаление с обязательным исследованием паховых лимфоузлов (при положительном результате проводится их диссекция). В комплексе назначается курс химиотерапии или облучения. 

Часто проводится частичная глансэктомия. Пораженный участок кожи резецируют, затем извлеченный кожный трансплантат, например с поверхности бедра, моделируют так, чтобы он соответствовал дефекту головки полового члена. Уретральный катетер оставляют примерно на 5 дней. Показатели такой операции хорошие. 

Местное лечение

При начальных стадиях, если доказано отсутствие инвазии, применяют местное лечение поражений эритроплазии Кейра.

Терапевтический режим с кремом, содержащим 5-фторурацил, ассоциируется с высокой частотой излечения без признаков рецидива. 5-фторурацил действует как антиметаболит, ингибируя синтез ДНК и РНК. Препарат применяют непрерывно в течение 4-5 недель, его побочные эффекты незначительны, включают эритему, отек и местное раздражение.

Первоначально крем с 5-фторурацилом 5% наносят на весь очаг поражения дважды в день в течение двух недель. Затем повторяют еще два цикла лечения в течение двух недель с интервалом в пятнадцать дней между циклами. Часто через тридцать дней после третьего цикла поражение полностью разрешается клинически, остается лишь незначительная эритема. Через два месяца после третьего цикла рекомендуется сделать биопсию. Крем выпускается под названием Efudix.

Имиквимод, новое иммуномодулирующее средство для местного применения, применяется при лечении аногенитальных бородавок. Однако сообщается о полном избавлении от ВПЧ-16-положительной эритроплазии Кейра с помощью 5% крема имиквимод.

Всем пациентам в последующем рекомендуется длительное наблюдение для раннего выявления рецидивов, оценки результатов лечения.

Специфических профилактических мер не разработано. Чтобы предупредить развитие эритроплазии Кейра, мужчина должен:

• поддерживать гигиену половых органов; 
• исключить наличие нескольких половых партнеров – это увеличивает вероятность заражения ВПЧ;
• своевременно лечить длительное (хроническое) раздражение, воспаление и инфекцию половых органов;
• внимательно исследовать наружные половые органы ежемесячно, при любых подозрительных изменениях кожи/слизистой незамедлительно обращаться к урологу или андрологу.