Лечение воспалительного рака молочной железы. Часть 3

Исторически воспалительный рак лечили хирургическим путем и/или лучевой терапией. Общая выживаемость за 5 лет составляла менее 5%. До 1950 года медиана выживаемости пациентов, получавших мастэктомию, составляла 19 месяцев, ни одна из пациенток не дожила до 5 лет.

Особенности лечения воспалительного рака молочной железы

Медицина не стоит на месте и были достигнуты определенные успехи:

• Использование дефинитивной лучевой терапии без хирургического вмешательства показало безрецидивную пятилетнюю выживаемость и общую выживаемость 17% и 28% соответственно.
• Сочетание как хирургического вмешательства, так и лучевой терапии приводит к улучшению общей выживаемости. 
• Введение системной химиотерапии показало дополнительную пользу для выживания.
• Тримодальная терапия, включающая химиотерапию, хирургию и лучевую терапию, стала стандартом лечения МКБ. 
• В декабре 2008 года на первой международной конференции по воспалительному раку молочной железы были разработаны руководящие принципы ведения МКБ

Важно как можно раньше составить комплексный и индивидуальный план лечения воспалительного рака молочной железы, чтобы остановить метастазирование и обеспечить максимально положительный прогноз.

Воспалительный рак молочной железы обычно лечится в три стадии:

1. сначала системной химиотерапией, чтобы уменьшить опухоль;
2. затем хирургическим вмешательством по удалению опухоли; 
3. затем лучевой терапией, чтобы уменьшить/предотвратить рецидив. 

Такой подход к лечению называется мультимодальным. При метастатическом заболевании лечение основано на химиотерапии с/без таргетной терапии. Хирургия и лучевая терапия используются только для контроля паллиативных симптомов.

Исследования показали, что женщины с воспалительным раком молочной железы, получающие комплексное лечение, имеют лучший ответ на терапию и более длительную выживаемость. 

Лечение, используемое при мультимодальном подходе, включает описанные ниже.

Неоадъювантная химиотерапия

Этот тип химиотерапии проводится перед операцией и обычно включает как антрациклиновые, так и таксановые препараты. Цель неоадъювантной химиотерапии: уменьшение размера опухоли.  Онкомаммологи обычно рекомендуют провести по крайней мере шесть циклов неоадъювантной химиотерапии в течение 4-6 месяцев до удаления опухоли, если только болезнь не будет продолжать прогрессировать в течение этого времени и не будет принято решение, что операцию нельзя откладывать. 

Из-за редкости этого заболевания не существует проспективного рандомизированного клинического исследования ВРМЖ. Доступные данные получены из ретроспективных серий, опыта центров и когорт в рандомизированных исследованиях. В исследовании MD Anderson с участием 178 пациентов с воспалительным раком химиотерапия на основе антрациклинов с последующим местным лечением облучением, с мастэктомией или без нее привела к улучшению общей выживаемости на 5 лет до 40% и 10-летней выживаемости до 33%. 

Антрациклины – препараты, одновременно обладающиепротивоопухолевой и противомикробной активностью. Интеграция Таксанов в химиотерапию показала эффективность в неоадъювантном лечении ВРМЖ. Таксаны – противоопухолевые средства растительного происхождения. В когортном исследовании 68 пациентов с воспалительным раком в двух проспективных рандомизированных исследованиях выявлено следующее. 

Лечение либо тремя циклами комбинацией (циклофосфамид, эпирубицин и 5-фторурацил), либо таксанами с последующим хирургическим вмешательством, адъювантной терапией и лучевой терапией привело к общей 5-летней выживаемости 44% и 10-летней выживаемости 32%. Стандартом лечения в настоящее время в неоадъювантной терапии является последовательный режим с использованием антрациклинов, а затем Таксанов.

Таргетная терапия

Воспалительный рак молочной железы часто экспрессирует большее, чем обычно, количество белка HER2. Это означает, что для его лечения можно использовать такие препараты, как Трастузумаб (Герцептин), нацеленные на этот белок. Анти-HER2-терапия может проводиться как в рамках неоадъювантной терапии, так и после операции (адъювантная терапия). 

При воспалительной опухоли HER2 сверхэкспрессируется в 36-60% случаев. Для лечения локализованного рака молочной железы показаны только моноклональные антитела к HER-2. В исследовании NOAH, включавшем пациентов с ВРМЖ, добавление Трастузумаба к системной терапии значительно улучшило показатели патологического полного ответа (ППО) (38% против 19%, Р = 0,001) и безрецидивной выживаемости (3-летняя безрецидивная выживаемость 71% против 56%, ОР 0,59, Р = 0,013). 

Использование двойной блокировки Трастузумабом и Пертузумабом в неоадъювантном лечении улучшило скорость ППО. В исследованиях NeoSphere и TRYPHAENA частота ППО составила 45,8% и 50,7% соответственно. Исследования с Лапатинибом, ингибитором тирозинкиназы EGFR и HER-2, не показали эффективности. Кроме того, антиангиогенная терапия (Бевацизумаб и Семаксаниб) показала лишь умеренный клинический эффект в клинических испытаниях. 

Гормональная терапия

Если клетки воспалительного рака молочной железы содержат рецепторы гормонов, другим вариантом лечения является гормональная терапия. Используются такие препараты, как:

• Тамоксифен, которые предотвращают связывание эстрогена с его рецептором; 
• Летрозол, которые относятся к ингибиторам ароматазы. Летрозол блокирует способность организма вырабатывать эстроген и может вызывать остановку роста и гибель эстроген-зависимых раковых клеток.

Хирургия

Стандартной операцией при воспалительном раке груди является модифицированная радикальная мастэктомия. Эта операция включает удаление всей пораженной груди и большей части или всех лимфатических узлов под соседней рукой. Часто также удаляется подкладка над подлежащими грудными мышцами, но грудные мышцы сохраняются. Однако иногда может быть удалена и малая грудная мышца. Хирургия играет важную роль в мультимодальном лечении ВРМЖ. 

Рекомендуемая стандартная процедура – радикальная мастэктомия с рассечением/диссекцией подмышечных лимфоузлов используется всегда. Это необходимо, поскольку вовлечение подмышечных лимфатических узлов отмечается у 55-85% больных ВРМЖ на момент постановки диагноза. Целью операции должна быть полная резекция остаточного заболевания. 

Следует избегать консервативной хирургии и биопсии сторожевого лимфатического узла. Несколько исследований показали, что ППО предсказывает более высокую выживаемость, а также хороший локальный контроль. При метастатическом заболевании хирургическое вмешательство показано только при неконтролируемом кровотечении.

Лучевая терапия

Лучевая терапия проводится после мастэктомии, назначается на грудную стенку под молочной железой, которая была удалена. Лучевая терапия является стандартной частью мультимодальной терапии воспалительного рака молочной железы. 

Если женщина получила курс неоадъювантной терапии Трастузумабом до операции, ей может быть назначено продолжение приема препарата во время послеоперационной лучевой терапии. Женщинам с воспалительным раком груди возможно проведение реконструкции молочной железы. Но из-за важности лучевой терапии для лечения этого заболевания специалисты обычно рекомендуют отсроченную реконструкцию. 

Специфических доз для ВРМЖ не существует. Для оценки наиболее эффективного эффекта дозы облучения 32 пациента, получавших лучевую терапию дважды в день в общей дозе 60 гр, были сопоставлены с результатами для 39 пациентов, получавших лечение дважды в день в общей дозе 66 гр. 

В группе высоких доз был достигнут лучший уровень локорегионального контроля, чем в группе стандартных доз (84% против 58% через 5 лет, 77% против 58% через 10 лет). При краткосрочном и долгосрочном анализе токсических реакций на это лечение наблюдался более высокий риск развития поздних осложнений в группе высоких доз, чем в группе стандартных доз (29% против 15% соответственно). Этот подход еще не получил подтверждения.

Исследования предоперационной лучевой терапии показали, что частота осложнений выше у пациентов, получающих предоперационную лучевую терапию, а риск послеоперационных осложнений зависит от дозы. 

В исследованиях MD Anderson preoperative radiotherapy, оценивающих местную 5-летнюю контрольную выживаемость и выживаемость без отдаленных метастазов у 42 пациентов с МРМЖ, эти показатели составили 75% и 20% соответственно, а восемь пациентов выжили без отдаленных метастазов более 40 месяцев (неопубликованные данные). Однако более высокая частота осложнений отмечалась у пациентов, получавших предоперационное облучение. Предоперационная сопутствующая химиолучевая терапия не показана при раке молочной железы, как и при других видах рака

Адъювантная терапия

Адъювантная системная терапия назначается после операции, чтобы снизить вероятность рецидива рака. Эта терапия может включать дополнительную химиотерапию, гормональную терапию, таргетную терапию (например, Трастузумаб) или некоторые комбинации этих методов лечения.

Прогноз у пациентов с воспалительным раком груди

Прогноз или вероятный результат для пациента с диагнозом рака рассматривается как шанс того, что рак будет успешно вылечен и что пациент полностью выздоровеет. Многие факторы влияют на прогноз больного раком, включая: 

• тип и локализацию рака;
• стадию заболевания;
• возраст пациента;
• общее состояние здоровья;
• степень реакции пациента на лечение.

Поскольку воспалительный рак груди обычно развивается быстро и агрессивно распространяется на другие части тела, женщины с этим заболеванием, как правило, имеют худший прогноз по сравнению с диагнозом других типов рака груди.

Официальный пятилетний коэффициент выживаемости составляет около 40%, однако успешное лечение позволяет большему количеству пациентов жить дольше. Недавние исследования показали, что при правильном лечении пятилетняя выживаемость при воспалительном раке молочной железы приближается к 70% для пациентов со стадией III и от 50% до 55% для пациентов со стадией IV. 

Однако важно помнить, что статистика выживаемости основана на большом количестве пациентов и что прогноз отдельной женщины может быть лучше или хуже, в зависимости от характеристик ее опухоли и истории болезни. Женщинам с воспалительным раком груди рекомендуется обсудить прогноз со своим врачом с учетом их конкретной ситуации.

Диагноз воспалительного рака остается прежде всего клиническим диагнозом, подтвержденным гистологическими признаками инфильтрирующей карциномы, и терапевтический подход должен быть только междисциплинарным. Способность выявлять новые таргетные методы терапии позволяет специалистам контролировать агрессивный фенотип воспалительной опухоли Молекулярная биология и геномика, скорее всего, еще больше сыграют важную роль в диагностике и лечении воспалительного рака молочной железы.

Продолжение статьи

• Часть 1. Воспалительный рак молочной железы: характеристика, симптомы, стадии.
• Часть 2. Диагностика воспалительного рака молочной железы.
• Часть 3. Лечение воспалительного рака молочной железы.