Лечение мукоидного рака молочной железы. Часть 3

Муцинозный рак молочной железы, как и другие “специальные гистологические” виды рака молочной железы, часто демонстрирует уникальное клиническое поведение.

К сожалению, редкость этих образований ослабила возможность обширной клинической оценки.

Большая часть информации о результатах и лечении исходит из небольших серий и отчетов о случаях заболевания. Поэтому до сих пор отсутствуют четкие рекомендации, касающиеся клинического ведения больных. Оценка и планирование наиболее подходящей процедуры, тем не менее, имеет решающее значение.

Рекомендации по лечению мукоидного рака молочной железы

Первое руководство по описанию отдельного лечения для “специальных гистологических типов “исходит из Санкт-Галленской консенсусной конференции 2013 года, на которой была рекомендована эндокринная терапия для эндокринно-чувствительных ”специальных гистологических типов” (т. е. муцинозных). А для эндокринно-нерезонансных специальных типов была рекомендована цитотоксическая терапия.

Руководящие принципы NCCN 2014 года включают конкретные рекомендации по лечению благоприятных муцинозных гистотипов. При гормонально-рецепторной опухоли с отсутствием узлового поражения можно избежать адъювантной эндокринной терапии, если размер опухоли составляет менее 1 см. Если он составляет от 1 до 3 см, следует рассмотреть эндокринную терапию, при более 3см она рекомендуется. Однако при узловом поражении эндокринная терапия показана с химиотерапией или без нее.

Тактика лечения, которой придерживаются большинство специалистов не противоречит данным принципам: основным протоколом лечения больных муцинозным раком молочной железы является хирургическое вмешательство с послеоперационным адъювантным лечением: лучевая терапия, химиотерапия, эндокринная терапия.

Основные рекомендации по лечению муцинозной карциномы молочной железы следующие:

• Лечение муцинозной карциномы молочной железы основано на хирургическом иссечении образования. При чистых слизистых опухолях чаще применяются операции с сохранением молочной железы, при смешанных – мастэктомии.
• Чистые и смешанные мукоидные опухоли следует рассматривать как отдельные образования с точки зрения узлового вовлечения. ЧМК имеет тенденцию оставаться локализованной, смешанные формы имеют большую способность метастазировать в лимфатические узлы (смешанная 25% против 10% чистой, при среднем значении 12-14%). Например, один исследоватль в своей серии случаев сообщил о 63%-ном количестве образцов pN0 у пациентов с ЧМК по сравнению с 30%-ным количеством образцов pN0 у пациентов со СМК (pN0 – в лимфоузлах обнаружено не более 200 злокачественных клеток). Несмотря на это, не обнаружено каких-либо различий в тактике и сроках хирургического лечения первичной опухоли (доля радикальных мастэктомий: 80% в ММК против 78,6% в ЧВК). По этой причине, рассматривая хирургические стратегии, смешанные формы часто требуют иссечения подмышечных лимфоузлов (лимфодиссекции). 
• Недавние исследования рекомендуют использование биопсии сторожевого лимфатического узла и назначение адъювантной лучевой терапии и гормональной терапии после операции с сохранением груди при муцинозной карциноме.
• Поскольку большинство муцинозных карцином не содержат белок HER2/neu, их не лечат трастузумабом. (Трастузумаб одобрен как для лечения распространенного рака груди, так и в качестве адъювантной терапии для HER2-положительных опухолей на ранней стадии).
• Коллоидные опухоли чаще всего являются рецепторно-положительными к эстрогену, и в большинстве случаев неоадъювантная химиотерапия не предлагается. Несмотря на это, некоторые авторы предложили назначать неоадъювантную химиотерапию (до хирургической операции) отдельным пациентам. На самом деле, если он выявлен по результатам иммуногистохимии, редкий сверхэкспрессирующий тип муцинозной карциномы HER-2 может быть успешно обработан неоадъювантными схемами, содержащими Трастузумаб, Пертузумаб или и то, и другое. Однако данные, свидетельствующие о преимуществах какой либо схемы, отсутствуют из-за редкости этих случаев.
• Некоторые авторы заявляют, что адъювантную химиотерапию можно не проводить в случаях с благоприятными факторами риска.
• В заключение следует отметить, что, за исключением гиперэкспрессирующего МК HER-2, хирургическое иссечение опухоли считается основной стратегией лечения, которая затем поддерживается адъювантной химиотерапией и лучевой терапией.

Следующие факторы могут повлиять на решение о лечении:

1. Биология опухоли: так как муцинозная карцинома более распространена в пожилом возрасте, следовательно, рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR) экспрессируются чаще, чем у более молодых женщин. Точно так же наблюдаются более низкие показатели сверхэкспрессии HER-2. Это влияет на выбор подходящей терапии. 
2. Общее состояние здоровья: более высокая распространенность сопутствующих заболеваний, слабости и когнитивных способностей у пожилых пациентов считается ограничивающими факторами при выборе лечения. 
3. Функциональный статус: это относится к способности выполнять обычные повседневные задачи. Наличие функциональных ограничений независимо связано с худшей продолжительностью жизни и, следовательно, определяет общую выживаемость пациентов. С целью оптимизации лечения муцинозного рака может использоваться комплексная гериатрическая оценка (GCA) для оценки пожилых пациентов.

Осложнения коллоидного рака молочной железы

Осложнения муцинозной карциномы груди включают:

• метастазы в подмышечные лимфатические узлы;
• поздние отдаленные метастазы;
• рецидив после хирургического удаления.

Прогноз муцинозной карциномы молочной железы

Муцинозная карцинома имеет благоприятный прогноз и нечастые лимфатические метастазы по сравнению с инвазивной протоковой карциномой. Метастазы в подмышечные лимфатические узлы встречаются в 12–14% случаев. 

Чистая муцинозная карцинома имеет лучший прогноз, чем смешанная муцинозная карцинома молочной железы. Однако, специфический подтип чистой формы с микропапиллярным рисунком относится к агрессивным опухолям и имеет более плохой прогноз (чаще метастазирует по лимфатической системе). 

Пятилетняя выживаемость без признаков заболевания колеблется от 81% до 94% (последнее при отрицательных лимфатических узлах). При чистой муцинозной карциноме могут возникать поздние отдаленные метастазы. В многофакторном анализе 11 422 пациентов с чистой муцинозной карциномой было обнаружено, что размер опухоли является независимым прогностическим показателем, но менее значимым, чем статус узлов. Другие исследования показали, что размер опухоли не является значимым прогностическим фактором и не влияет на выживаемость, поскольку большая часть опухоли состоит из муцина.

Рекомендации по профилактике рака молочной железы

Женщинам в возрасте 40 лет и старше важно проконсультироваться с маммологом, обсудить преимущества и недостатки скрининга на рак груди и решить, когда пройти обследование. Женщинам от 40 до 74 лет или некоторым пожилым здоровым женщинам может быть предложен скрининговый тест с маммографией. 

Некоторым женщинам из группы высокого риска (ген BRCA или родственникам первой степени родства с раком груди) может потребоваться начать обследование в более молодом возрасте.

Многие специалисты рекомендуют всем женщинам проходить маммографию каждые 2 года, УЗИ молочных желез ежегодно.

Продолжение статьи

• Часть 1. Муцинозная карцинома молочной железы. Классификация, характеристика специфических подтипов.
• Часть 2. Симптомы и диагностика муцинозной карциномы молочной железы.
• Часть 3. Лечение мукоидного рака молочной железы.