Аденоидно-кистозная карцинома молочной железы – часть 1

Аденоидно-кистозная карцинома – редкая опухоль молочной железы, на долю которой приходится примерно от 0,1% до 1% всех видов рака молочной железы.

Несмотря на то, что аденоидно-кистозные карциномы демонстрируют тройной отрицательный базальный фенотип, они характеризуются редким поражением лимфатических узлов и редким отдаленным метастазированием. Кроме того, эти опухоли обычно являются низкосортными, а также обладают благоприятным прогнозом с отличной выживаемостью.

В последние годы было сделано много открытий, касающихся молекулярно-генетических особенностей ACC, включая специфическую хромосомную транслокацию t (6; 9), которая приводит к гибридному гену Рентгенологические проявления часто неспецифичны, диагноз может быть поставлен с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии

Из-за нераспространенности единого мнения об оптимальном лечении пациентов с данной патологией нет. Роль химиотерапии и гормональной терапии остается спорной. Результаты консервативного лечения молочной железы с помощью послеоперационной лучевой терапии в отношении выживаемости, по-видимому, эквивалентны только мастэктомии.  Для сравнения вариантов лечения аденоидно-кистозных карцином необходимы дальнейшие клинические исследования. Но длительное наблюдение очень важно и обязательно для пациентов, в связи с поздним началом местного рецидива и возникновением отдаленных метастазов.

Характеристика аденоидно-кистозной карциномы молочной железы

Инвазивная карцинома молочной железы включает гетерогенную группу опухолей с различными клиническими, морфологическими и молекулярно-генетическими особенностями. Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2012 года, инвазивная протоковая карцинома без особого типа (NST) является наиболее распространенным гистологическим типом, составляющим до 75% всех инвазивных карцином груди. Остальные инвазивные виды рака представляют собой по крайней мере 18 различных специальных и редких гистоморфологических подтипов, включая аденоидно-кистозную карциному (ACC Adenoid Сystic Сarcinoma) или карциному молочной железы по типу слюнных желез.

Аденоидно-кистозная карцинома молочной железы – это редкий особый подтип рака молочной железы, характеризующийся наличием популяции двойных клеток, состоящих из просветных и базалоидных клеток. Аденоидно-кистозная карцинома (АКК) молочной железы была впервые названа ”цилиндромой ” Биллротом в 1856 году, а впервые описана Гешиктером в 1945 году.

Характерная гистологическая картина аденоидно-кистозной карциномы груди включает как эпителиальный, так и миоэпителиальный компоненты и напоминает хорошо известную опухоль слюнных желез, известную под тем же названием.  Эта опухоль распространена не только в слюнных железах, она также встречается в других местах, таких как носоглотка, трахея, шейка матки, кожа, легкие и почки, а также грудь. Однако пациенты с диагнозом АКК груди имеют лучший прогноз, чем пациенты, которым поставлен диагноз АКК слюнной железы.

Аденоидно-кистозная карцинома молочной железы относится к базальной подгруппе рака молочной железы. Основываясь на обширных молекулярных и генетических исследованиях, базальные опухоли чаще всего являются отрицательными по рецепторам гормонов [рецептора эстрогена (ER) и рецептора прогестерона (PR)], не экспрессируют рецептор 2 эпидермального фактора роста человека (Her2), но экспрессируют один или больше маркеров базальных миоэпителиальных клеток [например, цитокератины (ЦК) 5, 5/6, 14 и 17]. Как правило, они являются опухолями высокой степени злокачественности с агрессивным клиническим течением, то есть имеют очень плохой прогноз. Это относится и к АКК, но только частично. В отличие от других трижды отрицательных видов рака молочной железы, эта опухоль клинически протекает вяло и в целом имеет отличный прогноз. 

Из-за этих уникальных клинико-патологических особенностей, которые отличают его от других тройно-отрицательных видов рака молочной железы, понимание аденоидно-кистозной карциномы молочной железы необходимо и важно для маммологов-онкологов, хирургов и гистопатологов. 

Эпидемиология аденоидно-кистозных карцином молочной железы

Аденоидно-кистозная карцинома – редкий подтип инвазивной карциномы молочной железы, составляющий менее 0,1% всех первичных карцином груди. 

Недавно проведено несколько независимых исследований, основанных на больших когортах пациентов для таких редких заболеваний. Это позволило лучше понять эпидемиологию и клинические характеристики патологии. Эта информация обобщена в таблице 1.

Возрастное распределение пациентов с диагнозом аденоидно-кистозный рак груди колеблется от 38 до 81 года (при среднем возрасте 60 лет), что аналогично другим случаям инвазивного рака груди. То есть патология чаще встречается у женщин на пятом и шестом десятилетии жизни. Женщины старше 50 лет имеют в 11 раз повышенный риск развития аденоидно-кистозного рака груди по сравнению с более молодыми.

Более того, предыдущая серия исследований 338 пациентов с АКК груди, проведенная за 30-летний период, показала, что коэффициент заболеваемости с поправкой на возраст (AAIR) составил 0,92 на 1 миллион человеко-лет. Он оставался постоянным в течение 30-летнего периода и составлял 39%. Этот показатель оказался ниже у афроамериканцев, выше у европеоидной расы. 

Большинство случаев данной онкологии встречается у женщин, но единичные случаи зарегистрированы и у пациентов мужского пола.

Таблица 1. Клинические характеристики аденоидно-кистозного рака груди по результатам исследований

Причины развития аденоидно-кистозного рака молочной железы и наследование

Причины. Основная причина аденоидно-кистозной карциномы (АКК) еще не известна, но, по-видимому, она возникает в результате ненаследственных генетических изменений, которые происходят в течение жизни человека. Эти генетические изменения присутствуют только в раковых клетках, а не в клетках с генетическим материалом, который передается потомству (яйцеклетки и сперматозоиды). Изменения могут быть вызваны воздействием окружающей среды. Однако каких-либо серьезных факторов экологического риска, специфичных для АКК, выявлено не было. 

В отличие от некоторых других видов рака головы и шеи аденоидно-кистозный не связан с употреблением табака или алкоголя или инфицированием вирусом папилломы человека (HPV).

Доказано, что опухолевые клетки АКК связаны с присутствием слишком большого количества белка, называемого «myb», и с геном-супрессором опухоли p53. Этот ген обычно ограничивает рост клеток, отслеживая скорость деления клеток. Исследования, чтобы понять, как развивается адено-кистозная карцинома продолжаются.

Наследование. Аденоидно-кистозная карцинома не считается наследственным раком. Как и большинство видов рака, она возникает в результате генетических изменений, вызванных повреждающими факторами в окружающей человека среде. Почти во всех зарегистрированных случаях данные опухоли возникали спорадически у людей, не имеющих семейного анамнеза. Однако известны два сообщения в литературе, в которых более чем у одного члена семьи был АКК. Также высказывались предположения о том, может ли АКК быть связан с определенными семейными онкологическими синдромами. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, существует ли такая связь.

Клинические особенности аденоидно-кистозной карциномы груди

Локализация. Аденоидно-кистозные карциномы груди одинаково возникают как в левой, так и в правой молочной железе, причем опухоли возникают независимо от квадрантов груди. Однако примерно у 50% пациентов поражения обнаруживаются в субареолярной области. 

Симптомы. Выделяют следующие симптомы АКК: 

• подвижная масса;
• боль или болезненность. Возникают не всегда, но встречаются (в некоторых наблюдениях описаны в меньшинстве случаев, около 14%, в других больше). Причем они не коррелируют с гистологически подтвержденной периневральной инвазией. Нужно отметить, что в большинстве других форм рака груди боль вообще не встречается;
• образование прогрессирует медленно. Для аденоидно-кистозной карциномы молочной железы характерен медленный общий рост опухоли, относительно небольшой размер, поэтому самостоятельно ее не всегда легко обнаружить. Однако эта злокачественная опухоль имеет тенденцию поражать соседние ткани и проникать в нервы;
• выделения из соска не характерны, несмотря на локализацию в субареолярной области;
• кожные покровы не изменяются.

Классификация и стадирование аденоидно-кистозных карцином молочной железы

Подобно АКК слюнной железы, АКК груди классифицируются в соответствии с долей солидного роста:

• опухоли с крибриформным или трубчато-трабекулярным рисунком и без солидных элементов считаются степенью I; 
• опухоли с ≤ 30% твердого роста классифицируется как степень II;
• опухоли, имеющие более 30% твердого роста, относятся к степени III. 

Установлено, что опухоли со сплошным рисунком (степень II и III) обычно больше, чем опухоли без сплошного паттерна (степень I), и что опухоли со степенью II и III с большей вероятностью разовьют рецидивы. 

Но сообщается о нескольких случаях солидного (базалоидного) варианта адено-кистозного рака молочной железы, в котором опухолевые клетки имели тенденцию быть большего размера. Причем они были с гиперхроматическими ядрами, показывающими атипию от умеренной до выраженной, плеоморфизм и повышенную митотическую активность. Этот солидный вариант АКК был связан с агрессивным клиническим течением. Однако важно отметить, что гистологический класс, определяемый этой системой, не коррелировал с исходами заболевания, наблюдаемыми в других исследованиях. 

Последнее руководство Американского объединенного комитета по стадированию рака (7- е издание) рекомендует, чтобы гистологическая классификация Ноттингема проводилась единообразно для всех карцином молочной железы. Основываясь на этой схеме классификации, большинство АКК будут относиться к гистологической степени 1 (3-1 + 1) или гистологической степени 2 (3 + 2 + 1).

Продолжение статьи

• Часть 1. Аденоидно-кистозная карцинома молочной железы.
• Часть 2. Диагностика аденоидно-кистозного рака молочной железы.
• Часть 3. Молекулярно-генетические особенности аденоидно-кистозной карциномы молочной железы.
• Часть 4. Основные ключевые моменты лечения аденоидно-кистозного рака молочной железы.