Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: диагностические соображения и дифференциальная диагностика – часть 4

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Существует несколько диагностических и дифференциально-диагностических соображений, которые важны при патологической оценке поражений вульвы в целом и VIN в частности. Некоторые из этих проблем кратко изложены ниже.

Оценка сосуществующего вторжения

Важное значение имеет тщательный отбор VIN-поражений, потому что в случае 3,2–18,8% биопсий может быть неожиданная стромальная инвазия. Ранняя инвазия обычно проявляется в виде отдельных клеток или скоплений эозинофильных кератиноцитов с нерегулярными или угловатыми контурами, вторгающимися из базилярного эпидермиса или из удлиненных гребней ретрита. 

Десмопластическая стромальная реакция – полезная особенность, если она присутствует. Тангенциальное разрезание ребер хребта может имитировать вторжение. В этой ситуации очаги расположены равномерно, имеют округлые или выпуклые контуры и не связаны со стромальной десмоплазией.

Глубина инвазии измеряется от эпителиально-стромального соединения смежного наиболее поверхностного дермального сосочка до самой глубокой точки опухоли. Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) определяет стадию IA вульварной карциномы как имеющую диаметр ≤2 см и стромальную инвазию ≤1 мм. Опухоль стадии IA имеет <1% риск метастазов в лимфатические узлы, по сравнению с опухолями, проникающими на 1,1-5,0 мм, с метастазами в лимфатические узлы до 20%. 

Рис. 4
Рис. 4

Рис.4 Дифференциальный диагноз для интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). (A) склерозирующий лишай; (B) гипертрофированный склероз ирующий лишай с (C) повышенным окрашиванием p53; (D) плоскоклеточная гиперплазия из-за кандидоза; (E) спонгиотический дерматит с редкими эозинофилами; (F) псевдоэпителиоматозная гиперплазия, вызванная экстрамаммарной болезнью Педжета; (G) плоскоклеточная гиперплазия вследствие меланомы in situ ; (H) базалоидный вариант dVIN, имитирующий uVIN

Лимфаденэктомия рекомендуется для любой опухоли после стадии IA в большинстве учреждений, и, следовательно, точная оценка инвазии очень важна для оказания помощи пациенту. При оценке инвазии следует соблюдать осторожность, поскольку в одной трети случаев могут быть поражения придатков кожи глубиной до 2,7 мм. 

Ученые предложили альтернативный метод измерения инвазии: от базальной мембраны смежного свободного от опухолей края до самой глубокой точки инвазии. Это позволило снизить уровень заболевания у 19% пациентов со стадией IB. Все эти пациенты имели меньше рецидивов и более высокую специфическую выживаемость.

Склерозирующий лишай

LS часто встречается в ассоциации с dVIN. Классический внешний вид LS представляет собой истонченный эпидермис с потерей ребер, базальным вакуолярным изменением и широкой полосой гомогенизированного коллагена в дерме. Также может присутствовать полосообразный лимфоцитарный инфильтрат и вариабельный отек, особенно на ранней стадии развития. 

Долгосрочные исследования показали, что LS имеет очень низкий риск (1-3%) прогрессирования до плоскоклеточного рака, и большинство авторов не считают его предраковым образованием.

Обнаружение базальной ядерной атипии в обычных LS называют атипичными LS. Атипичный LS может демонстрировать усиление окрашивания p53, и некоторые авторы подозревают, что он может представлять очень раннюю форму dVIN. 

LS с гиперплазией, дискератозом и паракератозом (обычно в виде столбцов над кожными сосочками) также называют гипертрофическим LS. Существует минимальная базальная цитологическая атипия, отсутствие скученности и минимальное или отсутствие митозов. 

Плоскоклеточная гиперплазия

SCH считается диагнозом исключения, когда причина гиперплазии не связана с более специфическим дерматологическим состоянием. У SCH отсутствует атипия, и ISSVD (1976 г.) назвал это поражение «гиперпластической дистрофией без атипии». 

SCH имеет организованную пролиферацию слегка увеличенных, но не атипичных кератиноцитов и отсутствующих или минимальных митозов, ограниченных базальным слоем. В отличие от dVIN, SCH не проявляет признаков преждевременной кератинизации, расширенных гребней или паракератоза.

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия является хорошо задокументированным явлением в коже вне вульвы. Это доброкачественная пролиферативная реакция, обычно вызываемая соседними изъязвлениями, инфекциями и новообразованиями. 

Состояние характеризуется акантозом, папилломатозом, дискератотическими клетками и может проявлять некоторый ядерный плеоморфизм. Атипичные митотические фигуры и повышенная экспрессия р53 не видны. 

Воспалительные, инфекционные и другие дерматологические расстройства

На состояние вульвы могут влиять различные дерматологические расстройства, в том числе себорейный кератоз, псориаз, красный плоский лишай, экзематозный / спонгиотический дерматит, вульвит Зуна, гнойный гидраденит, болезнь Бехчета, лучевой дерматит и инфекции. 

Лишай – наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание, поражающее вульву. Проявляется как акантоз, гиперкератоз и воспаление. Клетки имеют открытый хроматин и лишены атипии интерфейса.

dVIN с базальноидным рисунком

Описаны 4 случая dVIN с базальноидным рисунком, имитирующим uVIN. Все четыре случая имели выраженную морфологическую дезорганизацию и гомогенные популяции базалоидных недифференцированных кератиноцитов. Они были отрицательными для p16 и HPV, и положительными для p53.

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета всегда должна учитываться при дифференциальной диагностике VIN. Классически, экстрамаммарная болезнь Педжета является положительной для CK7, CAM5.2, CEA, PAS, муцина, GCDFP-15 и HER2, тогда как VIN является положительной для CK5 / 6 и p63.

VIN со слизистой дифференцировкой

Сообщается о двух случаях VIN с дифференцировкой по муцинозу. Муцинозные клетки были положительными на CK7, CAM5.2, CEA, EMA, p16 и дали положительный результат на HPV. Ученые предполагают, что слизистые клетки были метапластичными и обусловлены аберрантной дифференцировкой.

Меланома

Меланома всегда должна быть в дифференциальной диагностике VIN. Неопластические меланоциты могут колонизировать эпидермис в виде отдельных клеток, скоплений или более слитых групп, потенциально имитируя VIN. 

В отличие от VIN, меланома положительна для S100, SOX10, HMB45 и MelanA. SOX2 отвечает за самообновление в меланоцитах нервного гребня и также используется для подтверждения диагноза меланомы. 

Недавнее исследование показало, что SOX2 был положительным в 31% случаев uVIN. Таким образом, следует соблюдать осторожность при использовании SOX2 в дифференциальной диагностике с меланомой.

Веррукозная карцинома

Веррукозная карцинома хорошо изучена в полости рта и реже встречается в нижних отделах урогенитального тракта. VC является не-ВПЧ-связанной и хорошо дифференцированной формой VSCC, проявляющейся акантозом, паракератозом, ортокератозом, организованными кератиноцитами, минимальной клеточной атипией и наиболее характерными выпуклыми ребрами гребня. Они могут быть связаны с местными рецидивами, но редко демонстрируют отдаленные метастазы или летальные исходы.

Вульварный акантоз с измененной дифференцировкой (VAAD)

Это состояние было впервые описано в 2004 году. В семи случаях имелось отдельное поражение, прилегающее к VC, называемое VAAD. Триада признаков, которые характеризовали VAAD, включала:

  • акантоз с изменчивой веррукообразной морфологией;
  • потерю зернистого слоя с поверхностной эпителиальной бледностью;
  • многослойный бляшкообразный паракератоз.

Все случаи VAAD были ВПЧ-отрицательными. VAAD был предложен в качестве предвестника поражения веррукозной карциномы. Считалось, что он отличается от dVIN присутствием бляшкообразного паракератоза, отсутствием атипии и отсутствием преждевременной кератинизации, как видно из dVIN. 

После 2004 г. были опубликованы два сообщения о VAAD, и оба исследования ставят вопрос о том, действительно ли VAAD представляет собой отдельную сущность или представляет морфологический вариант гипертрофического LS или dVIN. Для ответа на эти вопросы необходимы дальнейшие исследования.

Продолжение статьи

Выводы

Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы, uVIN и dVIN, являются различными субъектами. Гистологические особенности uVIN распознаются легче, чем dVIN, являющимся особенно сложным диагнозом. Чтобы помочь патологам более точно диагностировать эти объекты необходимы дополнительные вспомогательные маркеры с большей специфичностью, вероятно, основанные на исследованиях, которые лучше характеризуют генетические и эпигенетические изменения в канцерогенезе плоскоклеточного рака вульвы.

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика