Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: диагностические соображения и дифференциальная диагностика – часть 4

Существует несколько диагностических и дифференциально-диагностических соображений, которые важны при патологической оценке поражений вульвы в целом и VIN в частности. Некоторые из этих проблем кратко изложены ниже.

Оценка сосуществующего вторжения

Важное значение имеет тщательный отбор VIN-поражений, потому что в случае 3,2–18,8% биопсий может быть неожиданная стромальная инвазия. Ранняя инвазия обычно проявляется в виде отдельных клеток или скоплений эозинофильных кератиноцитов с нерегулярными или угловатыми контурами, вторгающимися из базилярного эпидермиса или из удлиненных гребней ретрита. 

Десмопластическая стромальная реакция – полезная особенность, если она присутствует. Тангенциальное разрезание ребер хребта может имитировать вторжение. В этой ситуации очаги расположены равномерно, имеют округлые или выпуклые контуры и не связаны со стромальной десмоплазией.

Глубина инвазии измеряется от эпителиально-стромального соединения смежного наиболее поверхностного дермального сосочка до самой глубокой точки опухоли. Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) определяет стадию IA вульварной карциномы как имеющую диаметр ≤2 см и стромальную инвазию ≤1 мм. Опухоль стадии IA имеет <1% риск метастазов в лимфатические узлы, по сравнению с опухолями, проникающими на 1,1-5,0 мм, с метастазами в лимфатические узлы до 20%. 

Рис.4 Дифференциальный диагноз для интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). (A) склерозирующий лишай; (B) гипертрофированный склероз ирующий лишай с (C) повышенным окрашиванием p53; (D) плоскоклеточная гиперплазия из-за кандидоза; (E) спонгиотический дерматит с редкими эозинофилами; (F) псевдоэпителиоматозная гиперплазия, вызванная экстрамаммарной болезнью Педжета; (G) плоскоклеточная гиперплазия вследствие меланомы in situ ; (H) базалоидный вариант dVIN, имитирующий uVIN

Лимфаденэктомия рекомендуется для любой опухоли после стадии IA в большинстве учреждений, и, следовательно, точная оценка инвазии очень важна для оказания помощи пациенту. При оценке инвазии следует соблюдать осторожность, поскольку в одной трети случаев могут быть поражения придатков кожи глубиной до 2,7 мм. 

Ученые предложили альтернативный метод измерения инвазии: от базальной мембраны смежного свободного от опухолей края до самой глубокой точки инвазии. Это позволило снизить уровень заболевания у 19% пациентов со стадией IB. Все эти пациенты имели меньше рецидивов и более высокую специфическую выживаемость.

Склерозирующий лишай

LS часто встречается в ассоциации с dVIN. Классический внешний вид LS представляет собой истонченный эпидермис с потерей ребер, базальным вакуолярным изменением и широкой полосой гомогенизированного коллагена в дерме. Также может присутствовать полосообразный лимфоцитарный инфильтрат и вариабельный отек, особенно на ранней стадии развития. 

Долгосрочные исследования показали, что LS имеет очень низкий риск (1-3%) прогрессирования до плоскоклеточного рака, и большинство авторов не считают его предраковым образованием.

Обнаружение базальной ядерной атипии в обычных LS называют атипичными LS. Атипичный LS может демонстрировать усиление окрашивания p53, и некоторые авторы подозревают, что он может представлять очень раннюю форму dVIN. 

LS с гиперплазией, дискератозом и паракератозом (обычно в виде столбцов над кожными сосочками) также называют гипертрофическим LS. Существует минимальная базальная цитологическая атипия, отсутствие скученности и минимальное или отсутствие митозов. 

Плоскоклеточная гиперплазия

SCH считается диагнозом исключения, когда причина гиперплазии не связана с более специфическим дерматологическим состоянием. У SCH отсутствует атипия, и ISSVD (1976 г.) назвал это поражение «гиперпластической дистрофией без атипии». 

SCH имеет организованную пролиферацию слегка увеличенных, но не атипичных кератиноцитов и отсутствующих или минимальных митозов, ограниченных базальным слоем. В отличие от dVIN, SCH не проявляет признаков преждевременной кератинизации, расширенных гребней или паракератоза.

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия является хорошо задокументированным явлением в коже вне вульвы. Это доброкачественная пролиферативная реакция, обычно вызываемая соседними изъязвлениями, инфекциями и новообразованиями. 

Состояние характеризуется акантозом, папилломатозом, дискератотическими клетками и может проявлять некоторый ядерный плеоморфизм. Атипичные митотические фигуры и повышенная экспрессия р53 не видны. 

Воспалительные, инфекционные и другие дерматологические расстройства

На состояние вульвы могут влиять различные дерматологические расстройства, в том числе себорейный кератоз, псориаз, красный плоский лишай, экзематозный / спонгиотический дерматит, вульвит Зуна, гнойный гидраденит, болезнь Бехчета, лучевой дерматит и инфекции. 

Лишай – наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание, поражающее вульву. Проявляется как акантоз, гиперкератоз и воспаление. Клетки имеют открытый хроматин и лишены атипии интерфейса.

dVIN с базальноидным рисунком

Описаны 4 случая dVIN с базальноидным рисунком, имитирующим uVIN. Все четыре случая имели выраженную морфологическую дезорганизацию и гомогенные популяции базалоидных недифференцированных кератиноцитов. Они были отрицательными для p16 и HPV, и положительными для p53.

Болезнь Педжета

Болезнь Педжета всегда должна учитываться при дифференциальной диагностике VIN. Классически, экстрамаммарная болезнь Педжета является положительной для CK7, CAM5.2, CEA, PAS, муцина, GCDFP-15 и HER2, тогда как VIN является положительной для CK5 / 6 и p63.

VIN со слизистой дифференцировкой

Сообщается о двух случаях VIN с дифференцировкой по муцинозу. Муцинозные клетки были положительными на CK7, CAM5.2, CEA, EMA, p16 и дали положительный результат на HPV. Ученые предполагают, что слизистые клетки были метапластичными и обусловлены аберрантной дифференцировкой.

Меланома

Меланома всегда должна быть в дифференциальной диагностике VIN. Неопластические меланоциты могут колонизировать эпидермис в виде отдельных клеток, скоплений или более слитых групп, потенциально имитируя VIN. 

В отличие от VIN, меланома положительна для S100, SOX10, HMB45 и MelanA. SOX2 отвечает за самообновление в меланоцитах нервного гребня и также используется для подтверждения диагноза меланомы. 

Недавнее исследование показало, что SOX2 был положительным в 31% случаев uVIN. Таким образом, следует соблюдать осторожность при использовании SOX2 в дифференциальной диагностике с меланомой.

Веррукозная карцинома

Веррукозная карцинома хорошо изучена в полости рта и реже встречается в нижних отделах урогенитального тракта. VC является не-ВПЧ-связанной и хорошо дифференцированной формой VSCC, проявляющейся акантозом, паракератозом, ортокератозом, организованными кератиноцитами, минимальной клеточной атипией и наиболее характерными выпуклыми ребрами гребня. Они могут быть связаны с местными рецидивами, но редко демонстрируют отдаленные метастазы или летальные исходы.

Вульварный акантоз с измененной дифференцировкой (VAAD)

Это состояние было впервые описано в 2004 году. В семи случаях имелось отдельное поражение, прилегающее к VC, называемое VAAD. Триада признаков, которые характеризовали VAAD, включала:

• акантоз с изменчивой веррукообразной морфологией;
• потерю зернистого слоя с поверхностной эпителиальной бледностью;
• многослойный бляшкообразный паракератоз.

Все случаи VAAD были ВПЧ-отрицательными. VAAD был предложен в качестве предвестника поражения веррукозной карциномы. Считалось, что он отличается от dVIN присутствием бляшкообразного паракератоза, отсутствием атипии и отсутствием преждевременной кератинизации, как видно из dVIN. 

После 2004 г. были опубликованы два сообщения о VAAD, и оба исследования ставят вопрос о том, действительно ли VAAD представляет собой отдельную сущность или представляет морфологический вариант гипертрофического LS или dVIN. Для ответа на эти вопросы необходимы дальнейшие исследования.

Продолжение статьи

• Часть 1. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: современные классификации и проблемы диагностики
• Часть 2. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: эпидемиология, этиология, клинические признаки, клиническое поведение, лечение
• Часть 3. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: гистология, иммунохимия, молекулярный патогенез
• Часть 4. Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы: диагностические соображения и дифференциальная диагностика

Выводы

Плоскоклеточные предраковые поражения вульвы, uVIN и dVIN, являются различными субъектами. Гистологические особенности uVIN распознаются легче, чем dVIN, являющимся особенно сложным диагнозом. Чтобы помочь патологам более точно диагностировать эти объекты необходимы дополнительные вспомогательные маркеры с большей специфичностью, вероятно, основанные на исследованиях, которые лучше характеризуют генетические и эпигенетические изменения в канцерогенезе плоскоклеточного рака вульвы.