Синдром Линча – наследственный неполипозный колоректальный рак

Синдром Линча, также известный как синдром наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), был впервые описан более 100 лет назад. Это наиболее распространенный из признанных наследственных синдромов рака толстой и прямой кишки.

Что представляет собой синдром Линча

Синдром Линча, который часто называют неполипозным кишечным раком – это наследственное заболевание, повышающее риск развития многих видов рака, особенно колоректального – рака толстой и прямой кишки. 

Риск приобретения колоректального рака при плохой наследственности составляет от 20 до 80%. Кроме него, люди с синдромом Линча имеют риск развития следующих видов онкологических опухолей:

• желудка, от 1 до 13%;
• мочевыводящих путей – от 1 до 18%;
• гепатобилиарного тракта – печени и желчных протоков, от 1 до 4%;
• тонкой кишки – от 1 до 6%;
• поджелудочной железы – от 1 до 6%;
• головного мозга или ЦНС от 1 до 3%.

Кроме того, женщины с этим заболеванием имеют высокий риск развития рака яичников – от 1 до 38% и слизистой оболочки матки или эндометрия – от 15 до 60%. В целом, женщины с синдромом Линча имеют более высокий общий риск развития рака, чем мужчины с этим заболеванием, из-за этих видов злокачественных новообразований женской репродуктивной системы. 

Люди с синдромом Линча обычно заболевают раком в возрасте сорока или пятидесяти лет, однако, риск присутствует в течение всей жизни – так называемый пожизненный риск. Средний возраст наиболее распространенных типов рака при синдроме Линча:

• колоректального – 44 года (у членов семей по амстердамским критериям);
• эндометрия – 46 лет.

Страдающие синдромом Линча иногда имеют доброкачественные опухоли в толстой кишке, называемые полипами. Причем они хоть и встречаются в более молодом возрасте, но не в большем количестве, чем в общей популяции.

Симптомы синдрома Линча

Многие больные с раком прямой или толстой кишки никаких симптомов на ранних стадиях заболевания не испытывают. Симптомы могут не появиться довольно долго, пока болезнь не перейдет в позднюю стадию. Только регулярное обследование, определение и понимание факторов риска поможет защититься от этой патологии, распознать ее на ранней стадии и оказать эффективную медицинскую помощь. 

Симптомы рака толстой и рака прямой кишки похожи на проявления многих других заболеваний толстой кишки. Общие симптомы включают в себя следующее:

• кровь в кале;
• необъяснимая диарея;
• длительный период запора;
• спазмы в животе;
• уменьшение размера или калибра стула;
• вздутие живота, полнота, распирание;
• необъяснимая потеря веса;
• вялость и рвота.

Причины развития синдрома Линча

У людей с синдромом Линча обнаружены изменения в генах MLH1, MSH2, Msh6 и PMS2 или гене EPCAM. MLH1, MSH2, Msh6 и PMS2 гены участвуют в устранении ошибок, которые возникают, когда ДНК копируется в ходе подготовки к делению клеток – процессе, называемом репликацией ДНК. 

Поскольку эти гены работают вместе, чтобы исправить ошибки ДНК, они известны как гены восстановления несоответствия (MMR). Мутации в любом из этих генов препятствуют правильному восстановлению ошибок репликации ДНК. Поскольку аномальные клетки продолжают делиться, накопленные ошибки могут привести к неконтролируемому росту клеток и, возможно, к злокачественной опухоли. 

Более опасны мутации в гене MLH1 или MSH2, поскольку они имеют более высокий риск (от 70 до 80%) развития пожизненного рака, тогда как мутации в гене MSH6 или PMS2 имеют более низкий риск (от 25 до 60%). 

Мутации в гене EPCAM также приводят к нарушению репарации ДНК, хотя сам ген не участвует в этом процессе. Ген EPCAM находится рядом с геном MSH2 в хромосоме 2, и некоторые мутации гена EPCAM приводят к выключению гена MSH2 (инактивации). В результате роль гена MSH2 в репарации ДНК нарушается, что может привести к накопленным ошибкам ДНК и развитию рака.

Хотя мутации в этих генах предрасполагают к раку, раковые опухоли развиваются не у всех людей с этими мутациями.

Как наследуется синдром Линча

Риск рака при синдроме Линча наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что одной наследственной копии измененного гена в каждой клетке достаточно, чтобы увеличить его развитие. 

Важно отметить, что люди с мутацией имеют повышенный риск рака. Однако, он возникает не у всех людей, даже если они наследуют мутации в этих генах.

Шанс унаследовать эти мутации в 50% наблюдается:

• у детей родителей с данной мутацией;
• у братьев, сестер, родителей человека с этой мутацией.

Отрицательный тест, полученный при генетическом исследовании (мутация не обнаружена) снижает риск рака, но он остается выше средних показателей для этой группы, чем для популяции в целом.

Диагностика синдрома Линча

Ранняя диагностика имеет решающее значение для раннего выявления и лечения рака толстой и прямой кишки. График регулярных проверок зависит от истории семьи и истории болезни.

У лиц с риском синдрома Линча обычно существует семейный анамнез двух последовательных поколений колоректального рака. Или они имеют по крайней мере одно поколение с раком прямой кишки и одно поколение с полипами. Лица обоего пола в группе риска нуждаются в обязательном обследовании толстой кишки. Женщины также должны проходить ежегодные обследования эндометрия и яичников. 

Диагноз синдрома Линча ставится при идентификации мутаций следующих генов: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 и EPCAM.

Для определения категории лиц, которые нуждаются в генетическом тестировании используются:

• Амстердамские критерии;
• пересмотренные руководящие принципы Bethesda. 

Пересмотренные руководящие принципы Bethesda:

• Диагностированный колоректальный рак у лиц до 50 лет;
• Установленный рак эндометрия до 50 лет;
• Развивающийся рак (колоректальный, эндометрия или другого типа, ассоциированного с синдромом Линча*), обнаруженный при тестировании образца опухоли методами микросателлитного тестирования на нестабильность (MSI) и иммуногистохимическое тестирование (IHC). * Категория включает колоректальный рак, рак эндометрия, рак яичников, рак желудка, рак тонкой кишки, рак мочеточника или почечной лоханки, рак мочевого пузыря, рак желчных протоков, рак поджелудочной железы или аденомы сальных желез кожи;
• Присутствующий синхронный. метахронный колоректальный рак или ассоциированный с синдромом у лиц любого возраста; 
• Установленный колоректальный рак у 1 или более родственников первой линии* или другой тип ассоциированной с синдромом Линча злокачественной опухоли, которая развивается также до 50 лет. *Определение “родственники первой степени” включает родителей, братьев и сестер, а также детей.
• Колоректальный рак у 2 и более родственников первой или второй линии с другим раком, связанным с синдромом Линча*. *Определение “Родственники второй степени” включают теть, дядь, бабушек и дедушек, внуков, племянников и племянниц.

Определение синдрома Линча все еще развивается. У многих людей может быть синдром Линча, даже если они и члены их семьи не попадают под критерии и руководящие принципы для генетической диагностики. 

Окончательное решение о необходимости объема и характера исследований принадлежит специалистам.

Диагностические процедуры для синдрома Линча включают в себя целый ряд исследований.

Генетическое тестирование

Мутации или изменения в одном из пяти различных генов ответственны за большинство случаев синдрома Линча. Если у человека есть семейный анамнез синдрома Линча, ему рекомендуется пройти генетический тест, чтобы определить, есть ли конкретно у него риск развития рака.

Генетический тест выполняется путем исследования образца крови. Если тест подтверждает, что есть мутация гена, пациент должен выполнять ежегодные колоноскопии и регулярно проходить скрининг. Если мутации не обнаружено, но семейная история присутствует, объем исследований определяется проктологом-онкологом, поскольку мутации идентифицируются не всегда, и риск рака остается выше среднего.

Скрининговое тестирование

Микросателлитное тестирование на нестабильность (MSI) и иммуногистохимическое тестирование (IHC) используются в качестве скринингового теста. Они нужны для определения вероятности того, что рак вызван одним из генов синдрома Линча. 

Исследуется опухолевая ткань. От результатов этих исследований зависит, следует ли рассматривать более конкретное генетическое тестирование. Если получены положительные результаты, выполняется генетическое исследование на мутации.

Колоноскопия

Колоноскопия является предпочтительным методом для диагностики многих проктологических заболеваний. Это лучший способ обнаружить полипы или рак, с помощью которого проктолог осматривает весь толстый кишечник и проводит забор образца ткани для дальнейшего исследования. 

Лечение синдрома Линча

Цель лечения синдрома Линча – удаление полипов и любых раковых образований. Объем и тип хирургического вмешательства зависит от результатов обследования и подбирается индивидуально. Иногда достаточно удаления полипов с помощью эндоскопии. В других случаях рекомендуется более масштабная операция.

Хирургические варианты лечения синдрома Линча включают в себя следующее:

Тотальная проктоколэктомия с илеостомой Брука

Во время этой процедуры вся толстая кишка и прямая кишка удаляются. Хирург выполнит илеостому, которая выводит тонкую кишку через брюшную стенку. Эта процедура обычно необходима, когда происходит следующее:

• Инвазивный рак встречается в прямой кишке.
• Анальный сфинктер не функционирует.
• Сфинктерная мышца слабая.

Илеостома может быть временной или постоянной.

Колэктомия с илеоректостомией

Во время этой процедуры хирург удаляет толстую кишку, но сохраняет всю или большую часть прямой кишки. Затем прикрепляет тонкую кишку к верхней части прямой кишки. Это менее сложная операция, чем полная проктоколэктомия, и она предназначена для сохранения функции кишечника. Однако, поскольку прямая кишка не удалена, могут развиться полипы и рак.

Восстановительная проктоколэктомия

Во время этой процедуры удаляется вся толстая кишка и большая часть прямой. Подвздошная кишка (конец тонкой кишки) прикрепляется к прямой кишке с созданием “резервуара”. Проводится в два этапа. 

Преимущество этой процедуры заключается в том, что поддерживается проходимость и протяжение кишечника, при этом врач удаляет всю подверженную риску слизистую оболочку толстой кишки. 

Общие рекомендации по скринингу и снижению риска при синдроме Линча

Американское общество клинической онкологии ASCO рекомендует следующий скрининг для людей с синдромом Линча. Важно обсудить эти варианты с проктологом, так как патологии у каждого пациента индивидуальны:

• Колоноскопия проводится каждые 1-2 года, начиная с возраста от 20 до 25 лет, или на 5 лет моложе самого раннего возраста при постановке диагноза в семье, в зависимости от того, что наступит раньше.
• ФГДС каждые 3-5 лет, в дополнение к тестированию на инфекцию Helicobacter pylori на базовом обследовании с лечением, если результат положительный.
• Ежегодный общий осмотр кожи тела на опухоли.
• Назначение ежедневного приема аспирина, по результатам исследований. Аспирин снижает риск КРР и, возможно, других видов злокачественных опухолей при синдроме Линча.

Скрининг для женщин (в дополнение к вышеперечисленному):

• Ежегодное обследование малого таза: УЗИ малого таза, биопсия эндометрия в возрасте после 30 лет.
• Женщинам, которые больше не планируют рождение детей, предлагается рассмотреть возможность проведения профилактической операции – удаления матки и яичников. 

Скрининговые методы на злокачественные опухоли репродуктивной системы у женщин с синдромом Линча высокую эффективность пока не доказали.

Варианты ежегодных скрининговых (профилактических) осмотров меняются с течением времени по мере развития новых технологий и получения новых знаний о синдроме Линча и других его формах.