Паралитический илеус – это состояние, возникающее, когда естественная перистальтика кишечника замедляется или останавливается. Патология приводит к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям.
Адинамическая непроходимость кишечника требует лечения. В зависимости от серьезности ситуации, оно может включать в себя большой спектр действий, от изменения диеты до хирургического вмешательства.
Содержание статьи
Общие сведения
Паралитический илеус – это прерывание нормального прохождения кишечного содержимого из-за снижения перистальтики при отсутствии механического препятствия. При пониженной моторике химус перестает продвигаться, он накапливается и блокирует кишечник.
Часто это явление преходящее. Одна из наиболее частых причин – последствия хирургической операции. К другим относятся воспаление брюшной полости, таза или забрюшинного пространства, метаболические нарушения, некоторые лекарства и нарушение кровообращения брыжейки.
Паралитическая кишечная непроходимость обычно проявляется тошнотой, позже рвотой, болью в животе, вздутием живота и запором. Кишечные шумы часто отсутствуют. Вздутие кишечника, если оно присутствует, приводит к накоплению жидкости в забрюшинном пространстве. В результате этого возникают обезвоживание и электролитные нарушения.
Во время обследования требуются визуальные исследования для оценки основного диагноза, исключения механической непроходимости. Характерный визуализирующий признак паралитической кишечной непроходимости – диффузное расширение петель кишечника без переходной точки. Хирургическое вмешательство показано только в случае необходимости (например, если причина острый осложненный аппендицит) или при наличии осложнений.
Острая толстокишечная псевдообструкция, также известная как Синдром Огилви, представляет собой отдельную патологию. Обычно поражает тяжелобольных или послеоперационных пациентов. Похожа на паралитический илеус – нет никаких механических препятствий для прохождения кишечного содержимого. Но причины и методы лечения различаются.
Распространенность
Возникает часто. Так, при наличии абдоминальной патологии, особенно острой, развивается в 10-25% случаев. Соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами 1:1. Распространенность в пожилом возрасте наиболее высокая:
- после 75 лет – около 40%;
- 60-75 лет – около 30 %;
- 18-59 лет – около 25-27%.
Распространенность у грудных детей высокая, из всех видов непроходимости, паралитическая у младенцев встречается наиболее часто.
Причины
Причины паралитической кишечной непроходимости представлены в таблице 1.
| Причины | Примеры |
| Хирургическое вмешательство | Операции на позвоночнике или органах таза |
| Воспаление брюшной полости | Аппендицит, холецистит, панкреатит, тяжелая форма гастроэнтерита |
| Травма брюшной полости или забрюшинного пространства | Проникающее ранение, кровоизлияние |
| Повреждение позвоночника | Перелом позвоночника |
| Лекарственные препараты | Холинолитики, опиоиды, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), винкристин |
| Эндокринные или метаболические нарушения | Гипотиреоз, гиперпаратиреоз, порфирия, уремия, тяжелая форма гипергликемии |
| Электролитные нарушения | Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия |
| Невропатии | Сахарный диабет, травма позвоночника |
| Сосудистые заболевания | Ишемия брыжейки |
| Сепсис |
Механизм развития
Раздражение кишечника (например, манипуляции во время операции) и/или воспаление (например,перитонит) вызывают:
- Активацию симпатической нервной системы → уменьшается двигательная активность кишечника.
- Местный выпуск оксид азота → происходит расслабление гладких мышц → перистальтика останавливается/замедляется.
- Остановка перистальтики приводит к стазу содержимого, жидкости и газов, затем к параличу стенок кишки.
- Повышается внутрикишечное давление, нарастает интоксикация, функции систем и органов нарушаются.
Симптомы:
- запор и уменьшенное прохождение газа;
- постоянная (без колик) боль или дискомфорт в животе;
- тошнота, рвота;
- вздутие живота.
Запор развивается не всегда, примерно в 40% случаев. Иногда наблюдается незначительное отхождение газов.
Боли в животе – самый частый симптом, 80% случаев. Она не иррадиирует, носит распирающий характер.
Рвота также встречается часто, примерно в 70%. Сначала содержимым желудка, потом кишечника (поэтому запах неприятный, гнилостный).
Температура повышается в двух случаях:
- при осложненном течении;
- если причина имеет воспалительный характер.
Осложнения
При своевременном обращении вероятность развития осложнений небольшая, но зависит от течения заболевания. Если возникает остро, возможны:
- Перфорация. Риск увеличивается при эндоскопическом вмешательстве;
- Перитонит. Возникает как следствие прободения.
- Кровотечение. Возможно при наличии сопутствующих патологий, особенно язвенных поражений и в конечной стадии нарушения кровообращения.
Диагностика
Общие принципы:
- Паралитический кишечная непроходимость, включая послеоперационную – это в первую очередь клинический диагноз, основанный на истории болезни, симптомах и физикальном обследовании пациента.
- Визуализация брюшной полости часто необходима для исключения дифференциального диагноза.
- Визуализирующие и лабораторные исследования помогают определить основную причину и/или осложнения.
- Паралитический илеус необходимо дифференцировать от состояний, требующих хирургического вмешательства.
Консультация проктолога. Вначале выясняют жалобы, сопутствующие заболевания пациента, затем проводят осмотр. Данные физикального обследования:
- Перкуторно: диффузное вздутие.
- При пальпации: обычно нет болезненности, если только не присутствует перитонит.
- Аускультация: кишечные шумы отсутствуют (молчание живота) или ослаблены (ранний паралитическая кишечная непроходимость).
Кроме того, присутствуют сухость во рту, снижение АД, олигурия.
Визуальные исследования. Проводятся не всегда, особенно если известна основная причина (например, раннее послеоперационная кишечная непроходимость). Их необходимость возникает в следующих случаях:
- Чтобы исключить дифференциальный диагноз. Например, механическую непроходимость или Синдром Огилви.
- Чтобы определить основную причину. Например, аппендицит, холецистит.
- Для оценки осложнений, в т.ч. перфорации.
Ультразвук брюшной полости
Показания: обычно проводится в качестве начального теста у пациентов с болью в животе.
Характерные признаки паралитического илеуса:
- расширенные петли кишечника, заполненные жидкостью;
- утрата перистальтики;
- расширенная тонкая кишка.
Кроме того, по результатам сонографии можно определить причину, например, холецистит.
Рентгеновский снимок брюшной полости
Показания: обычно выполняется в качестве начального метода визуализации у пациентов с абдоминальной болью и/или подозрением на непроходимость.
Данные рентгенографии:
- Диффузное вздутие тонкой и толстой кишки без перехода или пороговой точки. Указывает на отсутствие механического препятствия.
- При локализованной форме видно расширение петли тонкой кишки рядом с участком воспаления. В верхней части живота это может быть признаком панкреатита. В правом нижнем квадранте это может быть признаком аппендицита.
- Механического препятствия нет.
- Свободный воздух выявляется при перфорации кишечника. Необходимо принять во внимание, что после недавней операции на брюшной полости ожидается наличие свободного воздуха в брюшной полости.
КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием или без него
Показания: золотой стандарт оценки подозреваемых на кишечную непроходимость. Также для диагностики основной патологии (например, подозрения на внутрибрюшную инфекцию).
Полученные результаты похожи на данные рентгенографии, но КТ позволяет более точно определить состояние и жизнеспособность кишечника, наличие некроза и других осложнений.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования в первую очередь показаны для выяснения первопричины и оценить обезвоживание.
Результаты клинического теста крови:
- Метаболический дисбаланс. Возникает вторично по отношению к диффузному растяжению кишечника.
- Анемия. Может быть признаком внутрибрюшного кровотечения (например, у послеоперационных пациентов, лиц с травмами ) или злокачественной опухоли.
- Лейкоцитоз. Предполагает кишечную инфекцию или ишемию.
Базовая метаболическая панель:
- Высокий креатинин сыворотки и ↑ мочевина. Присутствуют если есть острая почечная недостаточность.
- Гипокалиемия, гипохлоремия (например, из-за рвоты.
- Гипомагниемия.
- Гипергликемия. высокий уровень сахара крови может вызвать паралитический илеус.
- Повышение лактата может указывать на ишемию или сепсис.
Анализ газов крови:
- Ацидоз. Может указывать на ишемию или сепсис.
- Метаболический алкалоз может быть вызван рвотой.
Дальнейшие лабораторные исследования назначают в зависимости от предположительной причины. Это функциональные пробы печени, определение липазы и амилазы сыворотки, маркеров воспаления.
Дифференциальный диагноз
- механическая непроходимость кишечника;
- другие необструктивные расстройства кишечника, например, синдром Огилви;
- хронический мегаколон;
- токсический мегаколон;
- гастроэнтерит;
- послеоперационная тошнота и рвота;
- другие патологии острого живота.
Лечение
Общие принципы:
- Доказательных рекомендаций по лечению паралитической кишечной непроходимости немного.
- Лечение в основном консервативное и включает симптоматическую терапию, внутривенное введение жидкости и покой кишечника.
- Хирургическое вмешательство обычно не показано, если только его не требует причина болезни (например, аппендицит, желчнокаменная болезнь).
- Основная причину необходимо устранить.
- Если нет подозрений на более тяжелые условия, механическое препятствие или Синдром Огилви, лечение в основном носит поддерживающий характер.
Консервативная терапия
Показана всем пациентам без признаков инфекции или осложнений.
Первоначальные меры для всех пациентов:
- покой кишечника;
- внутривенная инфузионная терапия;
- восполнение электролитов.
Если кишечная непроходимость сохраняется ≥ 3-4 дней, пациента переводят на парентеральное питание. При наличии инфекции назначают антибактериальную терапию.
Симптоматическое лечение:
- анальгетики перорально, если переносятся, или парентерально, в идеале не опиоиды;
- противорвотные средства (Церукал);
- прозерин для усиления моторики вводится под контролем ЧСС. При развитии брадикардии применяют атропин.
Хирургическая операция проводится при развитии осложнений: ишемии или перфорации кишечника. Состоит из удаления поврежденного участка кишки.
Профилактика
В некоторых случаях предотвратить кишечную непроходимость невозможно, потому что она возникает после абдоминальной хирургии или в результате связанного с ней нарушения пищеварения. Методы профилактики паралитического илеуса включают:
- минимизацию хирургического вмешательства,
- сокращение употребления наркотиков после операции и
- информирование лечащего врача о наличии заболевания в прошлом;
- сведение к минимуму потребления препаратов, особенно опиоидных обезболивающих после операции.
Знание факторов риска и симптомов кишечной непроходимости пациентом помогает в ее быстром выявлении. При появлении жалоб рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью, чтобы иметь больше шансов на выздоровление.
