Девертикулез толстой кишки — часть 1

Девиртикулез толстой кишки — одно из наиболее частых проявлений колоноскопии, особенно у пожилых пациентов. Это одна из болезней цивилизации, широко распространенная в странах Запада. Около 80% дивертикулов толстой кишки у пациентов не вызывают симптомов. В 20% случаев у пациентов развивается симптоматический неосложненный дивертикулит (СНДЛ), который может осложняться острым дивертикулитом. В последние несколько десятилетий наблюдается рост числа случаев дивертикулита и дивертикулеза.<

В настоящее время данные о рациональном лечении, профилактике и снижении риска рецидивов дивертикулита и его осложнений отсутствуют. Но ведение этого заболевания за последние 5 лет значительно улучшилось, благодаря опубликованным последним рекомендациям из Европы и США и результатам третьего международного симпозиума по дивертикулярной болезни, опубликованным в 2019 году.

В статье представлены новейшие научно обоснованные рекомендации по лечению и профилактике (первичной и вторичной) дивертикулезной болезни, особенно LPG и острого дивертикулита.

Что такое дивертикулы

Дивертикулы — это приобретенная мешковидная слизистая оболочка кишечника и подслизистая грыжа, проходящая через мышечный слой кишечника. Фактически, дивертикулы являются ложными (псевдодивертикулами), поскольку не затрагивают всех слоев кишечника. Дивертикулез определяется как наличие нескольких или более дивертикулов в толстой кишке. 

В большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно (бессимптомный дивертикулез). Пятая часть пациентов испытывает периодические боли в животе, изменения частоты и характера дефекации и вздутие живота, но без клинических, лабораторных или радиологических признаков воспаления. Эта форма заболевания называется СНДЛ. 

Основные клинические проявления дивертикулеза толстой кишки:

• Бессимптомный дивертикулез — без клинических проявлений.
• Симптоматическая дивертикулярная болезнь:

1. неосложненная – LPAI;
2. осложненная: кровотечением из дивертикулов, острым дивертикулитом, сегментарным колитом.

Распространенность

Истинную распространенность дивертикулеза толстой кишки определить сложно, потому что в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Заболевание распространено в западных странах, где поражает до 10-20% населения. 

Дивертикулез связан с возрастом человека. К 40 годам болезнь выявляется менее чем у 20% человек, затем число случаев возрастает и к 60 годам составляет более 60%. В период с 1998 по 2005 год количество госпитализаций по поводу дивертикулярной болезни в Соединенных Штатах увеличилось на 26%. На 29% увеличилось количество операций по поводу осложненного острого дивертикулита, особенно в возрастной группе 18–44 лет.

Этиология и патогенез

Основные факторы риска развития дивертикулеза и дивертикулита толстой кишки:

• неправильное питание — красное мясо с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жира;
• низкая физическая активность;
• ожирение (индекс массы тела ≥25 кг / м2);
• курение (≥40 лет), алкоголь;
• дефицит витамина D;
• лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды);
• сахарный диабет.

Ожирение

Сахарный диабет

Один из наиболее важных факторов, способствующих развитию дивертикулеза толстой кишки — низкое потребление пищевых волокон. В результате распространенность дивертикулеза варьируется именно в цивилизованных и развивающихся странах. Вегетарианцы в 3-5 раз реже болеют дивертикулезом, чем мясоеды. 

При употреблении менее волокнистой пищи содержимое кишечника становится меньшим по объему, более вязким и требует более сильных и частых сокращений кишечника, чтобы протолкнуть его через толстую кишку. В результате круговой мышечный слой утолщается, продольные мышечные тяжи укорачиваются, а просвет кишечника сужается.

Изменяется реакция мышц стенки кишечника на различные раздражители (прием пищи, эмоциональное напряжение), нарушается баланс между активностью активирующих холинэргических и тормозных неадренергических, холинэргических нервных окончаний (преобладает холинэргическая активность). 

В случае нормального состояния, одна из кольцевых мышц сокращается, остальные кольцевые мышцы расслабляются, а продольные мышцы толкают кал. При дивертикулезе круговые мышцы кишечной стенки внизу не расслабляются, и в кишечнике образуются полости с высоким внутренним давлением. Поскольку существует разница давления между кишечником и брюшиной, слизистая оболочка прорывается через области наименьшего сопротивления.

Дивертикулы также образуются из-за постоянных изменений стенки кишечника — изменения структуры мышечного слоя, ухудшения качества коллагена. Также могут играть роль. генетические изменения в структуре и функциях мышц. 

Имеются данные об изменениях кишечной микробиоты — увеличение Proteobacteria, снижение числа Clostridium IX, Fusobacterium, Lactobacillaceae, а также диагнозе синдрома бактериальной перегрузки тонкой кишки. По мнению некоторых ученых, при остром дивертикулите и LPAI развиваются воспалительные изменения в стенке кишечника: усиление экспрессии TNF-α, повышение уровня кальпротектина.

Дальнейшее течение дивертикулеза зависит от того, развиваются ли воспалительные изменения в дивертикульном мешке и прогрессируют ли они. Издавна считалось, что дивертикулит начинается, когда шейка дивертикула блокируется. В настоящее время имеются данные о том, что повышенное давление в дивертикуле, частицы содержимого жесткого кишечника травмируют слизистую оболочку, вызывают ее ишемию, ослабляют защитный барьер. В стенке дивертикула образуется эрозия, создавая условия для проникновения бактерий в полость дивертикула. 

Новая теория патогенеза — дивертикулит развивается на фоне легкого хронического колита: сначала развивается микроскопический колит возле дивертикула, затем дивертикулит. Этот процесс также стимулируется изменениями бактериальной флоры при употреблении продуктов с низким содержанием клетчатки.

Бессимптомный дивертикулез

Бессимптомный дивертикулез — один из наиболее частых результатов случайной колоноскопии у пациентов старше 50 лет, которые обследуются по другим причинам, чаще всего для скрининга на колоректальный рак. Один из наиболее частых вопросов, которые задают пациенты, – нужно ли лечить и контролировать это состояние. Медикаментозное лечение или дополнительный мониторинг дивертикулеза не рекомендуется.

Симптоматический неосложненный дивертикулит (SNDL)

SNDL проявляется в виде повторяющихся болей в животе, вздутия живота и нарушения дефекации при отсутствии других макроскопических поражений кишечника. Симптомы очень похожи на симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК). Локализация и характер боли помогают дифференцировать эти состояния (таблица 1). 

Диффузная / генерализованная боль чаще встречается при СРК, а при симптоматическом неосложненном дивертикулите боль локализуется в левой подвздошной области. Кроме того, при СРК возникают диарея или запор, а боль в животе облегчается при дефекации. При СНДЛ более выражен понос. Боль может длиться более 24 часов. Для дифференциации между IBS и LPG может быть полезен тест фекального кальпротектина, но предельные значения еще не установлены.

Таблица 1. Различия между IBS и LPG

Лечение

Основное лечение неосложненного дивертикулита — уменьшение симптомов. Стандартного алгоритма лечения не существует, но предлагается несколько диет и стратегий приема лекарств (таблица 2). Дивертикулярная болезнь сложна, многофакторна, и ее патогенез может зависеть от кишечной микробиоты. Поэтому для лечения неосложненного дивертикулита нужно введение диеты с добавлением клетчатки, пробиотиков, рифаксимина.

Диета

Терапевтические эффекты диет с добавлением клетчатки до конца не изучены. Считается, что волокна: 

1. увеличивают объем стула и способствуют регулярному испражнению; 
2. действуют как пребиотики в кишечнике, питая полезные кишечные бактерии, в частности бифидобактерии и лактобациллы. 

Микробиота кишечника действительно быстро меняется и реагирует на изменения в питании, особенно на клетчатку. Тем не менее данные о более высоком уровне клетчатки и добавках клетчатки при лечении дивертикулеза и профилактике дивертикулита неоднозначны. В настоящее время диетические добавки рекомендуются датскими и польскими руководящими принципами, в то время как итальянские руководства сомневаются в том, что добавки с клетчаткой сами по себе могут уменьшить симптомы LPG. 

Рекомендуется вводить препараты клетчатки одновременно с рифаксимином, в этом случае эффективность волокон в предотвращении рецидива симптомов острого дивертикулита составляет 29% (по сравнению с плацебо.

Пробиотики

Пробиотики могут изменять баланс кишечных бактерий, обладают противовоспалительными свойствами и способствуют защите кишечника от инфекций, поддерживая надлежащую бактериальную колонизацию в желудочно-кишечном тракте и подавляя метаболизм избыточных бактерий и патогенов в толстой кишке. 

Основываясь на результатах новых систематических обзоров и симпозиумов, данные об эффективности пробиотиков в уменьшении симптомов дивертикулита толстой кишки и профилактике острого дивертикулита доступны, но их недостаточно, чтобы дать рекомендацию.

Рифаксимин

Рифаксимин — плохо абсорбируемый пероральный антибиотик, который эффективно контролирует симптомы дивертикулеза и может предотвратить развитие дивертикулита. Он также лечит другие заболевания желудочно-кишечного тракта — острую бактериальную диарею и печеночную энцефалопатию. 

Рифаксимин действует на желудочно-кишечный тракт благодаря своей специфической фармакологической активности: несистемное всасывание и широкий спектр антибактериальной активности. 

Рифаксимин действует по-разному: 

• подавляет рост бактерий; 
• повышает устойчивость к бактериальным инфекциям; 
• модулирует эффекты определенных видов бактерий (Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp.) (эубиотические эффекты); 
• модулирует бактериальный метаболизм;
• защищает от воспаления. 

Поэтому рифаксимин часто используется в Европе для лечения LPAI и профилактики острого дивертикулита. Эффект рифаксимина был продемонстрирован в нескольких систематических исследованиях. У 64% пациентов, получавших рифаксимин (400 мг 2 приема в сутки) в течение 7 дней каждый месяц в течение одного года и соблюдающих диету с высоким содержанием клетчатки, симптомы регрессировали.

Рифаксимин и диета действовали на 29% эффективнее, чем одна диета. Безопасность и эффективность циклического рифаксимина при лечении девиртикулеза толстой кишки также были продемонстрированы в реальной жизни: статистически значимое уменьшение симптомов наблюдалось через 3 месяца лечения (индекс активности симптомов снизился с 0,7 ± 0,7 до 0,3 ± 0,1 (p <0,001). )). В руководствах Дании, Польши и Италии рекомендуется циклическое введение рифаксимина и диета с добавками клетчатки и пищевых добавок.

Месалазин

5-Аминосалициловая кислота (месалазин) – противовоспалительный препарат, обычно назначаемый в качестве терапии первой линии при воспалительном заболевании кишечника. Его противовоспалительный эффект не совсем ясен, но считается, что месалазин: 

• подавляет синтез простагландинов и провоспалительных цитокинов; 
• подавляет хемотаксис нейтрофилов и активацию выработки провоспалительных цитокинов; 
• изменяет pH слизистой оболочки (способствует росту полезных кишечных бактерий); 
• активирует ядерные рецепторы и тем самым уменьшает воспаление.

Месалазин назначают при дивертикулезе толстой кишки из-за его противовоспалительного действия. Его эффективность в лечении LPG изучалась в нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Выяснилось, что облегчить боль в животе во время приступов могут 3 г / сут. месалазина. 

Статистически значимые наилучшие результаты были получены при совместном применении месалазина с пробиотиками.Эффективность месалазина при лечении LPAI варьируется от дозы к дозе и от схемы к введению (непрерывному или циклическому). В итальянских рекомендациях указывается, что данные об эффективности месалазина при лечении LPG отсутствуют. В немецких руководствах говорится, что LPG можно лечить месалазином. Согласно последнему консенсусу, месалазин эффективен при лечении LPG, но  необходимы более масштабные плацебо-контролируемые исследования.

Таблица 2. Варианты лечения и профилактики дивертикулеза

Продолжение статьи

• Девертикулез толстой кишки — часть 1
• Девертикулез толстой кишки — часть 2