Стеноз прямой кишки и анального отверстия — стриктура анального канала

Стеноз прямой кишки и заднего прохода – относительно распространенное заболевание, возникающее, например, после геморроидэктомии. Патология вызывает сильный дискомфорт, значительно мешает нормальному функционированию в повседневной жизни и влияет на психику. Пациенты часто чувствуют себя беспомощными, смущаются и стыдятся своих недугов.

Что такое стеноз прямой кишки и анального отверстия

Стриктура – это уменьшение просвета прямой кишки, а часто и анального канала. Анальное отверстие становится практически неспособным к растяжению. При ректальном обследовании выявляется жесткая, твердая рубцовая ткань, часто невозможно ввести палец в задний проход. 

Анальная стриктура также определяется как потеря естественной эластичности из-за чрезмерного накопления фиброзной рубцовой ткани, уменьшающей просвет прямой кишки. Возникает своего рода контрактура эпителиального слоя анального канала, покрывающегося рубцом.

Стриктура анального канала чаще всего ятрогенна и является осложнением хирургических вмешательств на заднем проходе и прямой кишке. В случае значительного сужения анального канала происходят морфологические изменения, нарушающие его нормальное функционирование, что приводит к затруднениям при дефекации, болях при дефекации и даже симптомам непроходимости желудочно-кишечного тракта.

Истинное сужение заднего прохода – это следствие анатомических изменений, когда он становится чрезмерно рубцовым (так называемая истинная анальная стриктура), а функциональное сужение – результат чрезмерного напряжения мышц анального сфинктера (так называемый функциональный стеноз).

Распространенность патологии

Стеноз прямой кишки может быть серьезным осложнением после геморроидэктомии и, по данным различных авторов, встречается у 2-10% оперированных больных. Особенно часто развивается у пациентов с выраженными симптомами геморроя, большим поражением, вовлекающим большую площадь анодермы и слизистой оболочки анального канала.

Классификация стеноза прямой кишки

Используются несколько дополнительных классификаций стеноза прямой кишки, основанных на различных клинических критериях.

По течению различают острый и хронический стеноз ануса:

• Острое сужение заднего прохода происходит при внезапном и сильном сокращении анальных сфинктеров. Характеризуется болью. Так обстоит дело, например, с трещиной заднего прохода. Сокращения мышц этого типа, сопровождающиеся сужением анального отверстия, динамичны и обратимы.
• Хронический стеноз заднего прохода вторичен по отношению к предшествующей аноректальной хирургии, а также воспалительным процессам с последующим фиброзом прямой кишки. Сокращения анальных мышц сильно ослаблены, и эти нарушения необратимы. Со временем происходит прогрессирующее сужение анального канала из-за фиброзных процессов в подкожной клетчатке. Анальный канал имеет форму воронки, в начале диаметр намного больше, чем у анального края.

По возникновению различают:

• Врожденный стеноз. Сужения анального канала могут иметь характер редких врожденных пороков развития. Это проявляется чаще всего сразу после рождения. Лечение такого рода патологий – это прерогатива специализированных центров детской хирургии.
• Приобретенный стеноз. Приобретенные сужения заднего прохода у взрослых можно разделить на анатомические и функциональные. В случае анатомических сужений наступает стойкое снижение эластичности тканей, в результате образуется канал заднего прохода с узким просветом. В случае функциональных сужений, например, в ходе трещины заднего прохода или на фоне прокталгии, происходит чрезмерное сокращение мышц сфинктеров заднего прохода с нарушением их релаксации.

По степени сужения различают три типа стриктуры прямой кишки и заднего прохода:

• доброкачественный стеноз – анальный канал сужен, но доступен при пальпации с использованием увлажняющего крема или с помощью расширителя среднего размера;
• умеренный стеноз – невозможно ввести указательный палец или среднего размера расширитель без принудительного анального увеличения;
• стеноз высокой степени – ввести V палец или малый расширитель без напряжения заднего прохода невозможно.

Стеноз прямой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника имеет вид диафрагмоподобной мембраны (тонкая узкая полоса ткани, суживающая задний проход) и может быть кольцевой или трубчатой ​​после операции или травмы.

По расположению в зависимости от высоты сужения различают:

• низкое сужение – простирается от края ануса до 0,5 см ниже зубчатой линии (65% пациентов);
• срединный стеноз – от 0,5 см проксимальнее до 0,5 см дистальнее зубчатой линии (18,5%);
• высокий стеноз – находится выше зубчатой линии на 0,5 см (8,5%);
• полный диффузный стеноз – охватывает весь анальный канал (6,5%).

Причины развития

Неопухолевые стриктуры прямой кишки возникают при воспалительных заболеваниях кишечника и являются результатом лучевого поражения, травмы, осложнения аноректальной операции. Однако чаще всего такой стеноз имеет послеоперационное происхождение. Это может быть: геморроидэктомия, низкая передняя резекция прямой кишки ручным или сшитым анастомозом, лечение хронической трещины.

Стеноз края анального канала возникает из-за чрезмерного удаления кожи ниже зубчатой ​​линии. Стеноз верхней части анального канала вызван чрезмерным втягиванием и сморщиванием слизистой оболочки во время перевязки ножки геморроидальных узлов. Стеноз может быть также результатом ишемии, несостоятельности анастомоза или инфекции. Более широкий перечень причин указан ниже.

Стриктура заднего прохода может возникнуть при различных заболеваниях или хирургических вмешательствах, приводящих к рубцеванию анодермы и анального канала, а также из-за приема некоторых лекарств. Наиболее важные причины – послеоперационные осложнения:

• кровоточащие узелки в анусе (геморроидэктомия) – 74-90% всех анальных стриктур;
• перианальные свищи;
• анальные трещины;
• остроконечные;
• рак прямой кишки;
• болезнь Педжета (аденокарцинома in situ в анальном канале);
• болезнь Боуэна (интраэпителиальная форма плоскоклеточного рака заднего прохода);
• анальная лейкоплакия;
• низкие передние резекции прямой кишки, осложненные неплотными кишечными анастомозами;
• анастомоз кишечного мешка с анальным отверстием;
• реконструктивная при врожденных заболеваниях заднего прохода (атрезия заднего прохода).

Ионизирующее излучение, в том числе применяемое при лечении:

• рак прямой кишки;
• рак матки;
• рак простаты;
• другие опухоли в тазу;

Медикаментозные средства:

• злоупотребление слабительными средствами;
• хроническое ректальное использование суппозиториев, содержащих парацетамол и ацетилсалициловую кислоту;
• хроническое употребление эрготамина.

Травмы:

• травмы промежности;
• анальный половой акт.

Инфекции:

• болезнь Ходжкина;
• СПИД;
• гонорея;
• остроконечные кондиломы;
• туберкулез;
• амебиаз.

Опухоли:

• рак прямой кишки;
• болезнь Педжета;
• болезнь Боуэна.

Воспаления:

• хроническое воспалительное заболевание кишечника (особенно перианальная форма болезни Крона);
• хроническая диарея.

Ишемия: ишемия кишечника как следствие стеноза нижней брыжеечной артерии или верхней ректальной артерии.

Генетические дефекты:

• синдром Окихиро – редкий фенотип врожденной аномалии синдрома Дуэйна и пороков развития верхних конечностей. Помимо многих дефектов (в том числе сердца, почек, ушей) этот синдром может также включать стриктуру прямой кишки;
• частичная трисомия хромосом 22 и 11;
• синдром Куррарино (триада Куррарино), состоящий из порока развития крестцовой кости, патологического образования вокруг крестца, пороков развития заднего прохода или прямой кишки.

Продолжение статьи

• Часть 1. Стеноз прямой кишки и анального отверстия.
• Часть 2. Симптомы, диагностика, лечение стеноза прямой кишки и анального отверстия.