Синдром Огилви – острая псевдообструкция толстой кишки

Под синдромом Огилви понимают остро развивающееся вздутие и расширение толстой кишки при отсутствии механической закупорки. Часто развивается у пациентов с неврологическими заболеваниями, травмами, принимающих определенные препараты.

Лечение патологии преимущественно консервативное, успешное при отсутствии осложнений.

Общие сведения

Синдром Огилви – это резкая дилатация толстой кишки без сопутствующей механической непроходимости.  Впервые описан в 1948 году Уильямом Хенеге Огилви – британским военным врачом, специализирующимся в области хирургии и ортопедии. Также упоминается в медицинской номенклатуре как острая псевдообструкция толстой кишки. Это группа симптомов, связанных с острым внезапным растяжением кишечника без каких-либо препятствий, закупорки просвета.

Патология чаще всего встречается у людей, находящихся в тяжелом состоянии. В группу высокого риска входят: пожилые, люди, с обширными травмами и операциями, с тяжелыми инфекциями, с электролитными нарушениями, с неврологическими заболеваниями (например, болезнью Альцгеймера или Паркинсона), легочной, сердечной или почечной недостаточностью, раком.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10, синдром Огилви отнесен к:

• категории К, или «Заболевания органов пищеварения»;
• подкатегории 56, или «Паралитическая и кишечная непроходимость без грыжи»;
• подтипу 6, то есть «Другие и неуточненные формы кишечной непроходимости».

Следовательно, символика в МКБ-10 выглядит следующим образом: K56.6.

Типичные симптомы – боль в животе (100%), вздутие живота (80%), тошнота и рвота.

Дифференциальный диагноз должен включать токсический мегаколон в ходе инфекции Clostridium difficile и механическую обструкцию. По этой причине диагностировать состояние довольно сложно.

Тактика терапии включает соответствующее распознавание и лечение предрасполагающих факторов, а также помощь в эвакуации газов из толстой кишки.

Причины и механизм развития

Причины синдрома Огилви остаются неясными, патофизиология до конца не изучена. Считается, что патология связана с дисбалансом между симпатической и парасимпатической регуляцией моторной функции толстой кишки.

Парасимпатическая иннервация правой части толстой кишки, от слепой до селезеночного изгиба, исходит от блуждающего нерва. Левая часть толстой кишки иннервируется волокнами висцеральных тазовых нервов. Симпатическая стимуляция всей толстой кишки исходит из симпатического ствола. К функциональной обструкции могут привести и ослабление парасимпатической системы, и чрезмерная стимуляция симпатической.

В целом, механизм связан с отвлечением контроля вегетативной нервной системы толстой кишки над ее моторной функцией. Возникающее в результате растяжение самого кишечника и растяжение его стенок стимулирует механорецепторы, определяющие толстокишечный рефлекс. Это через механизм положительной обратной связи вызывает увеличение отклонения, то есть подавляет двигательную активность кишечника. Возникает застой содержимого кишечника и рост бактерий. Микроорганизмы производят большое количество газа, не выводятся из организма и раздувают толстую кишку.

Факторы риска

Анализ исследований показал, что более 90% пациентов имели хотя бы один фактор или предрасполагающее заболевание (таблица 1). 

Хирургические причины связаны с наибольшим риском развития синдрома. Симптомы псевдообструкции обычно развиваются между 3 и 7 днями. Инфаркт миокарда, а также тяжелые инфекции или органная недостаточность включены в группу внутренних заболеваний, связанных с обструкцией или предрасполагающих к ней.

Кроме того, многие пациенты в период, предшествующий развитию непроходимости, принимали препараты, отрицательно влияющие на перистальтику, а у 70% наблюдались электролитные нарушения. Они могут отрицательно сказаться на функции кишечника.

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к псевдообструкции

С синдромом Огилви также связаны тяжелые заболевания легких, злокачественные новообразования, заболевания почек, дыхательная недостаточность, метаболические нарушения и тяжелый электролитный дисбаланс.

Симптомы

Типичные симптомы острой псевдообструкции: метеоризм и боль в животе. Боль обычно диффузная и различной интенсивности, бывает незначительная (Таблица 2). Рвота и тошнота возникают часто. О задержке газов и кала сообщает только половина пациентов.

Тревожный симптом – повышение температуры тела. Вместе с лейкоцитозом это может быть симптомом осложнения: перфорации кишечника или ишемии. Кроме того, обнаружение перитонеальных симптомов предполагает наличие осложнений и требует консультации хирурга. Перистальтика не слышна только у 12% пациентов; у других она может быть нормальная или даже повышенная (40%).

Таблица 2. Распространенность симптомов псевдообструкции

Осложнения

Наиболее важные осложнения:

• ишемия;
• перфорация. 

Возникают относительно редко, но повышают уровень смертности до 40%. Факторы риска перфорации и ишемии – ширина слепой кишки и продолжительность непроходимости (таблица 3).

Продолжительность синдрома Огилви относится к независимому фактору риска развития осложнений. Средняя длительность расширения кишечника составляет 6 дней. Однако, если она длится менее 2 дней перфорации не наблюдается. Общий риск перфорации относительно невысок и составляет 3%. Однако, возникновение этого осложнения увеличивает летальность до 40%. Поэтому чрезвычайно важно быстро определить и внедрить эффективные и безопасные терапевтические методы.

Таблица 3. Факторы риска перфорации

Прогноз при заболевании

Синдром Огилви смертелен примерно в 15% случаев. При расширении слепой кишки более 14 см, смертность увеличивается в 2 раза, при отсутствии декомпрессии более 7 дней – в пять раз. При развитии осложнений (перфорации или ишемии) риск смерти в среднем составляет 40-50%.

Прогноз дополнительно определяется следующими факторами:

• возрастом пациента; 
• тяжестью основного заболевания;
• степенью растяжения толстой кишки; 
• временем от растяжения до декомпрессии кишечника.

Диагностика

Диагноз основывается на:

1. физикальном обследовании;
2. обнаружении конкретных клинических симптомов;
3. рентгенологическом исследовании. 

В начале необходимо тщательно изучить историю хронических заболеваний и принимаемых лекарств.

При выяснении жалоб важны следующие моменты:

• Если у пациента наблюдаются симптомы нарушения моторики кишечника, и он находится в группе риска, всегда стоит провести диагностику непроходимости.
• У многих сохраняются частичные движения кишечника, выделяется небольшое количество стула или присутствует водянистая незначительная диарея. Это может сбивать с толку.

Критерий диагностики – расширение слепой кишки более чем на 9 см на снимке. Типичный рентгенологический симптом – расширение с правой стороны, что связано с анатомией кишечной иннервации и патофизиологией синдрома. Уровни жидкости и расширенные петли также можно наблюдать в области тонкой кишки.

Если данных недостаточно, назначается томографическое исследование (КТ) или ректороманоскопия (эндоскопическое исследование последних 60–80 см толстой кишки). 

Кроме того, необходим клинический и  биохимический анализ крови, определение электролитов и метаболитов.

Дифференциальная диагностика Синдрома Огилви

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с аналогичным проявлением:

• механической непроходимости; 
• токсического мегаколона при его псевдомембранозном или неспецифическом воспалении. 

Симптом отличия от механической непроходимости – наличие воздуха во всем кишечнике, включая прямую и сигмовидную кишки. В сомнительных случаях решающее значение имеет рентген после введения контрастного вещества или КТ.

Лечение Синдрома Огилви

Может быть консервативным или хирургическим. 

Консервативное лечение

Рекомендации:

• Консервативная помощь основана на лечении основного заболевания и поддерживающей терапии. 
• В первую очередь необходимо компенсировать водно-электролитные нарушения. Особенно гипомагниемии, пониженного содержания калия и кальция. Жидкости вводят только в/в.
• Одновременно приступают к лечению основного заболевания, например, инфекции, сердечной недостаточности.
• Обязательно отменяют провоцирующие лекарственные препараты. В первую очередь это касается наркотических обезболивающих, средств, обладающих антихолинергическими свойствами, седативных.
• Ставят газоотводную трубку.
• Поддерживающую терапию следует проводить не более 48 ч. 
• Прием препаратов, подавляющих подвижность толстой кишки, ограничен (по возможности).
• Рекомендуется частая смена положения тела – лежа на спине с подушкой под бедрами, колено-локтевое положение, положение на боку. Этот метод лечения оказывается эффективным у большинства пациентов.

Следующий терапевтический шаг – в/в введение неостигмина, единственного доказано эффективного лекарства. Расчетный ответ на лечение составляет 60–90%. Неостигмин препятствует распаду нейромедиатора ацетилхолина, увеличивая продолжительность действия и активность этого вещества.

Ацетилхолин помогает обмену между нервными и мышечными клетками, клетками желудочно-кишечного тракта. Неостигмин улучшает моторику ЖКТ и увеличивает прохождение через него пищи и других материалов. Расширение толстой кишки только в редких случаях повторяется после успешного лечения неостигмином.

Эндоскопическая декомпрессия рекомендуется после неэффективности фармакологической терапии, и ее клинический успех составляет 90%. Однако в среднем 40% пациентов может потребоваться более одной процедуры.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение предназначено для пациентов:

• не реагирующих на ранее описанное лечение; 
• если у них развились осложнения, ишемия кишечника или перфорация, приводящие к 40% смертности. 

Хирургичесвое вмешательство включает выполнение цекостомии, то есть свища слепой кишки. В случае осложнения может потребоваться резекция (колэктомия).

Профилактика патологии

Профилактика острой псевдообструкции толстой кишки сводится:

• к контролю состояния ЖКТ лиц из группы риска;
• информированию пациентов, что бесконтрольный, особенно длительный, прием некоторых препаратов может неблагоприятно сказаться на состоянии кишечника и вызвать болезни.

При резком появлении вздутия живота, боли любой интенсивности, тошноты и рвоты, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Это могут быть признаки синдрома Огилви, а успех его лечения во многом зависит от времени обращения.