Токсический мегаколон — симптомы, диагностика, лечение

Токсический мегаколон – относительно редкое, но потенциально смертельное осложнение воспалительных заболеваний толстой кишки, которое характеризуется ее аномальным расширением. Кроме того, патология сопровождается системной токсичностью. Любое состояние, которое приводит к воспалению толстой кишки, потенциально может вызвать токсический мегаколон.

Заболевание требует немедленной медицинской помощи, поскольку может привести к разрывам пищеварительного тракта, потере крови, сепсису. 

Общие сведения о токсическом мегаколоне

Токсический мегаколон – это опасное для жизни состояние, характеризующееся необструктивной сегментарной или полной дилатацией толстой кишки не менее 6 см с сопутствующей системной токсичностью. Хотя воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются частой причиной токсического мегаколона, другие причины, включая инфекции, воспаление, ишемию кишечника, радиацию и некоторые лекарства, могут привести к развитию этого состояния.

Заболевание связано с высокой заболеваемостью и смертностью, и в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение. Точный анамнез и физикальный осмотр, простые рентгенограммы брюшной полости, ректороманоскопия позволяют диагностировать ТМ в большинстве случаев. Оперативное вмешательство оправдано, когда массивное кровоизлияние, перфорация или перитонит осложняют клинический сценарий или медикаментозная терапия не может контролировать болезнь.

Распространенность патологии

Частота встречаемости токсического мегаколона в общей популяции неизвестна. Он может встречаться у мужчин и женщин всех возрастов. Тем не менее наибольшему риску подвержены люди с ВЗК, особенно на ранней стадии заболевания. 

Такое течение чаще наблюдается при болезни Крона до фиброзного повреждения толстой кишки. Как только возникает тяжелый фиброз, толстая кишка не может расширяться. Статистика заболеваемости у людей с ВЗК разнится в зависимости от исследований. Одни показывают более высокую распространенность у пациентов с язвенным колитом (от 8 до 10%), по сравнению б. Крона (2,3%), другие регистрируют распространенность при б. Крона от 4,4-6,3%, при ЯК – 1-2,5%. 

Инфекция Clostridium difficile может быть бессимптомной или может привести к тяжелому заболеванию токсическим мегаколоном. За последние несколько лет число случаев токсического мегаколона, связанного с колитом из-за C. difficile увеличивается. До 1990 года наблюдался рост с 0,4% до 3%, а после 1990 года – до 4,3% пропорционально его распространенности. 

Бессимптомная C. difficile встречается примерно у 20% госпитализированных пациентов, а симптоматическая C. difficile инфекция присутствует у 1% госпитализированных.

Причины

Токсический мегаколон может быть потенциальным осложнением любого инфекционного колита. Общие причины ТМ включают:

Воспалительные:

• язвенный колит;
• Болезнь Крона.

Инфекционные:

• Клостридии Clostridium difficile;
• Сальмонеллы Salmonella;
• Шигелла Shigella;
• Кампилобактерный колит;
• Энтерогеморрагическая или энтероагрегативная кишечная палочка О157 (может привести к гемолитико-уремическому синдрому);
• Цитомегаловирус;
• вид Энтамеба Entamoeba.

Следует отметить, что цитомегаловирус — основная причина токсического мегаколона у пациентов с ВИЧ и СПИДом, особенно у тех, кто имеет диссеминированный цитомегаловирус. А вот амебиаз является наименее распространенной причиной.

Другие факторы, которые могут вызывать ТМ (но это не полный список):

• гипокалиемия;
• прием лекарственных средств — замедляющие моторику опиаты, антихолинергические средства, антидепрессанты;
• бариевая клизма;
• колоноскопия и подготовка кишечника.

Механизм развития токсического мегаколона

Патогенез токсического мегаколона до конца не изучен. Тем не менее, один из возможных предложенных механизмов предполагает, что этот процесс инициирует воспаление слизистой оболочки. Высвобождаются медиаторы воспаления, бактериальные продукты и увеличивается выработка индуцибельной синтазы оксида азота. 

Последняя, увеличивает содержание оксида азота и, таким образом, вызывает расширение толстой кишки. Таким образом, изменения в реакции толстой кишки на химические медиаторы приводят к нарушению сокращения гладкой мускулатуры и снижению базального давления в просвете, что играет существенную роль в развитии ТМ.

Исследование показало, что пациенты с токсическим мегаколоном действительно имеют значительно высокий уровень индуцибельной синтазы оксида азота в мышечной ткани, что подтверждает предложенный механизм. Кроме того, ТМ приводит к воспалению гладкой мускулатуры толстой кишки, что вызывает ее паралич и в конечном итоге расширение.

Гистологические особенности

Расширение толстой кишки, истончение ее стенки и глубокие язвы – грубые признаки, которые позволяют различить токсический мегаколон от изменений при язвенным колите и болезни Крона. Однако отличительной чертой ТМ является острое трансмуральное воспаление толстой кишки с некрозом и грануляционной тканью, заполненной воспалительными клетками, такими как нейтрофилы и лимфоциты. Мышечные волокна обычно укорочены и округлены со скоплениями эозинофильной цитоплазмы.

Ключевой особенностью, отличающей токсический мегаколон от невропатического процесса, является наличие в толстой кишке подслизистых и мезентериальных сплетений.

Симптомы

Наиболее частый симптом — сильная кровавая диарея. 

По мере клинического спада у пациентов также развиваются: 

• гипотензия;
• тахикардия;
• лихорадка;
• диффузная болезненность с вздутием живота; 
• вялость кишечника.

Например, исследование показало, что пациенты с TM, вторичным по отношению к колиту, вызванному клостридиями, имели диарею как жалобу во всех случаях, боль и вздутие живота в 82 % и недомогание в 91%.

Особое внимательным нужно быть пациентам с ВЗК, поскольку примерно у половины из них это осложнение развивается в первые 3 месяца после постановки диагноза. Обычно оно возникает у людей с панколитом, но также может развиться и у лиц с левосторонним колитом.

Осложнения

К сожалению, патология опасна серьезными осложнениями:

• Перфорация кишки, которая впоследствии приводит к перитониту, местному с образованием абсцессов, или диффузному. Симптомы перитонита – лихорадка, боль в животе и болезненность, изменение психического состояния, гипотензия;
• Сепсис, который затем может перейти в септический шок или бактериально-эндотоксический;
• Кровотечение. 

Сильные анальгетики или измененное мышление могут скрыть симптомы начала осложнений. Типичные проявления перитонита могут отсутствовать, в первую очередь из-за маскирующего эффекта кортикостероидов. 

Крайне важно ежедневно контролировать пациентов с тяжелым колитом, находящихся на стероидной терапии, поскольку у них может быть свободная перфорация без признаков перитонита. Если у пациента сохраняется лихорадка в течение 2 или 3 дней на фоне лечения ГКС, врач должен рассмотреть вероятность перфорации кишечника. По этой же причине рекомендуется ежедневный рентген брюшной полости.

Нужно отметить, что свободная перфорация может происходить и без расширения толстой кишки. Это редкое осложнение, развивающееся примерно у 1% пациентов с язвенным колитом без токсического мегаколона. 

Диагностика токсического мегаколона

Решающее значение имеет тщательный анамнез пациента. Знание истории болезни, статуса ВИЧ/СПИДа, лекарств и вариантов внешнего воздействия помогает поставить правильный диагноз. 

Крайне важно пересмотреть препараты, которые принимает пациент, так как некоторые (например, стероиды) могут замаскировать полную картину ТМ, а другие могут ее усугубить (антихолинергические или опиоиды). 

Пациенты с развивающимся токсическим мегаколоном находятся в тяжелом или критическом состоянии. Оно проявляется болью в животе, вздутием, тошнотой, рвотой, диареей (может быть или не быть кровавой) и измененным психо-соматическим статусом.

При физическом осмотре обычно присутствуют боли и уменьшенные звуки кишечника. Часто наблюдаются сопутствующие заболевания (дисбаланс жидкости и электролитов, гипотензия, анемия, потеря веса, неосложненный диабет и почечная недостаточность).

Системные симптомы и дилатация толстой кишки более 6 см, наблюдаемая на рентгенографических снимках, позволяют поставить диагноз. Наиболее часто используемые диагностические критерии токсического мегаколона:

1. рентгенографические признаки дилатации толстой кишки более 6 см плюс:
2. присутствуют минимум три из следующих симптомов: температура выше 38о C, ЧСС более 120 уд/мин, нейтрофильный лейкоцитоз более 10500/мкл/л, анемия;
3. присутствует минимум один из следующих симптомов: обезвоживание, измененный психический статус, электролитные нарушения, гипотензия.

Лабораторные тесты

Обязательны общий и биохимический анализы крови. Результаты лабораторных исследований показывают: анемию и лейкоцитоз со сдвигом влево (главные критерии). Также часто наблюдаются повышенные маркеры воспаления, такие как СОЭ и С-реактивный белок. 

У пациентов с тяжелой диареей и потерей объема может наблюдаться гипокалиемия и гипоальбуминемия, метаболический алкалоз и электролитные нарушения.  Как правило, это указывает на плохой прогноз.

Визуальные исследования

Рентген. Часто назначается простой рентген брюшной полости. Исходные и серийные рентгеновские снимки помогают отслеживать прогрессирование расширения толстой кишки. Ключевые признаки токсического мегаколона следующие:

• расширение кишки более 6 см, причем, дилатация поперечной или правой ободочной встречается чаще по сравнению с нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой; 
• глубокие язвы слизистой оболочки;
• сегментарное истончение стенки толстой кишки;
• уровни жидкости и воздуха с аномальным гаустральным рисунком; 
• узловые псевдополипы.

Компьютерная томография. Сейчас КТ находит все большее применение, особенно потому, что она может предоставить более достоверную информацию о тяжести заболевания и осложнениях.

Ключевые признаки, видимые на КТ, включают:

• утолщение стенки толстой кишки;
• полосы высокой и низкой интенсивности, растягивающиеся по утолщенным подслизистым складкам (признак гармошки);
• появление многослойности за счет чередования плотностей отечной подслизистой оболочки и гиперемированной слизистой оболочки (признак мишени).

Сонография брюшной полости также является одним из вариантов обследования, но дает неспецифические признаки ТМ. УЗИ живота помогает в дифференциальной диагностике, поэтому назначается часто. 

Колоноскопия. Колоноскопия не рекомендуется из-за высокого риска перфорации. Ограниченное эндоскопическое обследование без подготовки кишечника (например, проктоскопия или ректороманоскопия) более безопасно. С их помощью полезно диагностировать воспалительный или инфекционный процесс (например, цитомегаловирус [CMV] или псевдомембранозный колит Clostridium difficile) в прямой или сигмовидной кишке. 

Тем не менее, при ректороманоскопии можно пропустить тельца включения ЦМВ, поскольку в большинстве случаев классические язвы обычно присутствуют в восходящей ободочной кишке.

Дифференциальный диагноз

• Болезнь Гиршпрунга. Нет выраженной боли, присутствуют каловые массы. Диагноз подтверждают биопсия и рентген.
• Механическая непроходимость. Интоксикации нет. Присутствует запор (но он мог раньше чередоваться с учащенной дефекацией). Обнаруживаются каловые камни, ректальный пролапс;
• Паралитический илеус (синдром Огилви). Часто развивается у лежачих пациентов. При неосложненном течении интоксикации нет. При лабораторном обследовании лейкоцитоз и метаболические нарушения отсутствуют. На рентгене/КТ признаков ТМ нет;
• Острая ишемия брыжейки. Часто сопровождает диабет, атеросклероз, ИБС. Симптомы похожи на ТМ (боли, кровь в стуле), но на рентгене расширения кишки нет, на КТ видна ишемия стенок. Для дифференцировки нужна селективная ангиография.

Лечение токсического мегаколона

Основная цель лечения ТМ – уменьшить воспаление, улучшить моторику толстой кишки и предотвратить свободную перфорацию.

Общие принципы лечения следующие:

• Рекомендуется восполнение жидкости и внутривенная стероидная терапия, а также агрессивное лечение электролитных нарушений. 
• Покой кишечника и декомпрессия назогастральным зондом помогают в уменьшении количества воздуха и жидкости в ЖКТ. 
• Серийные анализы, включая общий анализ крови и электролиты, наряду с клиническим рентгенологическим исследованием брюшной полости, следует выполнять 2 раза в день сначала при поступлении, а затем ежедневно.
• Контроль диуреза и показателей гемодинамики обязательны, проводятся круглосуточно. 

Методы по уменьшению вздутия живота за счет перераспределения или выхода газа из толстой кишки следующие: прогулки, использование маневра колено-локоть в положении лежа, вращение пациента, прикованного к постели, и введение ректального зонда. 

Энтеральное питание для развития моторики кишечника можно начать, как только у пациента появятся признаки улучшения.

Медикаментозная терапия глюкокортикоидами

В/в введение глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг каждые 6-8 часов) является основой терапии всех пациентов с ТМ вторично по отношению к ВЗК и не связано с более высоким риском перфорации. 

В терапии спользуется гидрокортизон 100 мг каждые 6-8 часов (400 мг в день) или метилпреднизолон 60 мг в день в течение 5 дней.

В научных источниках встречается мнение, что дексаметазон, снижая экспрессию NO-синтазы, уменьшает диаметр толстой кишки. Большинство специалистов рассматривают метилпреднизолон из-за его свойств (более низкие потери калия и удержание натрия). Другие предпочитают преднизолон, поскольку пероральные и парентеральные дозы одинаковы.

Медикаментозная терапия Инфликсимабом или Циклоспорином

Пациенты с токсическим мегаколоном, связанным с ВЗК, рефрактерные к 3-х дневной ГКС терапии, должны получать в качестве терапии второй линии либо Инфликсимаб, либо Циклоспорин. 

Инфликсимаб предпочтительнее для всех таких больных. Циклоспорин используется при непереносимости Инфликсимаба. Начальная частота ответа при его применении – до 80%, затем снижается примерно до 40%. Терапия циклоспорином может предотвратить необходимость срочного хирургического вмешательства и позволяет провести затем плановую операцию. 

Такой подход используется для всех больных с ВЗК, поскольку язвенный колит, неопределенный колит, болезнь Крона при токсическом мегаколоне трудно различить.

Антибактериальная терапия

Пациентов лечат антибиотиками, особенно при подозрении на инфекционную причину, из-за высокого риска перфорации. Кроме того, они показаны, т.к. летальность из-за ТМ коррелирует с развитием сепсиса.  Наиболее часто используются ванкомицин и метронидазол. Препарат можно поменять с учетом чувствительности, когда становятся известны результаты посева.

Указание для лечения ТМ, вызванного псевдомембранозным колитом C. difficile:

• Провоцирующие антибиотики нужно немедленно отменить. 
• ГКС противопоказаны при ТМ инфекционной этиологии, в том числе при колите, возбудитель которого клостридии. 
• Антибиотики выбора для C. difficile — ванкомицин именно внутрь (не инъекционно) или перорально фидаксомицин. Если таковые отсутствуют – метронидазол.

Хирургическое лечение

Примерно половина острых случаев дилатации толстой кишки разрешаются медикаментозной терапией. 

Хирургическое вмешательство показано пациентам:

• с перфорацией толстой кишки;
• некрозом или обширной ишемией;
• внутрибрюшной гипертензией или абдоминальным компартмент-синдромом;
• клиническими признаками перитонита или ухудшением состояния брюшной полости, несмотря на правильную медикаментозную терапию;
• полиорганной недостаточностью.

Относительные показания к хирургии — количество лейкоцитов >50 000 кл/мл и уровень сывороточного лактата >5 ммоль/л. 

Время вмешательства варьирует в зависимости от причины и состояния. Однако, отсрочка операции увеличивает риск осложнений — синдрома абдоминального компартмента и прободения.  Раннее хирургическое вмешательство до перфорации толстой кишки имеет более низкую смертность по сравнению с колэктомией после перфорации (8% против 40%).

В настоящее время хирургическое лечение при остром токсическом мегаколоне – субтотальная колэктомия с илеостомией. Предпочтительнее лапароскопический подход.

Прогноз излечения

Для пациентов с ВЗК смертность составляет от 0 до 2%. Это связано с несколькими факторами — ранним вмешательством и правильным лечением. 

Перфорация толстой кишки коррелирует с худшим прогнозом и увеличивает смертность в 3-5 раз. 

При молниеносной инфекции смертность растет от 35 до 80%. Если пациент рано перенес операцию, она может снизить смертность с 22% до 1,2%.

Прогноз ухудшают: 

• женский пол;
• возраст более 40 лет;
• гипоальбуминемия;
• ацидоз;
• высокий уровень азота мочевины в крови. 

Профилактика

Методы профилактики токсического мегаколона — своевременная диагностика и лечение воспалений кишечника, инфекций прямой кишки и других возможных причин.