Перекрут сигмовидной кишки – симптомы, диагностика, лечение

Перекрут сигмовидной кишки – острая патология брюшной полости, требующая немедленного хирургического вмешательства для восстановления проходимости пищеварительной системы. Без лечения перекрут приводит к опасному для жизни перитониту.

Что такое перекрут сигмовидной кишки. Особенности диагностики и лечения патологии

Перекрут сигмовидной кишки – это состояние, когда сигмовидная кишка оборачивается вокруг себя и собственной брыжейки, вызывая обструкцию. Имеет вид замкнутой петли. Впервые описал патологию австр. паталогоанатом Карл фон Рокитанский в 1836 году.

Этиология ПСК многофакторна и противоречива. Основные симптомы – боль в животе, вздутие и запор, а основные признаки – прогрессирующее вздутие живота слева и болезненность. На их выраженность влияют причины и места возникновения кишечной непроходимости. Пациент часто имеет в анамнезе хронические запоры с болью в животе.

Лабораторные анализы для диагностики не показательны, необходимы визуальные исследования. Рентгеновские снимки брюшной полости показывают расширенную сигмовидную кишку и множественные уровни воздуха и жидкости в тонкой или толстой кишке. КТ и МРТ брюшной полости демонстрируют завитую сигмовидную брыжейку.

В качестве основного метода лечения рекомендуется деторсия, выполняемая с помощью эндоскопического вмешательства. При развитии осложнений необходима экстренная операция.

Распространенность

Заворот сигмовидной кишки составляет до 5% случаев перекрута толстой кишки в западных странах и достигает 50% в странах Востока. Эндемичные районы: страны Африки, Азии, Ближнего Востока, Южной Америки, Восточной и Северной Европы, Турция.

Обычно патология диагностируется у взрослых, с наибольшей частотой развития в возрасте 40-50 лет и после 70 лет. Чаще встречается у мужчин, соотношение м:ж варьирует 2-10/1.

Причины перекрута сигмовидной кишки

Причины перекрута кишки различны. Такая кишечная непроходимость развивается в результате:

• Закручивания кишечника вокруг длинной оси. В таком случае перекрывается просвет тонкой кишки и сужаются кровеносные сосуды;
• Грыжи;
• Воспаления в области живота;
• Спаек брюшины. Возникают естественным образом после хирургических вмешательств в брюшной полости. Паралитическая непроходимость дольше всего сохраняется после операций с классической (открытой) резекцией кишечника. Бывает и после лапароскопических процедур, не затрагивающих непосредственно кишечник. Чтобы свести к минимуму время восстановления после операции, теперь используются современные методы;
• Перитонита. Независимо от причины, спровоцировавшей перитонит, это состояние всегда приводит к остановке перистальтических движений кишечника;
• Почечной недостаточности. В отдельных случаях при почечной недостаточности естественные функции кишечника затормаживаются;
• Закупорки просвета инородным телом. Например, желчным камнем, желудочно-кишечными паразитами или проглоченным предметом;
• Язвенного колита. Это заболевание увеличивает риск перекрута;
• Болезни Крона. Дивертикулит толстой кишки приводит к образованию стриктур в кишечнике, что становится прямой причиной непроходимости;
• Запущенных опухолей брюшной полости.

В 25% перекрут сигмовидной кишки вызывают: воспаление тазовых органов, образование рубцов, укорочение сигмовидной брыжейки, увеличение лимфатических узлов в стенке кишечника или брыжейки, опухоли, кисты.

Изменения подвижности толстой кишки в 30% случаев связаны с нарушением моторики кишечника. Причины –  обильный прием пищи, избыток клетчатки в пище, запоры, наличие гельминтов, врожденный мегаколон. Кроме того, отклонения работы ЖКТ возникают у пациентов с психическими заболеваниями, травмами живота, прикованных к постели. Практика показала, что аномальные изменения перистальтики кишечника тесно связаны с заворотом кишечника.

Анатомические факторы виновны в 35% случаев. Сигмовидная кишка слишком длинная, а брыжейка сигмовидной кишки короткая и узкая. Проксимальная и дистальная части кишечника расположены близко друг к другу, участок между ними очень активен. Это анатомическая основа для легкого скручивания.

Механизм развития

Поворот сигмовидной кишки может быть по часовой и против часовой стрелке. Степень влияния скручивания на кровообращение в кишечнике зависит, главным образом, от степени перекручивания и степени герметичности. Например, когда угол составляет 180°, мезентериальное кровообращение не может быть ограничено, и поражается только прямая кишка за стенкой сигмовидной. Сдавление и простая кишечная непроходимость при повороте более чем на 360 ° вызывает полный заворот. 

Из-за перекручивания скапливаются газы, наблюдается увеличение объема жидкости, чрезмерное расширение сигмовидной кишки, первоначально остановка венозного кровотока, гиперемия. Еще больше усугубляет нарушение кровообращения тромбоз, кровоток в артериях тоже останавливается.

Заворот пищеварительного тракта становится идеальной анаэробной средой. В течение нескольких часов анаэробные и аэробные бактерии способны размножаться одновременно, барьерная функция слизистой оболочки кишечника нарушается. Повышенная проницаемость, бактерии в кишечнике и токсичные вещества их жизнедеятельности, с одной стороны, проникают в брюшную полость и всасываться в кровь. С другой стороны, напрямую атакуют портальную систему, вызывают бактериемию и отравление. В конечном итоге человек может умереть от инфекции, болевого и гиповолемического шока.

Хронический перекрут имеет рецидивирующие эпизоды. В этом случае кишечник может восстановиться естественным путем без очевидного нарушения кровообращения.

Симптомы

Характерная особенность симптомов заворота кишечника: появляются внезапно и носят острый характер. 

У больного развиваются:

• внезапные приступообразные боли внизу живота, характерные приступы – колики;
• вздутие живота с соответственным увеличением его окружности;
• задержка газов и стула;
• усиление перистальтических движений в начальной стадии и их прекращение в последующих стадиях;
• рвота, в том числе калом;
• острый живот – набор симптомов, характерных для воспаления органов брюшной полости, когда воспаление перешло на брюшину;
• сухость слизистых оболочек, красные губы;
• пониженное давление;
• учащение пульса;
• нарушение сознания из-за нарушения электролитного баланса;
• в лабораторных исследованиях – пониженный уровень натрия и калия.

Отдельные симптомы могут различаться по степени выраженности.

Осложнения перекрута сигмовидной кишки

Острый перекрут сигмовидной кишки часто сопровождают некроз и перфорация кишечника. Вследствие дегидратации возможен гиповолемический шок. Вслед за прободением и выходом кишечного содержимого в брюшную полость возникает опасность развития перитонита и сепсиса.

Диагностика

Вначале проводится осмотр и опрос пациента.

В зависимости от степени тяжести заболевания, патологию можно разделить на типы – подострый и острый или молниеносный.

Подострый тип. Встречается часто, составляет 75-85% случаев перекрута сигмовидной кишки. Развивается в основном у пожилых пациентов. Характерны: медленное начало, нерегулярная боль в животе в прошлом и исчезновение боли в животе после дефекации.

Основные симптомы: боли в животе, приступообразное обострение, отсутствие дефекации и истощение; тошнота, рвота. Выраженность их умеренная. Реже беспокоят поздняя рвота с запахом стула, прогрессирующее вздутие живота.

Физикальное обследование: состояние пациента в целом хорошее, живот явно вздут. Вздутие живота асимметрично, левая сторона увеличена значительно. Если нет некроза кишечника, прикосновение к животу вызывает легкую болезненность, не наблюдается заметного раздражения брюшины. При аускультации слышны звуки кишечника.

У пожилых пациентов или пациентов с худощавым телосложением при длительном течении болезни может быть шок.

Острый тип. Развивается редко, чаще у молодых людей. Характерны: острое начало, быстрое развитие заболевания, типичная кишечная непроходимость, сильная боль в животе, разлитая боль по всему животу. Рвота возникает рано, часто из-за значительной потери жидкости пациенты склонны к шоку.

Физическое обследование: метеоризм меньше, чем при подостром течении. Очевидно раздражение брюшины, болезненность по всему животу, тонус мышц живота повышен. Кишечные шумы исчезают, что свидетельствует о возможном некрозе кишечника.

Затем назначаются исследования.

Рентгеновское обследование

На рентгеновском снимке брюшной полости обнаруживаются следующие особенности: 

• Большая часть брюшной полости слева явно раздута по сравнению с остальной частью живота. 
• Полость таза достигает середины и верхней части живота и даже подмышечной впадины, занимая большую часть брюшной полости. 
• Сигмовидная кишка явно увеличена, имеет вид «изогнутой трубы». Видны два уровня жидкости: в проксимальном конце и дистальном. 
• Правая часть толстой кишки и тонкий кишечник имеют разную степень вздутия. 

С помощью рентгена можно выявить патологию в 57-90% случаев.

Бариевая клизма

Барий блокируется на стыке прямой кишки. Участок, ближайший к месту заворота, имеет вид конуса, за что его еще называют “клювом”. Емкость клизмы часто составляет менее 500 мл (обычно кишку можно заполнить более 2000 мл), жидкость вытекает, т.е. можно доказать, что в сигмовидной кишке имеется непроходимость. 

Этот тест подходит только для случаев раннего перекрута. При явном раздражении брюшины или болезненности в брюшной полости, тестирование на бариевую клизму противопоказано. В противном случае существует риск перфорации кишечника.

КТ и МРТ

КТ и МРТ обычно показывают закрученную сигмовидную брыжейку в дополнение к расширенным петлям и уровням воздуха и жидкости в тонком или толстом кишечнике.

Эндоскопия

При эндоскопическом исследовании обнаруживается спиралевидный изгиб слизистой оболочки сигмовидной кишки с обструкцией, обычно на расстоянии 20–30 см от анального края. Чувствительность и специфичность двух последних методик самая высокая.

Специфических лабораторных тестов для диагностики заворота сигмовидной кишки нет. Но клинический и биохимический анализы крови назначаются для определения возможных осложнений, оценки общего состояния.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится в отношении дивертикулита, опухолей толстой кишки, ишемии брыжейки.

Острый перекрут сигмовидной кишки в сочетании с некрозом или перфорацией кишечника следует отличать от прободения язвенной болезни, острого панкреатита.

Лечение перекрута сигмовидной кишки

Поскольку пациенты с перекрутом сигмовидной кишки имеют тенденцию к гиповолемии и токсическому шоку, им требуется интенсивная терапия. Необходимо устранить дисбаланс жидкости и электролитов, провести назогастральную аспирацию и назначить парентеральное питание.

Эндоскопическая деторсия рекомендуется в качестве основного начального метода лечения при отсутствии осложнений. Вероятность успеха составляет от 33% до 91%.

Неотложная операция по удалению кишки и санации требуется пациентам с перитонитом, некрозом и перфорацией. Также, если предыдущее лечение оказалось безуспешным.

Иногда пациенты страдают от рецидивирующего заворота сигмовидной кишки. В таком случае рассматривают сигмовидную колопексию (хирургическую фиксацию сигмовидной кишки). Иногда выполняется колостомия чрескожно (эндоскопически).

Относительно идеальной окончательной процедуры, имеются значительные разногласия. Несмотря на это, плановая резекция сигмовидной кишки и анастомоз обычно рекомендуются пациентам из группы высокого риска. Проводится после успешной деторсии. Эти вмешательства имеют низкий уровень смертности от 0% до 15%.

Прогноз излечения

Прогноз тяжелый. Общая смертность изначально составляла более 50%. Теперь, с появлением современных методов диагностики и лечения, упала ниже 10%. Наличие шока, гангрены кишечника, перфорации толстой кишки, серьезных сопутствующих заболеваний, преклонного возраста и неотложной хирургической помощи увеличивает уровень смертности.

Особые случаи заворота сигмовидной кишки

У детей. Патология составляет 4% всех заворотов кишечника у детей и обычно сопровождается врожденными аномалиями. Часто возникают рвота и диарея. Простые рентгеновские снимки подтверждают диагноз только в 30% случаев. Бариевая клизма обычно предпочтительнее эндоскопического обследования. Диагностика обычно задерживается, что приводит к некрозу кишечника. Смертность варьирует, по некоторым исследованиям возросла с 8% до 21%.

У пожилых людей. Почти у 1/3 пожилых пациентов в анамнезе имелся приступ, а у 50–85% имелись серьезные сопутствующие заболевания. Перекруту может предшествовать вынужденное лежачее состояние из-за болезни и псевдомегаколон. Диагностика часто затруднена из-за психических проблем и хронических заболеваний. Смертность увеличивается после 70 лет.

При беременности. Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая причина кишечной непроходимости во время беременности. Боль в животе, тошнота и лейкоцитоз из-за беременности усугубляют клиническую картину и иногда затрудняют своевременное распознавание. Диагностика часто задерживается, поскольку рентгенологические исследования противопоказаны. Применяется деторсия с помощью эндоскопии. По возможности, серьезную операцию лучше отложить до родов. Материнская смертность колеблется от 6% до 21%, а смертность плода – от 26% до 50%.

Профилактика перекрута сигмовидной кишки

Избежать патологий кишечника помогают:

• регулярная посильная физическая нагрузка;
• правильное питание с включением в рацион овощей и фруктов;
• нормализация стула;
• посещение проктолога для обследования при появлении жалоб со стороны ЖКТ.