Меланоз толстой кишки — симптомы, диагностика, лечение

Под меланозом понимают пигментацию эпителия толстой кишки за счет отложения липофусцина. Патология долго не вызывает симптомов, но при определенных условиях проявляется усиливающимися запорами, расстройством пищеварения и спазмами. 

Заболевание обратимо, лечится медикаментозно. Также потребуется соблюдать диету. Без лечения меланоз грозит опасными осложнениями, в т. ч. колоректальным раком.

Основная информация о патологии

Меланоз толстой кишки – это невоспалительное, неинфекционное заболевание, характеризующееся отложением особого «пигмента старения» липофусцина —  в слизистой. Липофусцин – это группа пигментов, депонированных внутри лизосом, конечный продукт распада органелл в клетках.

Причина меланоза — препараты сенны, коры крушины, ревеня и нестероидные ПВ средства, способствующие апоптозу (запрограммированная гибель)  эпителиальных клеток.

Заболевание чаще всего диагностируется у людей, в основном пожилых, страдающих запорами. Иногда встречается при ВЗК. Уровень заболеваемости: 0,005%.

Осложнения меланоза: колоректальный рак, полипы прямой кишки, колоректальный рак (но точная связь не доказана).

Причины

Меланоз толстой кишки не является наследственным, чаще встречается у пожилых людей. Точная причина развития патологии до сих пор неясна, но уже доказана связь с приемом некоторых лекарств. 

Еще в 1928 г. уч. Banle предположил связь между меланозом и слабительными средствами, содержащими антрагликозиды. Позже этот факт признали большинство ученых, убедившихся, что меланоз возникает у людей, длительно принимавших слабительные на основе коры крушины, листьев сенны, плодов жостера, ревеня тангутского (листья). От длительности срока приема зависит степень риска болезни. Затем было обнаружено, что также могут вызывать МТК дифенилметановые слабительные, например, бисакодил.

Другие причины отложения липофусцина:

• Запор. В последние годы это особенно актуально, т.к. меняются привычки питания людей, в меню увеличивается содержание жиров и белков, снижается потребление клетчатки, что однозначно приводит к стойким запорам. При запорах нарушается очищение прямой кишки, расстраивается ректальный рефлекс, затрудняется дефекация. Из-за задержки каловых масс накапливаются токсические метаболиты. Эпителий раздражается химически и механически. Возникают воспалительные (со стимулированием фагоцитоза), а затем деструктивные изменения слизистой кишки. 
• Язвенный колит. У некоторых пациентов, не использующих слабительные средства, по результатам эндоскопии были обнаружены язвы и отложение пигмента. 
• Возраст. Частота меланоза у лиц старше 60 лет значительно выше, чем у других. Результаты исследований демонстрируют, что в возрастной группе 60+ заболеваемость составляет 88%.
• Хронические патологии ЖКТ, опухоли злокачественные или доброкачественные. Наиболее интенсивные отложения пигмента наблюдаются в пределах или выше образования. Несмотря на то, что до сих пор неясно, связаны ли опухоли толстой кишки с меланозом или возникают по другой причине, когда речь идет об этой болезни следует помнить о раке толстой кишки. 

Механизм развития

Попадая в толстую кишку, различные слабительные вызывают преходящий дозозависимый апоптоз эпителиальных клеток слизистой оболочки. Образовавшиеся апоптотические тельца абсорбируются мононуклеарными макрофагами и мигрируют через поры базальной мембраны к слизистым. В лизосоме макрофагов они превращаются в липофусцин или другие пигменты. 

При длительном применении слабительных средств эти содержащие пигмент макрофаги продолжают агрегировать и в конечном итоге трансформируются в типичные изменения меланоза. Из-за массивного накопления частиц липофусцина в макрофагах в тяжелых случаях клетки разрушаются, и частицы липофусцина постепенно диффундируют в окружающую интерстициальную соединительную ткань. Появляются темные пятна. 

Явление можно обнаружить с помощью электронной микроскопии. Гистохимические исследования показывают, что такой пигмент содержит компоненты гликолипида и гликопротеина. Это доказывает его происхождение из апоптотических эпителиальных клеток или их метаболитов, а не из самого слабительного. Количество клеток положительно коррелирует со степенью MТК. 

Некоторые  учёные предполагают, что апоптоз необязательно является основным механизмом меланоза.

Симптомы меланоза толстой кишки

Вначале симптомов нет, иногда возникают трудности с дефекацией. Позже симптомы меланоза толстой кишки проявляются запором, гипокалиемией, вздутием живота, стенозом кишечника. У небольшого числа пациентов наблюдается боль в животе и плохой аппетит. 

При меланозе поражается нервное сплетение в слизистой, что вызывает его дегенерацию. Возникают изменения, приводящие к расстройствам функции кишечника и электролитному дисбалансу. Отсюда наблюдается гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, но выявляется это лабораторными тестами.

Выводы: меланоз прямой кишки не имеет специфических симптомов.

Осложнения меланоза кишечника

Относительно связи между меланозом толстой кишки и колоректальным раком, аденомой, полипами, данные противоречивы. Сопутствующая заболеваемость колоректальным раком при МТК составляет 5,4%-5,9%, а процент колоректальных полипов составляет 55%-19,2%. Исследование показало, что при меланозе присутствует повышенный риск развития злокачественного образования. Частота полипов (в том числе аденоматозных) толстой кишки у пациентов с МТК высокая (36%), а они являются явными предопухолевыми поражениями. 

Исследования показали, что некоторые активные ингредиенты натуральных или синтетических слабительных имеют потенциальные генетические токсины и канцерогенность.

Диагностика меланоза толстой кишки

• Консультация проктолога. Во время сбора анамнеза следует обратить внимание на длительный прием (в т.ч. с перерывами) растительных слабительных. Особенно высоко подозрение на меланоз, если симптомы появились на их фоне.
• Биохимический и обычный анализ крови назначается всем. У небольшого числа пациентов наблюдается низкий уровень натрия, калия и кальция.
• Биопсия обязательна, поскольку необходимо гистологическое и гистохимическое исследование для подтверждения диагноза и исключения рака. Гистопатологическое исследование показывает, что в собственной пластинке слизистой оболочки имеется большое количество макрофагов, содержащих частицы пигмента. Окрашивание меланина положительное, а окрашивание железа отрицательное. 
• Колоноскопия.

Эндоскопические признаки меланоза толстой кишки: 

• слизистая оболочка гладкая и неповрежденная, со светло-коричневой, желто-коричневой или черной пигментацией;
• наблюдается полосатая, пятнистая, тигровая, сетчатая неоднородность или непрерывное распределение пигмента;
• изменения сопровождаются белыми или розовыми выпуклостями в виде полипов.

По степени пигментации слизистой оболочки кишечника меланоз разделяют на III степени: 

• 1 степень, легкая. Рисунок похож на шкуру леопарда, сосудистая текстура слизистой оболочки слабо видна, изменения более ограничены, а граница между нормальной слизистой оболочкой не очень четкая; 
• 2 степень. Окраска темно-коричневая, с линиями между темно-коричневой слизистой оболочкой. Молочно-белая слизистая, чаще встречается в левой толстой кишке или сегменте толстой, кровеносные сосуды нечеткие, а нормальная слизистая оболочка имеет четкую границу; 
• 3 степень. Рисунок темно-коричневый, имеются мелкие, тонкие молочным белые линии или пятна между темно-коричневой слизистой оболочкой. Подслизистые кровеносные сосуды не видны. Эти показатели характерны для всей длины толстой кишки. Более тяжелая.

По локализации левая толстая кишка составляет примерно 33%, правая 12%, поперечная ободочная 20-25%, а вся – 28%.

Дифференциальная диагностика

Схожие симптомы имеют:

• Стеаторея. Заболевание следует отличать от изменения цвета слизистой кишки. Липофусцин откладывается вокруг ядра гладкомышечных клеток, в результате чего именно стенка толстой кишки становится коричневой, при этом слизистая оболочка не пигментирована. 
• Геморрагический колит. Слизистая оболочка в месте поражений пурпурно-красная или кровянистая, при меланозе пигмент черный или коричневый.
• Рак. Злокачественные клетки характеризуются наличием атипии, что можно узнать по результатам гистологического анализа. Сами полипы или новообразования обесцвечены — в них пигмент не накапливается. Однако покрытые оболочкой подслизистые опухоли, например, липомы, содержат липофусцин и меняют цвет. Поэтому биопсия обязательна.

Лечение

Специфическое лечение меланоза не требуется. Это медленный обратимый процесс, который исчезает после прекращения приема слабительных на основе антрахинона.

Для нормализации дефекации назначают диету, обогащенную пищевыми волокнами и питьем, ферменты, про- и пребиотики. От вздутия и спазмов применяют Эспумизан, Метеоспазмил, Юниэнзим (комбинированный препарат, ферменты плюс симетикон от метеоризма). 

Изменения в образе жизни также включают физическую активность. Тип и продолжительность упражнений следует подбирать с учетом индивидуальных предрасположенностей пациента.

Профилактика меланоза

1. Очищение кишечника. Рекомендуется выработать привычку к регулярному опорожнению кишечника в одинаковое время. Лучше сосредоточиться на дефекации (не читать газеты, телефон и т.д.).
2. В рационе должно быть как можно больше пищевых волокон. Продукты, богатые клетчаткой, включают пшеничные отруби, коричневый рис, овощи, такие как сельдерей, лук-порей и т.д. Нужно выпивать много обычной воды, чтобы усилить стимуляцию толстой кишки. Рафинированные продукты с высокой степенью обработки следует максимально убрать из питания.
3. Физические упражнения. Утром можно гулять, бегать трусцой и заниматься гимнастикой. Если нет времени, можно выполнять приседания во время рабочего перерыва  или тренировать пресс (напрягать мышцы живота), чтобы компенсировать недостаток упражнений.
4. Хорошее психическое состояние. Рекомендуется найти занятие по душе (музыка, вышивание, поездки на природу, йога). Стрессы изнашивают организм и нарушают работу всех систем.

Не следует забывать о профилактическом обследовании ЖКТ и своевременном обращении к проктологу при наличии любых жалоб. В случае стойких запоров обязательно нужно обратиться за помощью к врачу, чтобы выяснить причину. Он назначит комплексное лечение в зависимости от степени тяжести и типа. 

Самостоятельно без назначения никакие средства, в том числе натуральные растительные, принимать нельзя. Особенно постоянно. Все они имеют побочные действия.