Перфорация толстой кишки — симптомы, диагностика, лечение

Перфорацией называют отверстие в стенке толстой кишки. Причиной патологии могут быть дивертикулит, травма, закупорка просвета опухолью. Проявляется перфорация болью в животе, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием.

Поскольку прободение обычно возникает во время другого заболевания толстой кишки, может потребоваться некоторое время, чтобы заподозрить эту патологию. Из-за задержки с диагностикой содержимое кишки может просочиться в брюшную полость и при отсутствии медицинской помощи привести к опасным состояниям: ограниченному или разлитому перитониту, а затем к сепсису. 

Общие сведения

Перфорация кишечника – это отверстие в толстой или в тонкой кишке. Другие названия этого состояния — прободение, разрыв кишечника. Отверстие (разрез, разрыв, прокол) позволяет кишечному содержимому попадать в брюшную полость. 

Кишечное содержимое из нижних отделов тонкой кишки и толстой кишки содержит бактерии. Внутри брюшной полости имеется серозная оболочка, полностью закрывающая область между диафрагмой и тазом. Когда бактерии попадают в это замкнутое пространство развивается перитонит. 

Перфорация толстой кишки – заболевание с тяжелыми последствиями. Симптомы зависят от причины перфорации, размера свища, содержимого кишечника, местных и общих защитных свойств организма. Перфорация желудочно-кишечного тракта приводит к острым абдоминальным проявлениям, чаще всего выражающимся в виде разлитого или ограниченного перитонита. 

Основные причины перфорации – рак прямой кишки и осложненный дивертикулит. В настоящее время большой проблемой являются кишечные свищи после хирургической резекции и в результате ятрогенных осложнений. Основной принцип ведения больного в таких случаях — немедленная диагностика и раннее лечение, включая экстренное вскрытие брюшной полости (лапаротомию) для устранения источника инфекции.

Причины

Существует три основных причины перфорации кишки:

• Разрушение кишечной стенки из-за инфекции, воспаления или болезни;
• Повышенное давление внутри кишки, ослабляющее ее стенку;
• Травма или прямое повреждение стенки.

Самая частая форма травмы – это случайное повреждение кишечника во время абдоминальной хирургии. Иногда порез очевиден, и хирург исправляет его во время вмешательства. В других случаях может остаться незамеченным, пока симптомы не появятся после операции. Перфорация после операции на кишечнике также может произойти, когда швы или скобки не удерживают рану закрытой.

Другие формы травмы включают:

• сильный удар в живот;
• ножевое или огнестрельное ранение; 
• проглатывание постороннего предмета или едкого агента.

Причины, которые приводят к повреждению, ослаблению стенок толстой кишки и увеличивают риск перфорации:

• раковая опухоль  (с окклюзией кишки и без);
• непроходимость толстой кишки;
• перфорация дивертикула;
• дивертикулит;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• токсический мегаколон;
• ишемия и некроз кишки;
• ущемленная грыжа, которая может привести к ухудшению кровотока в кишечнике;
• потеря или плохой приток крови из-за закупорки артерии;
• аппендицит.

Опухоли толстой кишки могут протекать в виде острых патологий, в основном перфорации и/или обструкции. Острые симптомы появляются в более 15% случаев, а смертность превышает обычно 10%, достигает даже больше, чем 30% в группах больных с неблагоприятным течением болезни. Перфорация стенки кишки может развиваться в пределах опухоли или чуть выше при максимальном ее растяжении из-за обструктивной непроходимости.

Симптомы

Симптомы перфорации толстой кишки имеют или ограниченный характер или разлитой в ходе воспаления брюшины.

Местные симптомы в основном зависят от причины перфорации, фазы воспаления и местных защитных механизмов. К типичным симптомам относятся: боли в животе/болезненность, повышенный мышечный тонус, симптом “мышечной защиты”, паралич перистальтики. 

Они проявляются одновременно, однако, их выраженность, может быть разнообразной, в основном за счет прогресса заболевания, лечения и индивидуальной чувствительности на болевые раздражители. В случае возникновения абсцесса толстой кишки или ракового воспаления симптомы имеют ограниченный характер, они менее интенсивные. Их проявление зависит от его размера и от того, в какой части расположен абсцесс относительно окружающих органов, тканей и оболочек.

Во всех случаях основной симптом общего воспаления брюшины из-за прободения кишки — сильная боль в определенной части живота. Правда,она может быть и без локализации. Боль быстро нарастает, ее становится трудно терпеть.

Первоначально она может быть периодической, в конечном счете становится постоянной и усиливается при любом движении. Больные с развитым воспалением брюшины, как правило, стараются лежать неподвижно на спине или на боку. Это немного снижает дискомфорт. Боль может отдавать в спину или плечи. Боли чаще всего сопутствуют рвота или тошнота.

Последующие симптомы:

• повышение температуры тела (обычно выше 38°C); 
• озноб; 
• слабость;
• головокружение;
• ускоренное сердцебиение; 
• снижение АД (ниже 90 мм рт. ст.); 
• бледная, прохладная, иногда неестественно потная кожа. 

Сепсис может быть смертельным. Если одновременно наблюдается более трех или четырех из этих симптомов, особенно если недавно поставили диагноз острый дивертикулит или недавно была операция на толстой кишке, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Развитие воспаления брюшины сопровождает задержка газов и стула. Больной возбужден, дыхание частое, свистящее. В развернутой стадии заболевания лицо имеет характерный вид, заостренные черты лица (лицо Гиппократа). Могут появиться нарушение сознания, кожа приобретает серый оттенок, часто с желтоватым цветом. Язык сухой, покрыт налетом. Появляется олигурия или даже анурия.

Симптомы септического шока довольно характерные:

• температура, как правило, составляет выше 38,5°C, но может быть и значительно более низкая, даже ниже 35°C;
• сердцебиение выше 90 ударов в минуту, 
• ЧДД более 20 вдохов в минуту; 
• давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) ниже 32 мм рт. ст.;
• лейкоцитоз выше 12,0 × 109/л, реже ниже 4,0 × 109/л, более 10% молодых форм в лейкоцитарной формуле;
• систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., несмотря на надлежащее лечение.

Осложнения

Перфорация толстой кишки требует неотложной медицинской помощи. Если ее не лечить, это может быстро привести к сепсису, отказу органов, шоку и даже смерти. При сепсисе время имеет самое важное значение, потому что риск смерти увеличивается с каждым часом отсрочки лечения. Фактически, сепсис убивает до 30% своих жертв. Это особенно опасно для пожилых людей, маленьких детей и людей с хроническими заболеваниями.

К счастью, операция по восстановлению перфорированной толстой кишки в большинстве случаев бывает успешной. Но при быстрой диагностике и своевременной помощи.

Бактериология воспаления брюшины

Тип инфекционного агента жидкости из брюшной полости при перфорации толстой кишки зависит от положения источника инфекции, продолжительности острых симптомов. Также способов и продолжительности лечения заболеваний толстой кишки.

В основном инфекция смешанная (возникают более чем в 50% случаев). Выделяются по крайней мере, два, а чаще три-пять патогенов. 

Из микроорганизмов, необходимо отметить аэробные грамотрицательные бактерии (изолированы в 47-68%). Чаще всего Escherichia coli, редко Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Proteus. В странах третьего мира Salmonella typhimurium (брюшной тиф). 

Присутствие грамположительных бактерий подтверждает воспаление брюшины по причине прободения толстой кишки примерно у 50%, в том числе пролеченных. Чаще всего высевают стрептококк, реже – энтерококки. Также во многих случаях (почти в 50% исследований) выращиваются анаэробные микроорганизмы Bacteroides fragili, Clostridium и грибы Candida albicans и другие.

Одиночный возбудитель встречается гораздо реже (в 20-40%). Такими бактериями чаще всего являются: Streptococcus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, Proteus, из анаэробных патогенов – Bacteroides fragilis. 

У пациентов, получающих длительное лечение в отделениях стационара, причиной становятся суперинфекции, в основном, за счет грибков (чаще всего Candida albicans), а также бактерий из ЖКТ и с кожи.

Знание возбудителя инфекции, ставшей причиной прободения толстой кишки, позволяет максимально эффективно подобрать антибактериальное лечение.

Диагностика

Диагностика в случаях подозрения перфорации толстой кишки должна быть быстрой и точной.

Проктолог оценивает общее состояние пациента и жалобы. Особое внимание уделяется начальным симптомам, их характеру, времени появления и местоположению. Важно понимать интенсивность, локализацию боли и ее характер.

В диагностике перфорации кишки используется клиническое обследование, лабораторные анализы, рентгенологические исследования, в том числе УЗИ, рентген, КТ и эндоскопия. Современная диагностика располагает малоинвазивными процедурами, например, диагностическая пункция под контролем УЗИ и лапароскопия.

• Лабораторные исследования. Основой является определение количества лейкоцитов. Характерен высокий уровень лейкоцитов, как правило, более 12 000/мм3, возможна лейкопения ниже 4000/мм3. Определяется концентрация СРБ, прокальцитонина и активность лактатдегидрогеназы. Характерно наличие гипергликемии, гиперхолестеринемии, тромбоцитопении, снижения концентрации белка и альбумина. Необходимо выполнить исследования концентрации электролитов, мочевины, креатинина, а также анализы крови для оценки функции почек и дыхательной системы.
• Визуальные исследования. Основные методы, используемые в диагностике воспаления брюшины — УЗИ и КТ. Однако основным классическим исследованием, используемым на протяжении многих лет, является рентгенография грудной клетки и брюшной полости. Рентген грудной клетки позволяет определить наличие экссудата или жидкости в плевральной полости. Важно также определить подъем диафрагмы с ограничением ее подвижности. 

На обзорном снимке брюшной полости в положении стоя выявляется наличие свободного газа под диафрагмой, а также уровни жидкости в петлях кишечника. При подозрении на свищ, в т.ч. после операции исследование проводят с использованием растворимого контраста. Контраст можно вводить как через прямую кишку, так и через трубку в брюшную полость. Определение размера и места свища влияет на выбор способа лечения (консервативного или оперативного).

При УЗИ живота выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости во всех случаях, если ее объем составляет не менее 400-500 мл. Жидкость высокой плотности. В зависимости от причины заболевания в части случаев определяется:

• местное утолщение измененного участка кишки или другой части ЖКТ с наличием резервуара;
• скопления фибрина, 
• инфильтрация окружающих тканей. 

При КТ также выявляется жидкость (любой объем). Воспаление брюшины сопровождает изображение „туманной брыжейки”. Оно заключается в помутнении жира и генерализованном отеке брыжейки.

Дифференциальная диагностика:

• перитонит, вызванный другими причинами, например, туберкулезный или криптогенный. отсутствует воздух при визуальных исследованиях;
• энтероколит; нет прекращения перистальтики, симптомов напряжения мышц, раздражения брюшины. Лейкоцитоз не нарастает;
• другие острые состояния, например, аппендицит,прободение ЯБЖ, панкреатит. 

Лечение

Цели лечения – предотвратить попадание кишечного содержимого в брюшную полость и вылечить любую инфекцию. В большинстве случаев это означает неотложную операцию, а также в/в введение антибиотиков и жидкостей. Во время вмешательства требуется очистить брюшную полость и удалить инфицированную или поврежденную ткань.

Тип операции зависит от размера, расположения и причины отверстия. Можно исправить небольшие разрывы лапароскопически. При больших разрывах может потребоваться удаление части кишечника или колостома. она может быть временной, чтобы кишечник зажил. 

Колостома – это отверстие в брюшной стенке, через которое выходит содержимое толстой кишки. Оно собирается в специальный калоприемник. Затем будет вторая операция, во время которой отрезки кишки сшиваются. В других случаях колостома носит постоянный характер, и повторная операция не требуется.

В редких случаях (если нет выхода содержимого и перитонита) применяют выжидательную позицию, чтобы увидеть, восстановится ли отверстие само.

Фармакологическое лечение

В обязательном порядке применяется эмпирическая и направленная антибиотикотерапия. Выбор терапии зависит от тяжести инфекции, от места развития (вне больницы или в процессе госпитализации). В любом случае эмпирические данные следует сопоставить с полученными результатами антибиотикограммы и посевов к грибковой инфекции.

В основном используются комбинации, например, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с метрогилом в/в и с амикацином (аминогликозиды III поколения). Препараты меняются (или дополняются) в зависимости от переносимости и ответа на лечение. Это могут быть карбапенемы, тикарциллин/клавуланат, цефепим, цефпиром (цефалоспорины IV).

Обезболивающие средства обычно вводят только после установления диагноза, а также после хирургического вмешательства в качестве симптоматической помощи.

Снижение риска перфорации толстой кишки

Предотвратить прободение кишки удается не всегда. Однако боль в животе может начаться за несколько дней до перфорации. Если беспокоит постоянная необъяснимая боль в животе, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. При случайном проглатывании едкого вещества или постороннего предмета, нужно позвонить в службу экстренной помощи и не ждать появления симптомов.

Если есть хроническое заболевание, такое как ВЗК или частые приступы дивертикулита, оно может ослабить стенку кишечника. Предотвратят перфорацию эффективное лечение и наблюдение у проктолога.