Пилонидальный синус — волосяная киста

Пилонидальный синус (киста) – назойливое хроническое воспаление кожи и подкожной клетчатки с высокой частотой рецидивов. Это одна из самых спорных патологий в хирургии, имеющая множество теорий происхождения и методов лечения. Волосяная киста дает осложнения в виде абсцессов, свищей и даже рака, поэтому требует врачебного внимания.

Причина образования пилонидального синуса

Единого мнения относительно теории этого заболевания нет до сих пор. Существует несколько предположений, описывающих этиопатогенез образования пилонидальных кист:

• Теория 1. Ученые предполагают, что патология связана с дупликацией остаточных эпителиальных клеток по средней линии области опухоли у плода в момент соприкосновения зародышевых листков, образующих две симметричные половины тела. Образование кист вызывают растущие под кожей волосы и выделение придатков кожи. Содержимое кист заражается в результате попадания бактерий через открытые кожные поры. 
• Теория 2. Основана на том, что в коже промежности расположены многочисленные запаховые железы. Изначально они были связаны с сексуальной функцией, что можно наблюдать у животных. У человека эти железы неактивны, но могут воспаляться. Они локализуются в промежности и задней комиссуре, что может объяснить частое низкое расположение кисты между каудальной областью и задним краем ануса. 
• Теория 3. Многие ученые считают образование кист результатом патологического проникновения волос в кожу, приводящего к воспалению подкожной клетчатки и формированию окончательной формы кисты. Это также объясняет причину кист за пределами ягодичной щели, например, между пальцами парикмахеров.

Классификация пилонидальных кист

Первые научные сообщения о пилонидальном синусе относятся к началу 19 века. Первым описал это заболевание в 1833 году британский врач Г. Мейо. Пятьдесят лет спустя американский хирург Р. Ходжес для описания этого заболевания применил термин «пилонидальный», происходящий от латинских слов pilus – волосы и nidus – гнездо.

Для этого заболевания существует множество терминов: волосяной синус, волосяная киста, пилонидальный синус, пилонидальная болезнь, гиперадосомальная киста, гиперкубическая фистула, крестцовая киста. Однако в Международной статистической классификации болезней и проблем со здоровьем МКБ-10 эта патология называется «пилонидальная киста» – и этот термин рекомендуется использовать в литературе.

Что представляет собой пилонидальный синус

Пилонидальная киста определяется как воспалительное заболевание кожи и подкожной клетчатки в крестцово-каудальной области. Встречается почти у 1% населения. В основном поражает молодых людей второго и третьего десятилетия жизни, чаще мужчин, с обильным оволоснением, темной кожей и чрезмерным потоотделением.

Кроме того, к факторам, способствующим развитию кист, относятся:

• глубокая ягодичная щель, связанная с ожирением и индивидуальным анатомическим строением;
• низкий уровень гигиены;
• травмирование этой области;
• семейный анамнез заболевания.

В начале 20 века большинство ученых сосредоточили внимание на эмбриологической теории болезни, о чем свидетельствует наличие кисты в ягодичной складке всегда по средней линии тела. Лечение было направлено на обширное удаление кисты со всеми остатками эмбриологических тканей.

Во время Второй мировой войны подобные образования были обнаружены у 80 тыс. солдат, что привело к поиску новых, менее обширных методов лечения пилонидальных кист, характеризующихся более быстрым периодом выздоровления.

Большое количество случаев было зарегистрировано у водителей, что заставило специалистов вернуться к патофизиологии болезни. Выяснилось, что длительное нахождение в сидячем положении предрасполагает к патологическому проникновению волос в волосяные фолликулы и вызывает воспалительную реакцию и, как следствие, образование абсцессов.

Механизм образования пилонидального синуса

Уч. Д. Каридакис в 1992 г. объяснил патомеханизм образования пилонидальной кисты. Процесс основан на проникновении волос в ягодичное пространство под влиянием трех факторов:

• H – волосы;
• F – сила; 
• V – Уязвимость (восприимчивость).

Он также рассчитал вероятность образования кисты как результат этих трех факторов.

На условие H влияют:

• количество проникших волосков;
• тип волос — жесткие, мягкие;
• форма волос — прямые волосы проникают чаще, чем вьющиеся;
• возраст волос — более эффективно проникают более старые волосы;
• форма кончика — заостренные волоски проникают лучше, чем с тупыми концами.

Факторы, влияющие на силу (F):

• глубина и «узость» ягодичной щели;
• сила взаимного трения ягодиц.

На восприимчивость (V) влияют:

• мягкость;
• мацерация;
• наличие эрозии, ран, шрамов;
• широкие поры в ягодичной щели.

Первые острые волоски проникают глубоко в подкожную клетчатку, освобождая путь оставшимся волосам. Подкожная клетчатка воспаляется и формируется окончательная форма кисты. Часто образуются дополнительные свищи, форма которых зависит от местного строения ткани и направления проникновения волос.

Считается, что вторичные свищи могут быть местом выхода волос из области поврежденной ткани и их эвакуации за пределы кожи. Может происходить самовосстановление ткани, если волосы больше не проникают в проток.

Во время воспалительного процесса возникают инфильтраты с преобладанием клеток, экспрессирующих CD3 +, CD4 +, CD68 +, CD8 + и CD79 +. Подобные клетки были выявлены при гнойном гидрадените, что может указывать на то, что пилонидальная киста — вариант заболевания, возникающего в ягодичной щели. Также есть сообщения о пилонидальных кистах, обнаруженных далеко за пределами заднего прохода. 

В литературе представлены случаи гистологически подтвержденных кист этого типа:

• в подмышечной впадине, надлобковой области;
• в пространстве между пальцами рук;
• в области стоп, полового члена, пупка, носа, клитора, века;
• между молочными железами.

Есть источники, рассказывающие об образовании кист из-за волос другого человека и животного. 

Правильное понимание патофизиологии пилонидальной кисты позволило разработать новые хирургические методы, заключающиеся в закрытии первичной раны и смещении ягодичной щели. Это одновременно устраняет заболевание и его первопричину, предотвращая или значительно затрудняя повторное проникновение волос.

Этим объясняется факт частых рецидивов после использования устаревших хирургических методов, которые увеличивали фактор податливости, например, оставляя рану открытой для заживления. Также не следует забывать о факторе ожирения, увеличивающем глубину ягодичной щели. Ученые сообщают об увеличении частоты кист у греческих солдат, при увеличении индекса массы тела на 4 единицы. Исследования норвежских хирургов подтверждают сосуществование ожирения с этим заболеванием. 

Понимание патофизиологии образования пилонидальных кист лежит в основе правильного лечения и может также изменить современный подход к лечению кист старыми методами. Это снизит количество рецидивов и улучшит качество жизни пациентов.

Симптомы, течение болезни

В подавляющем большинстве случаев копчиковая киста протекает бессимптомно. Поражения на коже крестцово-каудальной области похожи на открытые поры кожи, иногда сливающиеся в широкие отверстия, кожа не воспалена и подтекания не наблюдается. 

Со временем у некоторых пациентов развивается вытекание серозного содержимого из устья кисты. Обычно это не вызывает серьезных последствий, и пациенты сообщают только о пятнах на белье, особенно после продолжительных или энергичных физических нагрузок. 

Длительное протекание и временная закупорка выходного отверстия кисты секретом приводит к ее инфицированию и образованию абсцесса. Сильная боль, температура, покраснение кожи и отек становятся поводом для обращения к проктологу и вскрытия абсцесса. Однако, если это условие сохраняется, процесс распространяется в подкожной клетчатке ягодиц, пока самопроизвольно не прорывается.

На этом этапе врач имеет дело с гнойными свищами на коже крестцово-каудальной области и ягодицах. Большой объем остаточной слизи и периодическое разрастание отверстий свищей способствуют размножению и заселению свищей анаэробными бактериями. Эти бактерии — наиболее частая причина инфекции и образования абсцесса, требующего хирургического разреза для удаления гнойного содержимого.

Поздние осложнения включают рак, который развивается внутри кисты. Наиболее распространены плоскоклеточные карциномы.

Злокачественные новообразования наблюдаются только у 0,1% пациентов, обычно с длительным анамнезом кист, поскольку развитию рака способствует длительный воспалительный процесс внутри кисты. Факторы, способствующие развитию рака, также включают иммуносупрессивное лечение и инфекцию ВПЧ.

Лечение пилонидального синуса

Многообразие хирургических методов свидетельствует о сложности лечения пилонидальной кисты, а также о том, что единого эффективного метода не существует.

Хирургическое лечение рака кисты включает удаление паховых лимфатических узлов и адъювантную химио- / лучевую терапию.

Источники

• Де Парадес В., Бушар Д. и др.: Болезнь копчиковой пазухи, 2013.
• Ланиган М.: Пилонидальная киста и синус, 2012.
• Халл Т.Л., Ву Дж .: Пилонидальная болезнь, 2002.
• Валенга П., Романишин М.: Киста пилонида. Практическая медицинская хирургия, 2013.
• Касберг М.А.: Инфицированные копчиковые кисты, 1949.
• Karydakis GE: Простое и успешное лечение пилонидального синуса после объяснения его причинного процесса, 1992.
• Aird I: Пилонидальный синус подмышечной впадины, 1952.
• Ричардсон HC: Межгрудный пилонидальный синус, 1994.
• Полозе К.О., Аль Халифа С., Радж С.С., Саид Т.: Пилонидальный синус носа, 1989.
• Малек М.М., Эмануэль П.О., Дивино С.М.: Злокачественная дегенерация пилонидальной болезни у пациента с ослабленным иммунитетом, 2007.