Хронический запор – одно из наиболее распространенных расстройств желудочно-кишечного тракта. Это очень неприятная проблема, напрямую влияющая на качество жизни.

Влияние хронических запоров на качество жизни приравнивается к влиянию бронхиальной астмы, ревматоидного и псориатического артрита. Поэтому крайне важно правильно определить причину патологии и назначить соответствующее лечение.

Лечение заключается во введении привычек, способствующих правильному опорожнению кишечника, соблюдении диеты и приеме лекарств, устраняющих причину запора.

Содержание статьи

Что такое хронический запор

Запор (обстипация, констипация) – это низкая частота дефекации (≤2 в неделю) с наличием сопутствующих симптомов: затруднением начала дефекации (прохождение стула), необходимостью чрезмерного напряжения, ощущением неполного опорожнения кишечника. При запоре кал обычно сухой и уплотненный. Тяжелый запор подразумевает ≤2 дефекации в месяц.

Хроническим называют запор, когда характерные для запора симптомы, беспокоят больного не менее 3-х месяцев в течение последних 12 месяцев. В большинстве случаев физическая причина патологии не может быть установлена.

Запор может быть самостоятельным заболеванием и может быть симптомом другой патологии. Если изменение ритма дефекаций произошло у человека, до сих пор не имевшего проблем со стулом, к проблеме следует относиться как к важному сигналу, требующему срочной диагностики. Этот симптом может сопровождать множество различных заболеваний, в том числе и потенциально опасных, например, раковые опухоли кишечника. Некоторые люди всю жизнь борются с запорами, и для них такой хронический дискомфорт – медицинское состояние.

Распространенность патологии

Хронические запоры беспокоят около 15% населения в целом. Данные о распространенности проблемы сильно отличаются, так как зависят от критериев его диагностики, принятых в разных странах.

Патологическое состояние встречается в любом возрасте и не зависит от этнической принадлежности, но чаще диагностируется у беременных женщин, пожилых пациентов, пациентов с ограниченной подвижностью, психически больных и плохо питающихся людей. На хронические запоры жалуется каждый пятый человек старше 65 лет. О проблемах с дефекацией также сообщают люди, обремененные заболеваниями, требующими применения препаратов, усиливающих запоры.

Причины хронических запоров

Запор может возникнуть из-за увеличения времени прохождения содержимого через толстую кишку или из-за расстройства самого акта дефекации (прохождения стула). Каждая из этих ситуаций может быть обусловлена функциональными или органическими изменениями. В первой ситуации для некоторых случаев можно найти объяснение, например, нарушение обмена веществ или действие лекарств, но чаще всего возникает так называемый идиопатический запор, причина которого неизвестна.

Основные причины хронических запоров:

функциональные нарушения – самая частая причина хронических запоров, в этом случае у больного нет органического заболевания, связанного с патологическим состоянием;
синдром раздраженного кишечника;
прием анальгетиков (опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты), антихолинергических средств, антидепрессантов (например, амитриптилина), противосудорожных лекарств (например, карбамазепин), антипаркинсонических (дофаминергические) препаратов, кальция, препаратов железа, антигипертензивных средств (диуретики, клонидин, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов), антагонистов рецепторов 5-HT3, контрацептивов;
заболевания толстой кишки – дивертикулез, рак;
сужение кишечника в ходе различных воспалений (болезнь Крона, ишемическое воспаление, туберкулез), грыжи, перекрута;
заболевания ануса и прямой кишки: стеноз, рак;
геморроидальные узлы, трещины, выпадение прямой кишки, дивертикулы прямой кишки;
заболевания органов малого таза – опухоли яичников и матки, давящие на кишечник;
эндометриоз,
заболевания периферической нервной системы – болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, вегетативная нейропатия (например, диабетическая);
предполагаемая кишечная непроходимость;
заболевания центральной нервной системы – сосудистые заболевания головного мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, посттравматические поражения головного или спинного мозга, опухоли спинного мозга;
заболевания эндокринных и метаболических желез – сахарный диабет, гипотиреоз, гипопитуитаризм, феохромоцитома, порфирия, уремия, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия;
психические заболевания – депрессия, нервная анорексия;
заболевания соединительной ткани – системная склеродермия, дерматомиозит.

При каких симптомах хронического запора нужно немедленно обратиться к врачу?

В случаях нарушений, связанных с запорами, важно понимать, что изменение ритма дефекации в сторону запора может быть выражением сложных заболеваний, в том числе и тех, при которых задержка диагностики может быть потенциально опасной.

Когда, несмотря на здоровый образ жизни и приоснованное применение слабительных препаратов, запор носит хронический характер, следует обратиться к врачу, чтобы четко определить их возможную причину. Это касается и тех случаев, когда, помимо дискомфорта, длительное отсутствие дефекации:

вызывает боль в животе,
является причиной тошноты и рвоты;
когда стул имеет примесь крови или слизи.

Важные обстоятельства, при которых следует обратиться к проктологу:

возникновение общих симптомов: потеря более 10% массы тела за 3-6 месяцев, слабость, лихорадка
симптомы, свидетельствующие о кровопотере: анемия, кишечное кровотечение, смолистый стул, положительный результат теста на скрытую кровь в стуле;
симптомы, которые говорят об эндокринных и неврологических заболеваниях;
случаи рака толстой кишки в семье.

Симптомы и диагностические критерии функциональных запоров

Согласно Римским критериям (IV), сформулированным в 2016 году, функциональный запор определяется как наличие симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза, обязательно возникающих в течение последних 3 месяцев. У больного должны диагностироваться все 3 критерия

Таблица 1. Диагностические критерии функционального запора* (Рим IV)

Условие	Симптомы
Должно быть 2 и более из 6 симптомов	Сильное напряжение >25% дефекацииТвердый стул (тип 1-2 по шкале стула Бристоля) >25% дефекацииОщущение неполной дефекации >25% дефекацииОщущение обструкции или препятствия в заднем проходе >25% дефекацииРучные вмешательства для облегчения дефекации >25% случаевМенее 3 испражнений в неделю
Свободный стул без приема слабительных средств бывает редко	Состояние вынуждает принимать слабительные
Исключен синдром раздраженного кишечника	Симптомов для диагностики СРК недостаточно

Американская ассоциация гастроэнтерологов дает более простое, но похожее определение. Хронический запор – это неудовлетворительное опорожнение кишечника, характеризующееся уменьшением числа дефекации.

Наиболее распространенные жалобы среди пациентов с хроническими запорами:

необходимость натуживания – 79%;
вздутие живота – 74%;
твердый стул – 71%;
дискомфорт в животе – 62%;
чувство неполного опорожнения кишечника – 54%.

Этиопатогенез и классификация

Запоры клинически подразделяется на первичные и вторичные.

Первичный запор (идиопатический или функциональный) – тип запора, при котором конкретная причина не может быть идентифицирована и не обнаруживаются структурные или метаболические изменения. По патофизиологическому механизму выделяют 3 типа:

с нормальным кишечным транзитом;
с медленным транзитом;
функциональные нарушения опорожнения кишечника (нарушения дефекации).

Патофизиологический механизм определяется многими факторами: питанием, нарушениями моторики и всасывания толстого кишечника, аноректальной двигательной и сенсорной функцией, поведенческими и психологическими факторами, центральной модуляцией афферентного и эфферентного нервных путей

Запор с нормальным кишечным транзитом

Это наиболее распространенный тип функциональных запоров. Больные жалуются на твердый кал, им трудно испражняться, но частота дефекации не меняется, а исследования показывают нормальное время транзита кала в толстом кишечнике и аноректальную функцию.

Больные сознательно или бессознательно неправильно понимают частоту дефекации, у них диагностируются признаки психосоциального дистресса, а у некоторых наблюдаются изменения двигательной и сенсорной функции в аноректальной области. Часто этот вид запоров пересекается с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров, который по классификации Roman IV выделяется как отдельное заболевание.

Таблица 2. Диагностические критерии СРК-запор Рим IV

Диагностические критерии СРК*

Диагностические критерии для подтипов СРК**

Повторяющиеся боли в животе не реже 1 дня в неделю в течение последних 3 месяцев с 2 или более из следующих критериев:
Связанные с дефекациейСвязанные с изменением частоты дефекацииСвязанные с изменением формы стула
Симптомы должны начинаться не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и возникать в течение последних 3 месяцев.

Преобладающая форма кала выявляется вдни, когда наблюдается хотя бы одно изменение характера дефекации:
кал 1-2 типа по БМР составляет ≥25% всех испражнений;и кал типа 6-7.
Подтипы СРК определяются только после отмены всех кишечных препаратов.

Запоры с замедленным транзитом

Запор из-за замедленного продвижения содержимого проявляется нарушением иннервации гладкой мускулатуры кишечника или заболеванием, непосредственно поражающим гладкую мускулатуру. В этом случае больного беспокоят вздутие живота и дискомфорт, редкое опорожнение кишечника. У этих больных выявляется значительное нарушение двигательной активности толстой кишки и значительное снижение реакции толстой кишки на пищу, но суточный ритм не изменяется.

Функциональные нарушения дефекации

Эти расстройства обычно развиваются при нарушении функции мышц малого таза или сфинктера ануса. Для описания этого состояния в литературе используется множество синонимов, например, анизм, диссинергическая дефекация, обструктивная дефекация, функциональная обструкция прямой кишки и ворсинок и др. Основные симптомы патологии – напряженность и ощущение неполной дефекации.

Могут способствовать и усугублять запор другие проктологические заболевания: трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки, задняя грыжа прямой кишки, ректоцеле. Нарушения дефекации в Европе диагностируются по критериям Рима IV.

Довольно часто обстипация вызвана более чем одним механизмом – такие первичные запоры называют смешанными.

Таблица 3. Диагностические критерии нарушений дефекации (Рим IV)

Пациент должен соответствовать диагностическим критериям функционального запора (табл. 1) или критериям СРК-запор (табл. 2)

При повторных попытках испражнения наблюдаются признаки нарушения эвакуации, 2 из 3 тестов дают негативный результат:
аномальный баллонный тест на выведение;измененные данные аноректальной манометрии или электромиографии поверхности;измененная ректальная эвакуация, наблюдаемая в визуальных исследованиях.

Подкатегории a и b применимы к больным, соответствующим критериям функциональных нарушений дефекации. Диагностические критерии неадекватного выталкивания при дефекации:
При аноректальной манометрии выявлена недостаточная сила выталкивания с неправильным сокращением сфинктера или тазовых мышц прямой кишки**Диагностические критерии диссинергической дефекации: недостаточное сокращение мышц таза, выявляемое электромиографией или манометрией, с достаточной толкающей силой при попытке дефекации**

* Критерии устанавливаются в последние 3 месяца, появление симптомов должно быть не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза.** Эти критерии определяются возрастными и гендерными стандартами тестирования.

Вторичные запоры (симптоматические)

Обстипации могут быть симптомом различных эндокринных, метаболических патологий и заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также некоторых кишечных заболеваний. Нередко причина хронических запоров – бесконтрольный прием слабительных средств, что приводит к хронизации проблемы. Всегда следует оценивать возможные причины вторичного запора.

Таблица 4. Причины возникновения симптоматических запоров

Причины	Патологии
Заболевания толстой кишки	СРК; Дивертикулит; Язвенный проктит; Опухоли; Стриктуры; Выпадение прямой кишки или ректоцеле
Эндокринные и метаболические заболевания	Сахарный диабет; Гипотиреоз; Гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность (уремия); Электролитный дисбаланс (гиперкальциемия, гипокалиемия); Порфирия; Амилоидоз
Заболевания центральной нервной системы	Болезнь Паркинсона; Цереброваскулярные заболевания; Психические расстройства; Рассеянный склероз; Травмы спинного мозга; Опухоли конского хвоста; Менингоцеле; Опухоли головного мозга
Заболевания периферической нервной системы	Вегетативная нейропатия; Болезнь Гиршпрунга; Гипогангелоз; Гиперганглионоз; Ганглионевроматоз (первичный, болезнь фон Реклингхаузена); Болезнь Шагаса
Прием лекарств от запоров	Анальгетики: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты; Антихолинергические средства; Трициклические антидепрессанты; Антипсихотики; Противопаразитарные средства; Противосудорожные средства; Препараты, содержащие катионы (например, сукральфат, антациды, содержащие кальций или алюминий, добавки железа, литий, висмут); Гипотензивные препараты: блокаторы кальциевых каналов, диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид); Антиаритмические препараты (амиодарон, клонидин); Адренергические препараты; Бисфосфонаты; Холестирамин и др.

Клиническое обследование и диагностика

Первая задача диагностики хронического запора – определение того, является ли патология симптоматической (вторичной), симптомом какого-либо заболевания или функциональной. Поэтому в первую очередь собирается подробный анамнез, производится оценка по критериям функционального запора, исключаются другие возможные причины (механическая обструкция, нежелательные эффекты применяемых препаратов, системные заболевания и т. д.), особенно если запор является вновь развившимся симптомом.

При сборе анамнеза важно определить длительность симптомов, частоту дефекации и симптомы, связанные с дефекацией, изменения консистенции и формы кала. Факторов риска и причины первичного и вторичного запора можно оценить по табл. 4, 5.

Особое внимание следует обратить на тревожные симптомы (табл. 6), указывающие на возможный злокачественный процесс. Этим больным назначается колоноскопия и/или ректороманоскопия с использованием бариевой клизмы.

Таблица 5. Факторы риска развития хронических запоров

Причина	Характеристики
Возраст	>65 лет
Диета	недоедание: недостаток растительной клетчатки;чрезмерное потребление очищенных продуктов;недостаток потребления жидкости
Образ жизни	снижение физической активности;вредные привычки
Вредные привычки кишечника	преднамеренное подавление позывов к испражнению
Заболевания	эндокринные, нервно-мышечные заболевания, депрессия, наследственный рак
Хирургия	операции на малом тазу
Прием лекарств	см. таблицу 4

Таблица 6. Тревожные симптомы, указывающие на опухоли

Семейный анамнез колоректального рака, полипоза кишечника, воспалительных заболеваний кишечника, целиакии

Симптомы у пациентов старше 50 лет, связанные с изменением привычек кишечника

Недавно появившиеся симптомы, указывающие на органическую патологию:потливость, лихорадка, анемия, снижение массы тела, боль в животе, кровь в стуле

Пальпация образований в брюшной полости, висцеромегалия (патологический рост органа), аномальные результаты пальцевого исследования

Объективно исследуются все системы внутренних органов, оценивается состояние нервной системы и психическое состояние больного. Особое внимание следует уделить брюшной области и промежности.

При осмотре живота оценивается, есть ли изменение его формы, есть ли выпуклость, усиленная перистальтика кишечника.
При пальпации живота определяется, есть ли отеки, опухоли, болезненность.
При обследовании перианальной зоны проверяется наличие разрывов, наружных геморроидальных узлов, рубцов, свищей.
Зона промежности осматривается во время ее расслабления и напряжения – норма разницы высоты 1-3,5 см.
При пальцевом обследовании определяются стриктуры, тонус сфинктера и мышц таза, опухоли и другие структурные изменения.

Лабораторные анализы

При подозрении на хронический запор проводят лабораторные анализы для уточнения диагноза:

Эти исследования помогают выявить метаболическое, эндокринное или органическоенарушение. При отсутствии тревожных симптомов и соответствии критериям функционального запора или СРК с запорами проводить лабораторные исследования нецелесообразно.

Инструментальные исследования

Пациентам, не отвечающим на эмпирическое лечение, назначают более детальное обследование. Специальное исследование для определения типа функциональной причины начинается с изучения прохождения радиоконтрастных маркеров.

Если результаты нормальные, то обычно обследование прекращают. Причины таких запоров чаще всего психологические или психосоциальные – получив нормальный результат больной успокаивается.
Если обследование показывает патологические отклонения, функциональные исследования, соответствующие ситуации, продолжаются.

Считается, что причина идиопатических запоров – снижение инерции толстого кишечника или непроходимость малого таза. Для выявления этих нарушений проводятся более детальные физиологические исследования:

тест на сроки прохождения толстой кишки;
тест на баллонный выброс;
аноректальную манометрию;
электромиографию и др.

Время прохождения толстой кишки показывает, сколько времени требуется, чтобы содержимое кишечника прошло через толстую кишку. Для этого используется радионуклидная сцинтиграфия.

Нормальное время прохождения – менее 72 часов. Если более 20% маркера задержалось, диагностируется замедление транзита.
При наличии обструкции маркеры располагаются в кишечнике по-разному: при наличии инерции толстой кишки они воздерживаются в проксимальной части кишечника, не двигаясь дальше, а при наличии аноректальной дисфункции маркеры нормально скользят по проксимальной части кишечника, но задерживаются в ректозигмальной части.

Тест на выброс баллона. Представляет собой простой способ оценки двигательной функции. Проктолог вводит в прямую кишку латексный баллон, в который закачивают 40-50 мл воды или воздуха, затем пациента просят вытолкнуть баллон. Неспособность сделать это в течение 2 минут указывает на нарушения дефекации. В этом случае нужно более детально изучить мышцы тазового дна.

Аноректальная манометрия. Измеряются давления сфинктеров ануса и мышц тазового дна в прямой кишке и канале в состоянии покоя и после применения различных раздражителей, имитирующих дефекацию.

Электромиография. С помощью прибора регистрируется активность мышц сфинктера. В норме она усиливается во время умышленного сокращения и уменьшается или исчезает во время дефекации. Можно выявить парадоксальное сокращение этих мышц при дефекации – это признак дисинергиальности тазового дна.

Дефекография. При имитации дефекации записываются видеопроктограммы, что позволяет проанализировать динамику процесса дефекации и оценить координацию основных элементов: выпрямляется ли аноректальный угол или достаточно опускается дно малого таза. Возможно выявление энтероцеле, внутренней паховой грыжи и др.

Часто возникает вопрос, в чем разница между функциональными запорами и синдромом раздраженного кишечника с запорами.

Таблица 7. Сравнение симптомов функциональных запоров и синдромома раздраженного кишечника с запорами

Сходства

Различия

Чаще беспокоят женщин среднего возраста.Характерны критерии запора.Схожая реакция на наиболее часто назначаемые препараты.

Для функциональных запоров боль в животе не характерна или незначительна, а СРК-ЗП характеризуется выраженной болью в животе.
Повышенная чувствительность толстой кишки чаще встречается при СРК. При функциональных запорах наблюдается снижение ректальной чувствительности.

Почему необходимо лечить запоры – последствия хронических запоров

Хронические запоры являются не только причиной дискомфорта, но и способствуют развитию заболеваний толстой кишки. Например, следствие таких запоров – дивертикулы толстой кишки. Это патологические выпячивания стенки толстой кишки, возникающие в результате чрезмерных сокращений толстой кишки и повышенного давления в кишечнике.

В большинстве случаев наличие дивертикулов остается бессимптомным, однако у некоторых пациентов может возникнуть:

боль в животе;
обострение запоров;
опасные осложнения в виде перфорации дивертикулы.

Длительные запоры также способствуют образованию анальных трещин – болезненного разрыва слизистой оболочки канала по разным причинам, в т. ч. из-за прохождения твердого стула и скопления каловых масс в конечном отделе желудочно-кишечного тракта.

Если запор длится много дней, могут образоваться каловые камни, которые вывести перистальтикой. Это может привести к желудочно-кишечной непроходимости или перфорации кишечника, требующей немедленного хирургического вмешательства.

Лечение хронических запоров

Лечение запора зависит от причины. В большей части случаев достаточно изменить питание, ввести физическую активность и соответствующие привычки, связанные со стулом или прекратить прием лекарств, вызывающих запоры.

В африканских странах, где суточная норма клетчатки превышает несколько сотен граммов, а масса выводимого стула в два-три раза превышает нормы для развитых стран, запоры и их осложнения встречаются очень редко. Это наблюдение, позже подтвержденное многочисленными исследованиями, приводит к рекомендации употреблять достаточное количество неусвояемых растительных волокон (клетчатки). Также стоит избегать продуктов, влияющих на выраженность запоров.

Наиболее важные правила, которые необходимо соблюдать при хронических запорах:

Увеличение количества пищевых волокон в рационе до рекомендуемой дозы (25-30 г/сут), разделенной на несколько порций – это количество содержится более чем в 0,5 кг фруктов и овощей. Богатый источник клетчатки – пшеничные отруби (3–4 столовые ложки содержат 15–20 г клетчатки). 5 г клетчатки содержится в 3 яблоках, 5 бананах, 2 апельсинах или грушах.
Прием жидкости >2 л в сутки.
Выполнение зарядки, улучшающей работу кишечника.
Исключение длительного воздержания от дефекации.
Прекращение приема лекарств, способных вызвать запор.

Лекарства от запоров

Лечение функциональных запоров проводится временно, так как любой из препаратов может давать побочные эффекты и вызывать привыкание. Лекарства назначает врач!

Наиболее популярные препараты, используемые при хронических запорах:

препараты, увеличивающие объем стула, например, семена подорожника;
осмотические препараты – макрогол, лактулоза, глицериновые суппозитории;
препараты, стимулирующие перистальтику – бисакодил, антраноиды;
препараты, смягчающие каловые массы – парафин, докузат натрия.

Фармакологическое лечение запоров должно быть дополнительной процедурой, когда правильно проведенной диеты и изменения образа жизни недостаточно (это касается в основном функциональных запоров). Иногда в борьбе с запорами может потребоваться кратковременное или длительное сочетание двух препаратов из разных групп.

Только некоторым пациентам, борющимся с проблемой запоров, требуется хроническая фармакотерапия, поскольку из-за сопутствующих заболеваний не удается устранить причину запора или бороться с ней нефармакологическими методами.

Выводы

Хронический запор – очень утомительная и ухудшающая качество жизни проблема, требующая тщательного обследования и обширной дифференциальной диагностики. Первая задача диагностики – определение того, является ли запор симптоматическим (вторичным) или функциональным (первичным). Поэтому собирается подробный анамнез и предпринимаются попытки применения критериев функционального запора, исключаются другие возможные причины. Особое внимание уделяется симптомам тревоги.

Хронический запор – одна из самых распространенных причин посещения проктолога, поэтому крайне важно правильно выявить причину патологии и назначить соответствующее лечение, начиная с устранения основных факторов риска, коррекции питания и образа жизни.

Важно своевременно выявить больных, нуждающихся в более детальном обследовании.

Источники

Чатур Д., Эммнауэль А. Запоры и расстройства эвакуации, 2009;
Rao SSC, Bharuca AE, Chiarioni G, et al. Аноректальные расстройства, 2016;
Лембо А., Камиллери М. Хронические запоры, 2003;
Виттона В., Дамонц Х., Бенезеха А. и др. Рекомендации по клинической практике Французского национального общества колопроктологии при лечении хронических запоров, 2018;
АЭС Бхаруча, Пембертон Дж.Х., Локк ГР III. Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации о запорах, 2013;
Лю ЛВК. Хронический запор: современные варианты лечения, 2011;
Гошал UC. Обзор патогенеза и ведения запоров, 2007;
Кайл Г. Диагностика и лечение пожилых пациентов с запорами, 2006;
Tack J, Muller-Lissner S. Лечение хронических запоров: современные фармакологические подходы и будущие направления, 2009;
Рао ССК. Запор: оценка и лечение, 2003;
Мунси А., Роли М., Уилсон А. Лечение запоров у пожилых людей, 2015;
Johanson, JF, Kralstein, J. Хронические запоры: обзор перспективы пациента, 2007;
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD и др. Функциональные нарушения кишечника, 2006;
Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Расстройства кишечника, 2016;
Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, et al. Диагностика и лечение хронических запоров – европейские рекомендации, 2011;
Рей Э., Бальбоа А., Меарин Ф. Хронические запоры, СРК с запорами и запоры с болью/дискомфортом: сходства и различия, 2014.

Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова