Лейомиомы толстой кишки — симптомы, диагностика, лечение

Лейомиома – это доброкачественная опухоль, возникающая по всему пищеварительному тракту. Преимущественно встречается в желудке и тонком кишечнике, реже в толстой кишке. Часто выглядит как полип толстой кишки. Тщательное эндоскопическое обследование и последующая гистология необходимы для дифференциальной диагностики, поскольку от этого зависит последующее лечение.

Общие сведения

Лейомиома – доброкачественная гладкомышечная опухоль, образующаяся из мышечной пластинки слизистой, собственной мышечной оболочки или гладких мышц сосудов. Впервые описана Вирховым в 1854 г. У женщин часто возникает в матке. Но может также быть у мужчин и женщин на коже, сосках, мошонке и половых губах, в любом отделе ЖКТ. 

При локализации в пищеварительном тракте, 65% лейомиом обнаруживаются в пищеводе или желудке, 23% – в тонкой кишке и только 3% – в толстой кишке.

Большинство лейомиом толстой кишки возникают в сигмовидной или поперечной ободочной кишке и обычно единичны, однако также могут быть множественными. Представляют собой интрамуральные или расположенные в просвете образования, покрытые нормальной слизистой оболочкой. Размер опухоли может быть разным:

• небольшой, несколько мм в начальной стадии;
• крупные образования, частично закрывающие просвет кишки.

Причина появления пока не установлена. Пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни. Однако, обнаруживаются больше после 50 лет, поскольку в этом возрасте чаще проводят профилактические обследования. В основном протекают бессимптомно, редко проявляются болями в животе и скрытым кровотечением. 

При обнаружении лейомиом в толстой кишке, рекомендуется их удаление. Обычно они доброкачественные, однако некоторые могут иметь потенциал злокачественности, особенно после 60 лет.

Симптомы

Лейомиомы толстой кишки обычно протекают бессимптомно. Следовательно, они обнаруживаются случайно во время колоноскопии. Однако, иногда они могут вызывать такие симптомы: 

• боль в животе;
• кишечная непроходимость; 
• кровотечение;
• перфорация. 

Клиническое проявление зависит от локализации, размера и направления роста опухоли. 

Боль. Во многих случаях бывает слабая диффузная боль внизу живота. Гипотезы о происхождении боли, связанной с этими поражениями, следующие:

• местное давление опухоли на нервы; 
• роль специфических инфильтрирующих клеток; 
• сокращение мышечных клеток, имеющее решающее значение в возникновении боли. 

Проведен анализ влияния состава образования на симптоматику. Исследование показало, что болезненные опухоли имеют меньше тучных клеток, чем бессимптомные. Однако механизм боли до сих пор остается спорным.

Непроходимость. Возникает при лейомиомах большого размера.

Кровотечение. В преимущественном большинстве случаев скрытое. Только при перфорации или в поздних стадиях становится явным.

Гистологические и иммуногистохимические особенности

Лейомиома ЖКТ – это доброкачественная субэпителиальная опухоль, обычно покрытая нормальным эпителием. Имеет характеристики мезенхимальной опухоли. Мезенхимальные опухоли пищеварительного тракта классифицируются ВОЗ на: 

• стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО или GIST); 
• липомы;
• лейомиомы, 
• лейомиосаркомы; 
• ангиосаркомы;
• саркомы Капоши.

Под микроскопом поражение состоит из переплетенных пучков гладкомышечных клеток, часто узловатое. Поврежденные клетки имеют веретенообразную форму и ядра без атипии. Признаков коагуляции, некроза или кровоизлияния не обнаруживается.

Из-за их сходства по внешнему виду под световой микроскопией важно отличать лейомиомы от более распространенных гастроинтестинальных стромальных опухолей. Их можно дифференцировать с помощью иммуногистохимии и электронной микроскопии: 

• ГИСО происходит из клеток Кахара и обычно окрашивается c-kit (CD117);
• лейомиома происходит из гладкомышечных клеток и обычно окрашивается на гладкомышечный актин или десмин, но не на c-kit.

На основании этих данных исключается стромальная опухоль ЖКТ и диагностируется лейомиома толстой кишки.

Осложнения

Осложнения лейомиом толстой кишки следующие:

• Анемия. Возникает вследствие постоянной длительной кровопотери.
• Прободение. Сквозное отверстие может произойти вследствие инвазивного роста опухоли. При выходе содержимого кишки развивается более опасное осложнение – перитонит, требующее неотложной помощи.
• Малигнизация. Изъязвленные достаточно крупные лейомиомы могут содержать атипичные клетки и на поздних стадиях трансформироваться в рак.

Диагностика

Диагностика лейомиом ЖКТ комплексная, состоит из обязательного осмотра проктолога, лабораторных и эндоскопических исследований.

Консультация проктолога. Физикальное обследование без особенностей. При опросе необходимо выяснить наличие каких-либо желудочно-кишечных симптомов. К ним относятся: боль в животе, гематемезис, мелена, ярко-красная кровь из прямой кишки, запор, дисфагия, потеря веса, диарея или изжога. Такие проявления указывают на возможное образование кишечника и требуют дальнейших обследований.

Лабораторные тесты включают: полный анализ крови, аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу, белок, альбумин, электролиты, мочевину крови, креатинин, глюкозу, анализ мочи и исследование стула. Общий и биохимические анализы крови проводятся для выявления электролитных нарушений и анемии. Кал на скрытую кровь берется для обнаружения кровотечения. 

Для оценки состояния пациента, выявления других заболеваний и исключения наличия метастазов назначаются:

• рентген грудной клетки;
• рентгенография живота в положении лежа на спине/стоя или МРТ; 
• УЗИ брюшной полости.

Колоноскопия. С момента первого внедрения в 1969 году колоноскопия признана лучшим инструментом для диагностики и наблюдения за проктологическими заболеваниями. Она позволяет подробно изучить состояние всей толстой кишки, сфотографировать или записать на диск результаты, провести забор тканей для анализа и даже удалить патологические образования.

Гистологическое исследование. Любое подозрительное образование толстой кишки необходимо отправить на гистологию. Гладкомышечные опухоли толстой кишки в основном не представляют опасности. Однако некоторые из них могут быть местно агрессивными или даже очень злокачественными. Даже доброкачественные опухоли могут давать метастазы. Следовательно, для прогнозирования злокачественного потенциала таких образований, следует учитывать размер опухоли, локализацию, гистологический вид и количество митозов. 

Кроме того, большинство лейомиом толстой кишки без гистологического исследования часто ошибочно диагностируются как эпителиальные полипы. Часто они представляют собой одиночные сидячие интрамуральные или внутрипросветные выросты, выглядят как полипы на ножке или даже как аденомы.

Точно определить характер опухоли можно только по результатам определения ее состава и иммуногистохимии.

Лечение

Эндоскопия. Традиционный вариант лечения лейомиомы толстой кишки – хирургическая резекция, однако, в последнее время эта концепция подвергается сомнению. После разработки новых устройств и методов, эндоскопическая операция стала рассматриваться в качестве альтернативного варианта удаления. 

Эндоскопическое удаление лейомиом толстой кишки считается подходящим методом лечения, поскольку большинство из них возникают на мышечной пластинке слизистой. То есть, если лейомиома возникает над подслизистым слоем, ее можно успешно удалить с помощью эндоскопии. 

Для этого применяются полипэктомия, петлевая эктомия с помощью биопсийных щипцов, резекция слизистой. Однако, учитывая риск перфорации, связанной с эндоскопическим удалением, поражения часто убирают с помощью техники подслизистой инъекции. Вводят специальный раствор, подслизистый слой отделяется от мышечного, образование легко удаляют.

Противопоказание для эндоскопического удаления – поражение с глубокой подслизистой инвазией или возникновение его из соответствующего мышечного слоя. 

Хирургия. Из-за сложности различения доброкачественных и злокачественных опухолей, возможности рецидива и нечувствительности этих опухолей к адъювантной терапии рекомендуется хирургическое удаление опухолей размером более 2 см. Операцию проводят применением промежностно-анального или трансанального доступа. Образования более 5 см убирают с помощью полостной операции (иссекают часть кишки с опухолью).

Прогноз

Прогноз этих поражений в целом отличный, они в основном не рецидивируют после удаления при надлежащей технике удаления. Рецидив варьирует в пределах 20-25%. Риск малигнизации оценивается примерно до 20%. Пятилетняя выживаемость выше 85%.

Специфической профилактики лейомиом толстой кишки не разработано, поскольку точные причины их появления не выявлены. Рекомендуется посещение проктолога и скрининговое обследование после 40 лет, особенно лицам с заболеваниями ЖКТ в анамнезе и отягощенной наследственностью.