Ректоцеле

Что представляет собой ректоцеле и почему оно развивается. Симптомы, диагностика и варианты лечения патологии.

Ректоцеле – это выпячивание прямой кишки в сторону влагалища. Проблема обычно развивается после повреждения стенки влагалища во время естественных родов. 

Это очень распространенная патология, при которой часто никакие симптомы не возникают. Если они развиваются, то не сразу, а в более позднем возрасте. Поэтому ректоцеле чаще диагностируется у женщин пожилого возраста в период менопаузы.

Могут выпячиваться во влагалище и другие органы – мочевой пузырь и тонкая кишка, приводя к аналогичным при ректоцеле симптомам.

Что представляет собой ректоцеле

Ректоцеле представляет собой грыжу (выпуклость) передней стенки прямой кишки в заднюю стенку влагалища. Это переднее, наиболее распространенное ректоцеле. Под задним ректоцеле понимают выпуклость прямой кишки в направлении анокопчиковой связки. 

Ткань, расположенная между прямой кишкой и влагалищем называется ректовагинальной перегородкой, и эта структура со временем может стать тонкой и слабой, что приведет к ректоцеле. Когда ректоцеле маленькие, у большинства женщин симптомы отсутствуют. 

Ректоцеле может быть изолированным явлением или возникать как часть общего ослабления мышц тазового дна. Совместно с ректоцеле часто присутствуют сопутствующие заболевания, например, цистоцеле аномальноевыпячивание мочевого пузыря из за слабости передней стенки влагалища) и выпадение или пролапс матки (аномальное провисание матки в сторону влагалища из-за ослабления связок).

Распространенность патологии – статистика

Специалистам трудно точно определить, как часто встречаются такие патологии, поскольку маленькие ректоцеле часто не вызывают каких-либо симптомов. Распространенность патологии варьирует, она встречается по одним источникам – у 20%, по другим – у 80% взрослых женщин.

В целом, ректоцеле чаще всего наблюдается у пожилых женщин, у которых были множественные вагинальные роды. Например, недавно ученые провели исследование на эту тему в Соединенных Штатах. Они обследовали 125 женщин с ректоцеле. Результаты показали, что типичная пациентка – это женщина в возрасте 60 лет, в менопаузе, родившая естественным путем два или три ребенка.

Причина ректоцеле

Точная причина ректоцеле неизвестна, но симптоматические ректоцеле обычно развиваются в связи с ослаблением тазового дна.

Существует множество факторов, которые приводят к ослаблению мышечных волокон тазового дна, включая:

• пожилой возраст;
• множественные влагалищные роды;
• травма, полученная во время родоразрешения естественным путем (например, использование щипцов или вакуума во время родов, эпизиотомия, которая представляет собой хирургический разрез в мышечной области между влагалищем и задним проходом,
• сделанный непосредственно перед родами, чтобы избежать разрывов у роженицы или черепно- мозговой травмы у ребенка);
• хронические запоры;
• хроническое напряжение во время дефекации;
• гинекологические (например, гистерэктомия) или ректальные операции.

Некоторые состояния увеличивают риск развития ректоцеле, включая хронический запор, хронический кашель, повторяющиеся подъемы тяжестей или любую деятельность, которая со временем оказывает давление на тазовое дно.

Симптомы ректоцеле

Большинство пациентов с ректоцеле не имеют симптомов. Фактически приблизительно 40% всех женщин имеют ректоцеле, найденное при обычном физикальном осмотре. Когда симптомы присутствуют, они могут быть классифицированы как ректальные или вагинальные. 

Симптомы прямой кишки могут включать: трудности с эвакуацией содержимого из прямой кишки, и необходимость давить на заднюю стенку влагалища и/или пространство между прямой кишкой и влагалищем для обеспечения перистальтики кишечника. 

Симптомы со стороны гинекологии могут включать: 

• ощущение выпуклости или полноты во влагалище; 
• выпячивание ткани из влагалища;
• дискомфорт при половом акте;
• вагинальное кровотечение.

Симптоматические ректоцеле приводят к чрезмерному напряжению при опорожнении прямой кишки, позыву к многократной дефекации в течение дня и дискомфорту в прямой кишке. 

В некоторых случаях возникает недержание кала, поскольку маленькие кусочки стула могут удерживаться в выпячивании кишки. 

Развивается ощущение постоянной необходимости опорожнения кишечника, так как стул, застрявший в ректоцеле, возвращается в нижнюю часть прямой кишки, когда женщина стоит. 

Диагностика ректоцеле

• Сбор анамнеза состоит из выяснения информации о количестве родов, травмах, симптомах пациентки
• Обследование области таза обычно включает в себя как вагинальное, так и ректальное исследование.
• При вагинальном исследовании проводится оценка состояния половых органов. Когда женщина тужится, появляется выпячивание в стенке влагалища.
• При ректальном (пальцевом) исследовании появляется аналогичная выпуклость прямой кишки.
• Ректороманоскопия проводится в обязательном порядке. Она необходима, чтобы оценить состояние прямой кишки и исключить/подтвердить сопутствующие заболевания.

Кроме того, проводится цифровое ректальное исследование, которое обычно демонстрирует слабость передней стенки прямой кишки (сторона, ближайшая к влагалищу). 

Специальная рентгенограмма, называемая дефекография, позволяет визуализировать и подтвердить ректоцеле. Во время этого обследования пациентке необходимо испражниться на специально сконструированном туалете после того, как в прямую кишку введен контрастный материал. Если имеется ректоцеле, с помощью этого метода определяют его размер и способность полностью опустошить прямую кишку. 

Дифференциальная диагностика проводится в отношении грыжи в ректовагинальной перегородке и цистоцеле.

Лечение ректоцеле

Существуют как медикаментозные, так и хирургические варианты лечения ректоцеле. Большинство симптомов этого заболевания проходят при консервативной терапии. Однако лечение зависит от тяжести и выраженности заболевания. Хирургическое лечение предназначено только для наиболее тяжелых случаев симптоматического ректоцеле. 

Консервативная терапия ректоцеле

Подавляющее большинство симптомов пациента, связанных с ректоцеле, можно эффективно лечить без хирургического вмешательства. В этом случае очень важно нормализовать моторику и эвакуацию кишечника, чтобы избежать запора и напряжения при дефекации. 

Для этого применяются: 

• Диета с высоким содержанием клетчатки. Пациентка должна употреблять 25 и более граммов в день. В рацион вводят продукты с повышенным содержанием пищевых волокон – цельнозерновой хлеб грубого помола, цельные злаки (пшеница), отруби, инжир, миндаль, зеленый горох;
• Увеличение потребления воды. Необходимо выпивать 6-8 стаканов чистой воды в день. Комбинация клетчатки и воды позволит сделать стул более мягким и объемным, который не требует значительного напряжения при дефекации. Тем самым снижается риск возникновения симптоматического ректоцеле; 
• Слабительные лекарственные средства. В основном назначаются осмотические слабительные на основе лактулозы (Дюфалак, Нормазе);
• Про- и пребиотики. Назначаются для нормализации флоры, профилактики запоров;
• Прокинетики – средства, регулирующие моторику. Назначаются препараты последних поколений итоприд (Ганатон) и домперидон (Мотилиум);
• Упражнения Кегеля. В некоторых случаях возможно помогают предотвратить ректоцеле или ослабить некоторые из его симптомов, но доказательств не получено. Упражнения Кегеля – это упражнения по укреплению мышц, которые помогают подтянуть ткани вокруг влагалища;
• Биологическая обратная связь. Специальная форма физиотерапии тазового дна, направленная на улучшение ректальных ощущений и сокращение мышц тазового дна. 

Во время дефекации важно избегать напряжения, поэтому, если нет желания испражняться, не нужно ее форсировать. Кроме того, всегда важно избегать длительного сидения на унитазе.

Варианты хирургического лечения ректоцеле

Хирургическое лечение ректоцеле следует проводить только в том случае, если сохраняются симптомы, несмотря на использование консервативных мер. 

Вмешательства осуществляются: трансанально (через анус) и через влагалище. Все операции направлены на удаление лишней ткани, из которой состоит ректоцеле, и укрепление ректовагинальной перегородки (ткани между прямой кишкой и влагалищем). Это достигается сшиванием ткани. Ушивают либо ткани прямой кишки, либо мышцы, которые поднимаю задний проход и/или заднюю стенку влагалища. 

Ректоцеле также можно ликвидировать через брюшную полость, лапароскопически или открыто. Этот подход доказал свою безопасность и эффективность, но, преимуществ, по сравнению с другими типами восстановления ректоцеле, нет. 

Хирургический подход будет зависеть от размера ректоцеле и связанных с ним симптомов.

Прогноз заболевания после хирургического вмешательства

Общий успех операции зависит от симптомов заболевания, его длительности и подхода к вмешательству. Как и в случае любой хирургической процедуры, существуют сопутствующие риски, включая кровотечение, инфекцию, новую диспареунию (боль во время полового акта), недержание кала, ректовагинальный свищ между прямой кишкой и влагалищем, а также риск того, что ректоцеле может рецидивировать или ухудшится. 

Значительное улучшение наступает примерно у 75-90% пациентов. Тем не менее вероятность успеха со временем уменьшается, и через два года только 50-60% пациентов отмечают отсутствие симптомов. Кроме того, лучшие результаты (отсутствие недержания кала) наблюдаются при трансперинеальном или вагинальном доступе, а не при трансанальном.

Когда обратиться к проктологу

Рекомендуется немедленно обратиться к проктологу, если обнаружена аномальная выпуклость в стенке влагалища или если внезапно начнется сильное ректальное давление, боль или кровотечение.

Консультация проктолога рекомендуется всем, кто страдает от хронического запора, боли или дискомфорта во время полового акта или каких-либо затруднений при прохождении стула.