Эндометриоз кишечника

Эндометриоз – это хроническое заболевание, при котором ткань, подобная эндометрию, растет вне матки на других органах. Это состояние поражает около 10 % женщин репродуктивного возраста, вызывая боль и иногда бесплодие. При эндометриозе кишечника повреждения чаще всего распространяются на брюшину, толстую (чаще прямую) кишку, реже на тонкий кишечник.

Эндометриоз кишечника часто неправильно диагностируется, поскольку его симптомы похожи на проявления синдрома раздраженного кишечника или болезнь Крона.

Поскольку точная причина эндометриоза неизвестна, этиологического лечения не существует, однако разработаны методы медикаментозного лечения этого заболевания и хирургического удаления очагов.

Что такое эндометриоз кишечника?

Эндометриоз – это воспалительная реакция на ткань, которая выстилает внутреннюю поверхность матки, при этом поражаются все органы тазовой области, включая кишечник. При эндометриозе кишечника ткань эндометрия растет на поверхности или внутри кишечника.

Наиболее часто поражаются ткани в передней части прямой кишки, прилегающей к верхней части влагалища. Степень поражения часто ограничивается серозным слоем прямой кишки и параректальным пространством (область вокруг прямой кишки, включая брюшину). Чаще поражается наружный слизистый и подслизистый слои кишечника, более глубокий мышечный слой поражается реже – в 18 % случаев.

При перитонеальном эндометриозе эндометриоидная ткань имплантируется вне стенок кишечника и продолжает расти и менструировать, вызывая воспаление и симптомы – боль в животе и болезненную перистальтику кишечника. Перитонеальный эндометриоз является наиболее распространенным, но самым игнорируемым проявлением эндометриоза, при котором сохраняются или возобновляются симптомы несмотря на хирургическое вмешательство по поводу удаления очагов.

По локализации различают: 

• генитальный эндометриоз (внутренний – аденомиоз и интерстициального отдела фаллопиевых труб, наружный, при котором поражаются яичники, влагалище, маточные трубы, наружные половые органы);
• экстрагенитальный эндометриоз, при котором поражается кишечник, легкие, мочевой пузырь, сальник, почки.

Экстрагенитальный эндометриоз

Генитальный эндометриоз

Эндометриоз кишечника наиболее распространен, поскольку у ⅓ женщин с генитальным эндометриозом ткани эндометрия распространяются именно на кишечник. Толстая кишка поражается эндометриозом в 30-50% случаев от всех случаев экстрагенитальной формы заболевания.

Особенности эндометриоза кишечника

Причины развития эндометриоза кишечника

Причина развития эндометриоза кишечника (как и генитального) не установлена. Существует несколько теорий его развития.

• Гормональная. Нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы приводят к нарушению как содержания, так и соотношения стероидных гормонов, что приводит к эндометриозу;
• Недостаточность структур гипоталамуса. Установлено, что у девушек, которые перенесли инфекционные нейротропные заболевания в период полового созревания, часто развивается как наружный генитальный (особенно ретроцервикальный), так и кишечный эндометриоз. При этом у них отмечается функциональная недостаточность гипоталамуса;
• Ретроградная. Во время менструации кровь течет в обратном направлении (ретроградно) через фаллопиевы трубы и попадает в таз, а не выводится из тела. Эти клетки затем имплантируются в кишечнике;
• Ранняя клеточная трансформация. Клетки, оставшиеся от эмбриона, развиваются в ткани эндометрия.
• Трансплантация. Клетки эндометрия проходят через лимфатическую систему или кровь, попадают в другие органы и продолжают там функционировать;
• Генетическая. Передача наследственной предрасположенности к эндометриозу считается возможной, поскольку он часто встречается в нескольких поколениях женщин. Гены, ответственные за передачу заболевания не найдены.

Где возникает эндометриоз кишечника

При эндометриозе кишечника ткань слизистой матки имплантируется во множество областей за ее пределами.

• Прямая кишка. Прямая и сигмовидная кишка – наиболее распространенная локализация эндометриоза кишечника (80-90%). Эндометриоидная ткань очень часто имплантируется на наружную сторону прямой кишки, при этом развиваются очень болезненная перистальтика кишечника, запоры и даже ректальное кровотечение.
• Брюшина. Также достаточно распространенная локализация эндометриоидных поражений. Эндометриоз брюшины включает в себя симптомы эндометриоза кишечника, поэтому важно провести комплексную диагностику при любой локализации патологического процесса.
• Дугласово пространство. Также известное как карман Дугласа, прямокишечно-маточное углубление. Это область между маткой и прямой кишкой, которая также является одним из наиболее распространенных мест эндометриоза кишечника. В этой области прямая кишка и влагалище обращены друг к другу и разделены ректо-вагинальной перегородкой. Эндометриоз в кармане Дугласа может вызывать симптомы, которые включают не только болезненную перистальтику кишечника, но и диспареунию, поскольку воспаленная пораженная ткань может проникать во внешнюю стенку влагалища.
• Периректальная область. Область непосредственно за прямой кишкой. Эндометриоидные поражения, которые вживляются в эту область, вызывают боли в спине.

Другие отделы толстой кишки (поперечная ободочная, восходящая ободочная, слепая) и тонкая кишка реже вовлекаются в патологический процесс. Поражения в аппендиксе или около тонкой кишки (наиболее часто встречающиеся) вызывают метеоризм и боли на правой стороне (особенно в правом нижнем квадранте).

Симптомы эндометриоза кишечника

Симптомы, развивающиеся при эндометриозе кишечника, могут совпадать с симптомами, связанными с большинством расстройств кишечника, такими как СРК, аппендицит, болезнь Крона.Чтобы избежать ошибочного диагноза, важно различать тонкие, но критические нюансы между эндометриозом кишечника и другими желудочно-кишечными заболеваниями. 

Если симптомы ухудшаются на разных фазах менструального цикла, вполне вероятно, что это эндометриоз кишечника. По этой причине рекомендуется фиксировать симптомы, чтобы определить, как они коррелируют с менструальным циклом. 

Часто дисфункция кишечника, вызванная эндометриозом кишечника, синхронизируется с периодом беременности женщины или, по крайней мере, изменяется в зависимости от степени тяжести в разные моменты месячного цикла. 

Поскольку чаще всего при эндометриозе поражается толстая кишка, развиваются следующие симптомы:

• болезненная перистальтика кишечника, спазмы и ректальная боль, которая особенно усиливается в периоды;
• запор, особенно во время менструации;
• и диарея, и запор (у некоторых женщин сначала диарея, затем запор, у других – наоборот);
• повышенное газообразование, особенно в менструальные периоды;
• вздутие живота;
• неприятные ощущения в животе, особенно в правом нижнем квадранте, из-за возможной инфильтрации аппендикса;
• диспареуния, обусловленная инфильтрацией эндометриоза в прямую кишку и Дугласово пространство;
• стул с примесью крови, развивается при обширном эндометриозе.

Запор

Неприятные ощущения в животе

У 25% страдающих эндометриозом толстой кишки симптомы не выражены или отсутствуют.

Дифференциальный диагноз эндометриоза кишечника

Дифференциальный диагноз эндометриоза толстой кишки проводится в отношении рака, дивертикулеза, болезни Крона, туберкулеза толстой кишки.

• Злокачественные опухоли. В отличие от опухолей, при эндометриозе одним из достаточно ранних признаков заболевания является боль. При колоректальном раке она возникает в запущенной стадии. Вокруг эндометриоидных очагов развивается воспалительная реакция, сами ткани болезненны при пальпации, особенно в период месячных. Эндометриоз поражает женщин репродуктивного возраста до 45-50 лет, а опухоли развиваются чаще в более позднем возрасте (старше 60 лет). Точно дифференцировать диагноз позволяет биопсия тканей.
• Дивертикулез. В отличие от эндометриоза, дивертикулез чаще встречается в пожилом возрасте и редко поражает прямую кишку. Ректальное кровотечение и стеноз при дивертикулезе практически не наблюдается.
• Болезнь Крона. В отличие от эндометриоза, при болезни Крона наблюдаются длительные периоды ремиссии после фазы обострения, симптомы с менструацией не связаны. Ректороманоскопия позволяет дифференцировать диагноз. При болезни Крона обнаруживаются изъязвления, свищи, абсцессы.
• Туберкулез прямой кишки. По клинике данные заболевания дифференцировать невозможно, поскольку симптомы похожи. При ректороманоскопии при туберкулезе обнаруживаются отечность, утолщение стенок кишки, язвы разного размера, при биопсии – саркоидные гранулемы, очаги казеозного некроза.

Диагностика эндометриоза толстой кишки

Ранняя диагностика эндометриоза кишечника позволяет провести своевременное лечение и удаление очагов с минимальным вмешательством и избежать в дальнейшем резекцию кишки. 

Клиническая картина для эндометриоза не специфична, молодой репродуктивный возраст (до 45-50 лет), цикличность симптомов, длительность заболевания, сопутствующее бесплодие (у 50-60%) позволяют предположить эндометриоз кишечника.

УЗИ и гинекологический осмотр. При помощи ректовагинального обследования определяют конкретные участки болезненности прямой кишки. В сочетании с УЗИ брюшной полости это позволяет установить предполагаемый диагноз и определить, вовлечена ли прямая кишка и, в свою очередь, кишечник.

КТ или МРТ. В некоторых случаях необходимы дополнительные исследования, такие как МРТ и КТ-сканирование с двумя контрастами, для оценки состояния мочеточников и более высокого поражения кишечника, особенно в области аппендикса. Аппендикс является одним из первых органов, который часто поражается при эндометриозе кишечника. 

Эндоскопия. К эндоскопическим методам обследования относятся ректороманоскопия (осмотр прямой и сигмовидной кишки ректороманоскопом) и колоноскопия (осмотр толстой кишки эндоскопом). При эндометриозе кишечника обнаруживаются различные образования: геморрагические мелкокистозные, полипозные образования, преимущественно красно-синюшного цвета. 

Образования, по некоторым данным, бледнеют и уменьшаются в период менструации, по другим – практически не изменяются. Они легко кровоточат, расположены в серозном слое кишки. Вокруг очага отмечается гиперемия, болезненность. 

Отмечается также стеноз и фиксация толстой кишки. При помощи эндоскопических методов можно провести биопсию с последующим гистологическим исследованием образца тканей. Необходимо учесть, что наличие характерной гистологии совместно с цикличностью симптомов позволяет поставить диагноз эндометриоз. Однако, в некоторых случаях изменение гистологии не наблюдается, но это не позволяет отклонить диагноз. Очень важно, что при помощи биопсии эндометриоз дифференцируется от злокачественных опухолей кишки. 

Лапароскопия.  Для формальной окончательной диагностики и лечения эндометриоза кишечника, выполняется лапароскопия. Она сочетает диагностику и лечение. Эндоскопические методы позволяют исследовать только внутреннюю поверхность кишечника, а лапароскопия, в том числе наружную (где тоже фиксируются очаги) и всю брюшную полость. 

Во время этой процедуры в брюшную полость делаются небольшие надрезы, что позволяет хирургу вставить операционные инструменты и лапароскоп (небольшую камеру), который затем используется для визуализации и оценки внутренней анатомии брюшной полости. 

Используя эту технику, специалист перемещается по кишечнику, который включает сигмовидную кишку, тонкий кишечник, аппендикс и т. д., и тщательно их осматривает на предмет любых повреждений, в том числе на эндометриоз. Затем, если необходимо, удаляют эти поражения или проводят полную резекцию частей кишечника в зависимости от тяжести заболевания. Лапароскопическое вмешательство наименее травматично по сравнению с обычной традиционной хирургией, процесс выздоровления протекает также гораздо быстрее.

Цистоскопия. Назначается, чтобы исключить поражение мочевого пузыря очагами эндометриоза. 

Колоноскопия

Лапароскопия

Лечение эндометриоза кишечника

В первую очередь для лечения эндометриоза кишечника применяют медикаментозную терапию. Если эффект от консервативной терапии в течение 6-12 месяцев отсутствует, рассматривается хирургическое вмешательство. 

Своевременное лечение эндометриоза, как экстрагенитального, так и генитального, необходимо для сохранения органов малого таза, поскольку позволяет избежать гистерэктомии и резекции кишки, и необходимо для восстановления репродуктивной функции женщины.

Консервативная терапия эндометриоза кишечника делится на гормональную и негормональную. Гормональная терапия в некоторых случаях позволяет остановить прогрессирование эндометриоза, уменьшить очаги, облегчить боль и другие симптомы.

Гормональные методы лечения эндометриоза кишечника включают в себя:

• Гормональную контрацепцию, включая таблетки (монофазные КОК), трансдермальные системы (пластыри), вагинальные кольца, внутриматочную терапевтическую систему (ВМС Мирена). Дозировка и длительность применения подбирается индивидуально;
• Инъекции прогестина (Депо-провера);
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ или GnRH), такие как трипторелин (Trelstar).

Препараты первой линии – прогестины и КОК, второй линии – гормональная ВМС и ГнРГ.

Негормональные лекарственные препараты для лечения эндометриоза кишечника:

• НПВП позволяют устранить боль и спазмы кишечника (а также матки), рекомендуются короткими курсами перед началом менструации и в течение первых 5 дней, чтобы избежать побочных эффектов (чаще всего поражения желудка и кроветворной системы). Препараты следует принимать после еды. Назначаются как безрецептурные (Нурофен, Налгезин), так и рецептурные (Кетонал, Мовалис) средства.
• Слабительные средства назначаются при запорах, включают растительные (например, Фитомуцил) и синтетические (например, Регулакс, Дульколакс) пероральные препараты, суппозитории и микроклизмы (Микролакс).
• Про и пребиотики назначаются для нормализации микрофлоры, снятия повышенного газообразования.

Диета при эндометриозе кишечника

Изменение диеты и образа жизни используются в качестве дополнительной меры при лечении эндометриоза кишечника, независимо от планируемого или проведенного хирургического вмешательства. 

Поскольку эндометриоз вызывает широко распространенное воспаление тканей, вызывающее такие симптомы, как запор, диарея, аномальное газообразование и вздутие живота, пациенты испытывают некоторое облегчение симптомов при соблюдении определенных противовоспалительных диет.

Единой диеты для лечения эндометриоза кишечника не существует. Важно понимать, что каждый пациент уникален и будет реагировать по-своему на определенные продукты питания. 

Диета, которая используется при лечении СРК (диета с низким FODMAP) очень полезна для облегчения симптомов дисфункции кишечника у пациентов с эндометриозом. Это установлено многочисленными исследованиями. 

FODMAP – аббревиатура от «Ферментируемые Олигосахариды, Дисахариды, Моносахариды и Полиолы». Пища, содержащая эти молекулы, в основном углеводы, за исключением полиолов (спирты), плохо усваивается желудочно-кишечным трактом человека. Как правило, диета с низким FODMAP состоит из низкого потребления углеводов и глютена, чтобы уменьшить воспаление. Сахар и углеводы вредны при многих заболеваниях, включая эндометриоз, воспалительные заболевания, аутоиммунные заболевания, бактериальные и дрожжевые инфекции, рак. Сахар способствует дальнейшему развитию этих состояний и ухудшает связанные с ними симптомы, или, в случае бактерий или дрожжей, усиливает саму инфекцию.

Рекомендации по питанию при эндометриозе кишечника, синдроме раздраженного кишечника и других патологиях ЖКТ

Хирургическое вмешательство проводится при неэффективности консервативной терапии и при сочетании с генитальным эндометриозом в запущенных стадиях. Варианты лечения включают широкое глубокое иссечение поверхности брюшины, нодулэктомию, дискэктомию и резекцию кишечника, вариант операции зависит от распространенности и запущенности процесса.

В большинстве (в 80% случаев) крупномасштабные операции по резекции кишки не нужны, проводится удаление очагов.

• Если поражены поверхностные оболочки толстой кишки, участки эндометриоза иссекают в пределах здоровых тканей, при этом целостность структур сохраняется.
• Если в эндометриоз вовлечены все слои стенки кишки, проводится не только удаление поражения кишки, но и удаление пораженных яичников, труб или даже экстирпация матки. 
• Когда заболевание затрагивает как кишечник, так и мочевой пузырь, частота осложнений, рецидивов болезни после операции увеличивается и развивается в 1 из 20 случаев. 

Осложнения и прогноз эндометриоза кишечника

Эндометриоз в кишечнике отрицательно сказывается на фертильности, особенно если он есть в яичниках и других органах малого таза. До 50 % женщин с эндометриозом кишечника не способны зачать ребенка. Своевременное лечение, удаление очагов не только позволяет снять симптомы со стороны ЖКТ, но и увеличивает шансы на беременность. 

Если беременность не планируется, эндометриоз кишечника требует своевременной терапии, поскольку при отсутствии лечения у женщин возникает хроническая тазовая боль.

Рецидив эндометриоза после хирургического вмешательства встречается примерно в 25% случаев. Чтобы уменьшить вероятность повторного развития заболевания, назначается гормональная терапия (монопрепараты гестагенные, антигонадотропные) не менее 6-12 месяцев.

Профилактика эндометриоза кишечника

Специфической профилактики заболевания нет, поскольку точная причина его развития не найдена. Но чтобы предупредить развитие эндометриоза, рекомендуется:

• Своевременно диагностировать и лечить патологии кишечника и органов малого таза;
• Применять методы контрацепции, чтобы избежать абортов и повреждения репродуктивных органов;
• Проходить регулярные осмотры у проктолога и гинеколога, особенно женщинам, в роду которых был эндометриоз, поскольку у них повышен риск его развития;
• Своевременно лечить нарушения менструального цикла, поскольку это также является фактором риска развития эндометриоза кишечника.