Аноректальный свищ – фистула

это воспалительное заболевание, при котором образуется канал между анусом и кожей вокруг ануса.

Местом внутреннего отверстия свища чаще всего является область воспаленной анальной железы в анальном канале, а место открытия свища – наружное отверстие на коже. Канал свища проходит через мышцы сфинктера на разной высоте, поэтому свищ почти всегда ослабляет сфинктеры.

Анальный свищ – болезнь королей?

Описания анального свища сохранились с давних времен. Например, операция по поводу анальной фистулы была описана ещё Гиппократом. Особое развитие проктология получила в 17 веке во Франции, когда у французского короля Людовика XIV был обнаружен анальный свищ. Придворный хирург Шарль Франсуа Феликс изучал анатомию анального канала в течение года, лечил парижских нищих, а затем с хорошими результатами провел операцию на фистуле королю Людовику XIV. 

За лечение Феликс получил рыцарское звание, поместье и деньги. После успешной операции проктологическая хирургия во Франции в 17 веке быстро развивалась. Анальный свищ был признан французским двором болезнью «голубой крови», и многие здоровые придворные из королевского окружения перенесли операцию на несуществующей фистуле, чтобы доставить удовольствие королю.

Также знаменитая больница Святого Марка в Лондоне, основанная в 1835 году Салмоном, изначально предназначалась для лечения пациентов с анальными свищами, а только потом стала многопрофильной проктологической больницей.

Причины возникновения аноректального свища

Причина образования свища, как и анального абсцесса, – бактериальная инфекция желез анального канала. Абсцесс и свищ – это разные стадии одного и того же заболевания (абсцесс – острая фаза, хроническая фистула).

Аноректальные свищи могут быть вызваны множеством причин. Обычно они возникают, когда абсцесс в области ануса разрывается наружу. Прорыв происходит у 30-60% пациентов с анальным абсцессом. 

Свищи также очень распространены у людей с воспалительными заболеваниями кишечника – болезнью Крона и дивертикулитом. У 50% пациентов с болезнью Крона диагностируется аноректальная фистула. Это заболевание поражает до 30% людей, инфицированных ВИЧ.

Менее распространенные причины свища включают:

• язвенный колит;
• инородное тело;
• осложнение после операции в анальной области;
• травма анальной области;
• рак (редко);
• облучение (лучевая терапия опухолей в области промежности и таза);
• туберкулез (редко);
• актиномицеты (редко).

Виды аноректальных свищей

Аноректальные свищи можно разделить на простые и сложные, на низкие и высокие. 

• Простые свищи – одиночные и обычно прямые. 
• Сложные свищи – множественные и образуют дополнительные связи друг с другом. 

Высота свища определяется по тому, насколько далеко он формируется от заднего прохода.  

Аноректальный свищ. Симптомы

Основные симптомы аноректальной фистулы – раздражение кожи, боль и выделения. 

Пациенты часто жалуются на раздражение кожи в области анального отверстия. Боль, присущая этому состоянию, характеризуется онемением. Оно постоянно, но усиливается при сидении, движении, дефекации, кашле. Также для дефекации характерны кровянистые или гнойные выделения.

Если аноректальный свищ вызван абсцессом, человек может дополнительно страдать от лихорадки, утомляемости и общей слабости.

Если развитие свища вызвано воспалительным заболеванием кишечника, например болезнью Крона, могут возникнуть дополнительные симптомы, такие как боль в животе, диарея, потеря аппетита, тошнота, рвота.

• гнойные выделения из небольшого отверстия вокруг ануса или из анального канала;
• неприятное ощущение влаги на коже в области анального отверстия;
• зуд, жжение;
• повторяющиеся абсцессы вокруг ануса;
• при ухудшении – задержка газов и стула.

Боль не является ведущим симптомом при анальной фистуле, если только наружное отверстие свища не закупоривается, гнойное содержимое не выходит наружу и не образуется анальный абсцесс,

Аноректальный свищ. Течение болезни

Аноректальный свищ обычно формируется довольно внезапно. Часто, прежде чем это произойдет, у пациента возникают различные жалобы, связанные с состоянием, вызвавшим свищ, например, анальный абсцесс или болезнь Крона. Нелеченный аноректальный свищ, который развивается, почти никогда не заживает сам по себе, поэтому болезнь может длиться очень долго.

Диагностика

Пациента с подозрением на анальную фистулу должен обследовать хирург-проктолог. Диагностика аноректального свища включает осмотр пациента, физикальное обследование, а также дополнительные лабораторные или визуализирующие исследования.

Сначала врач подробно опрашивает пациента о его жалобах, общем анамнезе. Врач задает пациенту следующие вопросы:

• когда пациент заметил гнойные выделения вокруг ануса;
• есть ли у пациента уже рассеченные абсцессы в анальной области;
• перенес ли он уже проктологические операции;
• есть ли симптомы недержания кала или газа;
• есть ли другие заболевания (в том числе болезнь Крона).

При проктологическом обследовании врач осматривает область заднего прохода: наружные отверстия свища, рубцы после операций. Свищ обычно выглядит как красный воспалительный участок, от которого может исходить гной. Иногда врачу удается нащупать проток свища, который на ощупь похож на жесткую трубку, проходящую через кожу. 

При пальцевом осмотре через задний проход, врач ищет болезненное место, инфекция которого может быть отправной точкой свища, и оценивает напряжение анальных сфинктеров. Пациенту следует пройти аноскопию (осмотр прямой кишки в коротком зеркале) и ректоскопию (для исключения других заболеваний).

Дополнительные исследования:

• Трансректальное ультразвуковое исследование, во время которого на мониторе визуализируется свищ и его расположение относительно мышц анального сфинктера;
• Фистулография – очень редко, как правило, при свищах, возникших в результате случайных травм. Это обследование включает введение контрастного вещества в наружное отверстие (отверстие в коже рядом с анусом) и рентген. На этих фотографиях видно, где контраст перетекает в прямую кишку;
• Аноректоманометрия – тест, позволяющий точно определить активность сфинктерного аппарата пациента. Этот тест особенно рекомендуется перед операцией при сложных свищах, которые имеют высокий риск недержания кала.

Диагноз свищей не исключает других заболеваний заднего прохода и толстой кишки.

Если есть подозрение, что свищ множественный, могут быть выполнены дополнительные тесты: 

• ядерно-магнитно-резонансная томография;
• компьютерная томография.

Врач должен исключить:

• рак толстой кишки;
• Болезнь Крона.

Лечение аноректального свища

Сам по себе аноректальный свищ почти никогда не заживает. Поэтому приходится прибегать к хирургическому лечению. В зависимости от высоты и типа развившейся фистулы выбирается одно из нескольких возможных хирургических вмешательств.

Операции по поводу анального свища чаще всего выполняются под эпидуральной анестезией. Лечение не заканчивается сразу после операции, так как раны заживают долго. Контрольные анализы проводит оперировавший пациента врач. Наблюдение длится как минимум 6-8 недель после операции. 

В последние годы стали применяться процедуры закупоривания свищей заднего прохода адгезивами, например, на основе природного фибрина, и так называемыми пробками из биологического материала.

Важно помнить, что все операции сопряжены с определенным риском осложнений. Может развиться инфекция, недержание кала или рецидив аноректальной фистулы.

Риски и осложнения, связанные болезнью:

• рецидивирующие абсцессы в анальной области;
• хроническая кожная инфекция в области заднего прохода;
• ухудшение удержания газов и стула.

Риски и осложнения, связанные с хирургическим лечением:

• рецидив свища;
• газы и недержание стула;
• кровотечение после операции (редко);
• инфекция (редко).

В отделениях, специализирующихся на проктологических операциях, таких осложнений гораздо меньше.

Профилактика

Надежного способа предотвратить возможный аноректальный свищ нет. Однако нужно бережно относиться к коже вокруг заднего прохода: часто мыть, аккуратно протирать, носить только нижнее белье из натуральной ткани, использовать презервативы при анальном сексе, никогда не вставлять инородные тела в задний проход.

Часто задаваемые вопросы

Болит ли анальный свищ?

Свищ не болит. Основная жалоба больного – отхождение гнойного содержимого из отверстия возле анального отверстия и зуд кожи, раздраженной гноем. Если канал свища заблокирован, образуется абсцесс, а затем появляется боль.

Что вызывает анальный свищ и можно ли его предотвратить?

Большинство врачей считают анальный абсцесс и свищ острой и хронической фазой одного и того же заболевания. Основная причина свищей – воспаление анальных желез. К другим, менее частым причинам свищей относятся некоторые воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона), свищи, вызванные перинатальными осложнениями (аноректовагинальные и ректовагинальные свищи). Свищи могут возникнуть в результате лучевой терапии у больных раком репродуктивного органа. Другой причиной анальных свищей являются инородные тела, которые могут быть результатом случайного проглатывания, например, острая небольшая кость птицы или рыбья кость. Отдельная проблема – это свищи, возникшие в результате травм при гомосексуальном половом акте при мастурбации. Свищи также могут возникать при опухолях в этой области.

Профилактика свищей заключается в оперативном лечении любых инфекций в анальной области. Однако не существует определенных методов, которые могли бы предотвратить развитие анального свища у пациента.

Как лечится анальный свищ?

Самостоятельное заживление свища бывает редко, а медикаментозное лечение малоэффективно. Поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.

Является ли операция серьезной? Сколько времени она занимает? Под каким наркозом оперируют пациента?

Хирургия свищей – это специализированная операция, и предсказать точное время операции сложно. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов и, следовательно, требует эпидуральной анестезии.

Сколько времени нужно, чтобы оправиться от операции по поводу фистулы?

Заживление после процедуры занимает несколько недель и требует частого осмотра хирургической раны и тесного контакта врача и пациента. Некоторых пациентов оперируют в два этапа. Это пациенты, у которых расположение свища по отношению к мышцам сфинктера не позволяет проводить одномоментную операцию, поскольку это может привести к недержанию кала. Лечение пациента после операции занимает несколько недель.

У кого чаще всего встречается анальный свищ?

Мужчины болеют свищами чаще, чем женщины (2: 1). Свищ чаще всего поражает людей среднего возраста, профессионально активных. Дети редко страдают анальными свищами, чаще всего они врожденные.

Свищи повторяются? Через какое время после операции можно сказать, что пациент вылечился?

Большинство рецидивов возникает в первый год после операции. Однако полной уверенности в том, что свищ не повторится нет даже через год. Иногда рецидивирующий свищ может появиться даже через несколько лет. Но, такое бывает редко.

Если у пациента появляются симптомы анального свища через несколько лет после операции, всегда ли это рецидивирующий свищ?

Не всегда. Бывает так, что образуется совершенно новый канал свища, причиной которого является инфицирование другой анальной железы.