Цитомегаловирусный колит

Цитомегаловирус входит в число самых распространенных инфекций в мире, многие люди – ее бессимптомные носители. Реактивация ЦМВ у пациентов с нарушенным иммунным статусом вызывает серьезные осложнения, включая пневмонию, ретинит и колит.

ЦМВ поражения встречаются по всему ЖКТ, однако чаще всего сообщается о поражении толстой кишки. Цитомегаловирусный колит проявляется серьезными симптомами и нуждается в правильном лечении, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Что представляет собой цитомегаловирусный колит

Цитомегаловирус (ЦМВ), вирус с двухцепочечной ДНК и член семейства герпесвирусов человека, – распространенная вирусная инфекция с встречаемостью у 50-100% людей во всем мире. Степень распространенности в группах зависит от возраста и расы.

Геном CMV – самый большой среди вирусов человека (примерно 230 т.п.н.), он содержит 200 генов, кодирующих белки. У здоровых людей с хорошим иммунитетом цитомегаловирусный колит обычно протекает бессимптомно или вызывает самоограниченное заболевание. Но в некоторых случаях может привести к хронической инфекции или к пожизненному состоянию носительства с периодической реактивацией. Реактивация цитомегаловируса часто наблюдается при тяжелом или устойчивом к стероидам язвенном колите.

У пациентов с ЦМВ-колитом наблюдаются неспецифические симптомы, включая диарею, боль в животе, лихорадку, ректальное кровотечение и потерю веса. Гематохезия и диарея – наиболее часто наблюдаемые симптомы у этих пациентов. Следовательно, нужно быть предельно внимательными, чтобы не пропустить это заболевание. 

Для диагностики цитомегаловирусного колита необходимы лабораторные и инструментальные исследования. Для этого используют несколько методов, включая: 

• антигенемию; 
• эндоскопию; 
• гистологическое исследование тканей биопсии; 
• культуру ЦМВ; 
• количественную оценку полимеразной цепной реакции тканей (ПЦР). 

При подозрении на колит этого типа необходимы быстрая диагностика и лечение, особенно пациентам в критическом состоянии. При обнаружении ЦМВ лечение основывается на степени вирусной нагрузки и наличии определенных симптомов, включая большую язву. Сейчас применяются новые подходы. Например, для лечения ЦМВ-колита, осложняющего ЯК, применяются агенты против ФНО. 

Цитомегаловирусная инфекция, включая ЦМВ-колит, – очень серьезная проблема для пациентов после трансплантации органов и аллогенных стволовых клеток. К таким пациентам требуется особое внимание и срочное лечение. 

Распространенность ЦМВ-колита

Распространенность ЦМВ, оцениваемая серологически среди населения в целом, составляет 70% среди взрослых и достигает 100% в бедных сообществах и развивающихся странах.

Также доступна следующая статистика:

• Распространенность ЦМВ-инфекции при тяжелом остром колите составляет от 21 до 34%.
• Реактивация цитомегаловируса у пациентов с тяжелым язвенным колитом имеет распространенность от 4,5% до 16,6% и достигает 25% у пациентов, нуждающихся в колэктомии по поводу тяжелого колита.
• Частота цитомегаловирусной инфекции у пациентов с тяжелым резистентным к гормональному лечению язвенным колитом колебалась от 20% до 40%, когда инфекция была диагностирована с использованием антигенемии и гистологического исследования биоптатов тканей.

Причины цитомегаловирусного колита и факторы риска

Возбудитель этого заболевания – цитомегаловирус. ЦМВ-поражения вызываются первичной инфекцией или реактивацией латентного вируса или могут развиться, когда серопозитивный пациент повторно инфицирован путем трансплантации или переливания крови.

Цитомегаловирусный колит чаще всего встречается у больных с ослабленным иммунитетом, включая: 

• больных СПИД;
• тех, кто перенес трансплантацию органов;
• имеющих гематологические злокачественные новообразования;
• перенесших терапию рака и лечение кортикостероидами. 

Однако колит может возникнуть и у здоровых пациентов без иммунодефицита. Средний возраст этих пациентов 68 лет и они имеют сопутствующие симптомы — диарею, боли в животе, гематохезию, мелену. Результаты при своевременном обращении обычно благоприятные, включая излечение без противовирусного лечения почти у 25% больных.

Факторы риска ЦМВ-болезни у пациентов с ВЗК включают: 

• возраст >30 лет; 
• прохождение иммуномодулирующего лечения;
• невосприимчивость к лекарствам — кортикостероидам, антагонистам TNF;
• количество лейкоцитов <11000/мл;
• продолжительность заболевания <60 месяцев

У иммунокомпетентных больных выявлено несколько факторов риска, связанных с ЦМВ-колитом:

• заболевания почек; 
• нахождение на гемодиализе; 
• неврологические расстройства; 
• ревматические заболевания; 
• лечение в отделении интенсивной терапии; 
• антибиотикотерапия, лечение стероидами или переливание эритроцитов в течение одного месяца после постановки диагноза колита. 

Дальнейший анализ случаев заболевания показал, что у пациентов с ослабленным иммунитетом независимые факторы риска ЦМВ-колита — использование стероидов и переливание эритроцитов в течение одного месяца Особое внимание следует уделять пожилым людям с гематохезией, наличием сопутствующих заболеваний и интенсивного их лечения. 

Цитомегаловирусный колит часто возникает у пациентов с острым тяжелым язвенным колитом, особенно у пациентов, получающих высокие дозы стероидов.

Механизм развития патологии

Первичная ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных пациентов обычно протекает бессимптомно. Многие больные подвергаются воздействию ЦМВ через скрытые инфекции в раннем детстве. После первоначальной инфекции ЦМВ латентно находится в моноцитах, фибробластах, миелоидных клетках и эндотелиальных клетках. Повреждения развиваются при реактивации провоспалительными цитокинами — фактором некроза опухоли α (TNF-α), катехоламинами. 

Реактивация вируса не всегда проявляется поражениями. Но у пациентов с нарушенным иммунным ответом симптомы развиваются обязательно, проявляясь в различных органах, включая толстую кишку (ЦМВ-колит).

Механизм развития цитомегаловирусного колита подразумевает несколько этапов:

• Иммунный ответ на ЦМВ-инфекцию приводит к повышению уровня специфических иммуноглобулиновых (IgM) антител, что отражает картину острой или рецидивирующей инфекции.
• Повышенный уровень антител IgM снижается в течение следующих 3-6 месяцев и падает до 12-24 месяцев. Сохранение антител IgM может быть связано с сопутствующей иммуносупрессией.
• Иммуноглобулиновые антитела IgG вырабатываются в течение недели после увеличения уровня IgM. Пациенты с развивающимися антителами IgG к ЦМВ считаются «серопозитивными».

Частые места заражения ЦМВ — ЖКТ, особенно толстая кишка, а затем пищевод. Но роль ЦМВ в воспалительных заболеваниях кишечника – предмет дискуссий: является ли реактивация ЦМВ причиной обострения заболевания у пациентов с установленным ВЗК или реактивация – следствие заболевания или лечения. 

Исследования показали, что помимо воспаления из-за ВЗК, ЦМВ-ассоциированному колиту у пациентов с активным язвенным колитом способствует подавление иммунитета, вызванное высокими дозами системных кортикостероидов и лечением иммуносупрессорами (метотрексат, тиопурины, сюда не относятся ингибиторы TNF). 

Риску ЦМВ-инфекции или реактивации подвергаются пациенты, перенесшие трансплантацию аллогенных стволовых клеток, и у них развиваются симптомы, указывающие на колит. Однако у таких пациентов важно дифференцировать реакцию ТРПХ «трансплантат против хозяина» от ЦМВ-колита. Для постановки окончательного диагноза необходимы биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование.

Продолжение статьи

• Часть 1. Энтероколит.
• Часть 2. Микроскопический колит.
• Часть 3. Язвенный колит.
• Часть 4. Ишемический колит.
• Часть 5. Цитомегаловирусный колит — характеристика, причины, механизм развития.
• Часть 6. Симптомы, диагностика цитомегаловирусного колита. Характеристики диагностических тестов.
• Часть 7. Лечение цитомегаловирусного колита. Роль иммуномодуляторов.