Симптомы, диагностика цитомегаловирусного колита

ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных пациентов часто бывает симптоматической.

Симптомы ЦМВ-колита

Симптомы обычно неспецифические и включают: 

• диарею;
• боль в животе; 
• лихорадку;
• недомогание;
• ректальное кровотечение;
• потерю веса. 

Наиболее часто наблюдаемые симптомы ЦМВ-колита: 

• гематохезия; 
• диарея. 

Симптомы имеют тенденцию имитировать обострение ВЗК, и на основании клинических проявлений трудно отличить язвенный колит от ЦМВ-колита. 

Осложнения

Цитомегаловирусный колит может вызвать такие осложнения, как: 

• сильное кровотечение;
• мегаколон; 
• молниеносный колит;
• перфорацию толстой кишки;
• хроническое воспаление;
• формирование псевдомембранозного колита;
• развитие ишемического колита.

У пациентов с ЦМВ-колитом, осложняющим ВЗК, может развиться тяжелое кровотечение, мегаколон, молниеносный колит или перфорация толстой кишки. Эти осложнения способствуют высокому риску гибели больного.

Гистологические особенности цитомегаловирусного колита

Диагноз ЦМВ-колита требует гистологического исследования биоптатов, взятых с края или основания язвы. Гистологическое исследование позволит безошибочно диагностировать ЦМВ-колит и дифференцировать его от других вариантов колита (инфекционный колит, язвенный или лекарственный колит) и карциномы прямой кишки.

Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки, окрашенные гематоксилином и эозином (H&E), показывают типичную картину, связанную с цитомегаловирусным колитом: включения типа «совиный глаз» (круглые крупные клетки с большим круглым ядром, окаймленным ободком цитоплазмы светлого цвета). При наличии перфорированных язв наблюдается большее число включений. 

Тельца «совиный глаз» очень специфичны для ЦМВ. Однако окрашивание H&E имеет низкую чувствительность по сравнению с иммуногистохимией, считающейся «золотым стандартом» для диагностики ЦМВ-колита.

Диагностика цитомегаловирусного колита

Диагноз ЦМВ колита основывается на клинических данных, лабораторных исследованиях и эндоскопии. 

Диагностические анализы крови на ЦМВ включают измерения сывороточных антител, анализ антигенемии ЦМВ и ПЦР ДНК ЦМВ. Для подтверждения диагноза необходимо провести ректороманоскопию (эндоскопическое исследование прямой кишки) и биопсию тканей.

1. ЦМВ IgG. Этот тест позволяет определить предшествующее воздействие цитомегаловируса. Тест очень чувствителен и специфичен при использовании для выявления скрытых инфекций, однако для диагностики ЦМВ-колита анализ не имеет диагностической ценности.
2. ЦМВ IgM. этот тест показывает острую ЦМВ-инфекцию или реактивацию ЦМВИ. Опять же, это помогает при систематическом заболевании, но не при цитомегаловирусном колите.
3. Тест на антигенемию ЦМВ. Этот анализ помогает в ранней диагностике и прогнозировании клинических исходов, но имеет не очень высокую чувствительность для диагноза этого типа колита. 

Анализ антигенемии CMV полуколичественно обнаруживает антиген pp65 в полиморфно-ядерных лейкоцитах (PMN) периферической крови. CMV-антиген-положительные PMN развиваются, когда антигены, продуцируемые ЦМВ-инфицированными клетками, поглощаются ядрами полиморфно-ядерных лейкоцитов. Это указывает на системную реактивацию цитомегаловируса. 

Тест на антигенемию ЦМВ определяется как положительный, если обнаруживается как минимум одна pp65-положительная клетка на 2×105PMN. Однако результаты теста на антигенемию зависят от тяжести заболевания и назначенных доз иммунодепрессантов (например, стероидов), пороговое значение для диагностики ЦМВ-колита еще не установлено.

Эндоскопия

Один из важных результатов эндоскопических исследований при ЦМВ колите – наличие язв с четко выраженным внешним видом – перфорациями, это обычно обнаруживается у 70–80% пациентов. 

• При среднетяжелой форме будут видны афты (единичные или множественные) поверхностные, окруженные ободком гиперемии.
• У пациентов с реакцией «трансплантат против хозяина» специфическая находка при ЦМВ колите — язва слепой кишки или поражение илеоцекального клапана.
• Признаки эндоскопии у пациентов с ЦМВ-колитом включают перфорированные, четко очерченные продольные язвы, эритему, экссудат; эрозии, диффузный отек слизистой оболочки.

Отличить ЦМВ-колит от острого обострения тяжелого ЯК только на основании данных эндоскопии сложно. Таким образом, для ранней диагностики ЦМВ-колит следует подозревать у всех пациентов, у которых не наблюдается улучшение при стероидной и иммуномодулирующей терапии.

Гистологическое исследование тканей по результатам биопсии

Биопсия должна быть множественная (минимум десяти участков).

Выявление ЦМВ-заболевания с помощью срезов тканей, окрашенных H&E, зависит от наличия вирусных включений ЦМВ. Эти включения имеют вид «совиных глаз» и очень специфичны для ЦМВ.

«Золотой стандарт» для идентификации ЦМВ в биоптатах тканей — иммуногистохимия (ИГХ). Проводится иммунопероксидазное, иммунофлюоресцентное окрашивание на антигены CMV, при этом используют моноклональные антитела и гибридизацию ДНК.

Таким образом, если ткани, окрашенные гематоксилином и эозином, были отрицательными, срезы тканей следует исследовать иммуногистохимически, особенно если есть более высокое подозрение на ЦМВ-колит.

Гистологический метод диагностики обладает высокой специфичностью (от 92% до 100%), но низкой и переменной чувствительностью (от 10% до 87%). Комбинация окрашивания H&E и иммуногистохимии увеличивает чувствительность с 78% до 93%.

Количественная оценка ДНК ЦМВ методом ПЦР в реальном времени

Этот тест можно сочетать с результатами эндоскопии.

ПЦР ДНК ЦМВ в ткани толстой кишки при использовании для диагностики инфекции ЦМВ демонстрирует высокую чувствительность (от 92% до 96,7%) и специфичность (от 93% до 98,7%). Таким образом, ПЦР образца слизистой оболочки толстой кишки может быть полезной при подозрении на ЦМВ-инфекцию при ИГХ-отрицательном результате. 

Однако клиническое значение положительного результата ПЦР при отсутствии гистологических признаков ЦМВ-колита неясно. Наличие одной только ДНК ЦМВ не позволяет отличить латентную инфекцию от активной. С другой стороны, по результатам исследований он положителен только у 50% пациентов с ЦМВ-колитом/энтеритом, подтвержденным биопсией. Это доказывает необходимость эндоскопии и гистологического исследования для подтверждения диагноза цитомегаловирусный колит.

Количественная ПЦР также проблематична, так как пока нет четких критериев, позволяющих различать простое носительство и ЦМВ-болезнь. Исследования показали, что ≥250 копий ДНК ЦМВ/мг ткани толстой кишки, рассчитанных с помощью количественной ПЦР, предсказывают устойчивость пациентов с активным ЯК к лечению инфликсимабом и циклоспорином. Таким образом, таким пациентам потребуется ранняя противовирусная терапия.

Ученые оценивали инфекционный статус ЦМВ у пациентов с ВЗК, используя ИГХ и количественную ПЦР в реальном времени. Оказалось, что выявление 10^3 копий ДНК /10^5 клеток пораженной слизистой оболочки позволяет дифференцировать ЦМВ-колит от простого инфицирования.

Посев на ЦМВ

Этот тест для диагностики ЦМВ-колита имеет высокую чувствительность (до 75%) и специфичность (от 89% до 100%). Но для получения результатов нужно много времени.

Таблица 1. Характеристики диагностических тестов при ЦМВ-колите

Примечание: ЦМВ — цитомегаловирус; IgG — иммуноглобулин G; IgM — иммуноглобулин M; ПЦР — полимеразная цепная реакция; ИГХ — иммуногистохимия.

Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии говорят, что суперинфекция ЦМВ способна прогрессировать до тяжелого колита, рефрактерного к иммуносупрессивной терапии максимальными дозами, и что диагноз требует гистологического анализа с использованием ректороманоскопии и вирусного посева. 

Руководство Европейской организации по болезни Крона и колита рекомендует использовать противовирусную терапию при остром стероидрезистентном колите, когда ЦМВ обнаруживается в ткани толстой кишки с помощью ПЦР или ИГХ. 

Корейская ассоциация по изучению кишечных заболеваний рекомендует противовирусную терапию тяжелого ЯК, когда пациент не отвечает на 1-2 недели внутривенной гормональной терапии и дает положительный результат на ЦМВ при эндоскопии и биопсии.

Продолжение статьи

• Часть 1. Энтероколит.
• Часть 2. Микроскопический колит.
• Часть 3. Язвенный колит.
• Часть 4. Ишемический колит.
• Часть 5. Цитомегаловирусный колит — характеристика, причины, механизм развития.
• Часть 6. Симптомы, диагностика цитомегаловирусного колита. Характеристики диагностических тестов.
• Часть 7. Лечение цитомегаловирусного колита. Роль иммуномодуляторов.