Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Болезнь Гиршпрунга  – аганглиоз

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Кандидат медицинских наук. Член Ассоциации проктологов России. Научный сотрудник кафедры хирургических болезней. Стаж +7 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Болезнь Гиршпрунга – это врожденное заболевание, связанное с отсутствием ганглиев (парасимпатических нервных узлов) чаще всего в стенке отдела толстой кишки, но иногда и в других отделах.  Чаще всего присутствует как отдельная патология, но у примерно 15 % детей есть другие врожденные дефекты, такие как пороки сердца или синдром Дауна.

Аганглиоз проявляется в основном упорными запорами, газообразованием, болью без четкой локализации. От появления первых сообщений о патологии в 19 веке достигнут значительный прогресс в понимании невропатологии этого заболевания. Разработаны эффективные методы лечения у детей и взрослых.

Общие сведения о заболевании

Болезнь Гиршпрунга (БГ) – это наследственное функциональное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, возникающее из-за отсутствия ганглиев в кишечном сплетении, начиная с внутреннего анального сфинктера и простираясь проксимально до различной длины кишечника. Патологический участок представляет собой механическое препятствие для продвижения содержимого кишечника.

Заболевание названо в честь педиатра Харальда Гиршпрунга, который в 1888 году описал истории болезни двух мальчиков, не состоящих в родственной связи, умерших от хронического запора.

Суть заболевания заключается в отсутствии внутримышечных и подслизистых ганглиев в дистальном (концевом) сегменте толстой кишки. Аномальная иннервация кишечника означает, что перистальтическая волна не проводится и аганглионарный сегмент находится в состоянии постоянного сокращения. Это, в свою очередь, способствует непроходимости кишечника. Доминирующий симптом заболевания – хронический запор.

В 70-80% случаев заболевание проявляется в виде изолированного дефекта, в остальных оно часто является составной частью таких синдромов, как синдромы Дауна и Ваарденбурга.

Локализация

  • Чаще всего поражения ограничиваются прямой и сигмовидной кишкой (75% случаев). 
  • Реже аганглиоз достигает селезеночного изгиба (15%). 
  • В 6% случаев отсутствует вегетативная иннервация всего толстого кишечника (тотальная форма).
  • Иногда заболевание поражает весь тонкий кишечник и даже двенадцатиперстную кишку. 
  • Описана также ультракороткая форма, при которой поражается только 2-3 см ректального сегмента выше зубчатой ​​линии.

Распространенность

Согласно данным Европейского надзора за врожденными аномалиями (EUROCAT), который объединяет регистры врожденных пороков развития 31 европейской страны, заболеваемость оценивается в 1,09 на 5000 рождений с тенденцией к увеличению заболеваемости за последние 20 лет. 

Болезнь Гиршпрунга у мальчиков встречается в более чем в 4 раза чаще, чем у девочек.

Причины

Заболевание может быть как доминантным, так и рецессивным. На сегодняшний день идентифицировано 10 генов, участвующих в патогенезе болезни Гиршпрунга. Распространение в семьях встречается примерно в 30 %. В некоторых случаях возникает как компонент врожденных синдромов, у остальных пациентов является изолированным дефектом, т.е. возникает единично. 

В 18 % пациенты также имеют другие врожденные дефекты, связанные с хромосомными аберрациями. Наиболее частой причиной заболевания является трисомия 21 или синдром Дауна, который диагностируется у 2-10 % людей с подтвержденной болезнью Гиршпрунга. Для случаев с трисомией 21-й хромосомы характерна значительно более высокая распространенность (заболеваемость независимо от времени начала у мужчин оценивается в 5 на 10 000 человек).

Болезнь Гиршпрунга является следствием остановки миграции первичных нервных клеток, происходящих из нервного гребня, на ранних этапах жизни плода. Это может быть вызвано: 

  • генетическими факторами (гены: RET, GDNF и т. д.); 
  • аномальной структурой белков внеклеточного матрикса (фибронектин, ламинин и т. д.);
  • дефицитом нейротрофических факторов (NGF, NT-3 и т. д.);
  • нарушениями молекул клеточного прикрепления или адгезии (NCAM, LiCAM).

Симптомы

У около 80-90% детей с БГ первые симптомы появляются уже в неонатальном периоде. К ним относятся: задержка выведения мекония (более чем через 24 часа), запор, вздутие живота, периодически повторяющаяся диарея (энтероколит), стул гнилостный, водянистый, жар и заметная потеря веса. Эти симптомы могут вызывать сепсис и представлять прямую угрозу жизни новорожденного. 

Доминирующие симптомы болезни Гиршпрунга в старшем возрасте: 

  • хронический запор, не поддающийся консервативному лечению; 
  • вздутие живота, 
  • постепенная задержка физического развития ребенка. 
Запор
Запор

При осмотре прямой кишки выявляется пустой сокращенный ректальный пузырь. Необъяснимая перфорация кишечника при отсутствии воспалительных поражений кишечной стенки, особенно слепой кишки, позволяет заподозрить БГ.

Взрослые пациенты в основном жалуются на запоры, которые в той или иной степени сохраняются с детства и не исчезают после консервативного лечения. Они сопровождаются:

  • вздутием живота (83-86%); 
  • периодическими болями в животе (40-80%), особенно в течение длительных периодов между дефекациями. 

Пациенты хронически принимают слабительные или самостоятельно ставят клизмы. В отличие от детей, недержание кала у взрослых является редким симптомом БГ. Заболевание также может проявляться появлением «острых» хирургических заболеваний, таких как желудочно-кишечная непроходимость, растяжение толстой кишки или инвагинация сигмовидной кишки.

Развивающаяся перфорация кишечника, а затем абсцесс или сепсис при осложненном течении болезни Гиршпрунга представляют серьезную угрозу жизни пациента.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза проктолог вначале собирает анамнез и проводит физикальное обследование, а затем назначает:

  • Сонографию кишечника;
  • Рентгенологическое исследование брюшной полости с использованием ректальной инфузии контрастного вещества (водный контраст у новорожденных, барий у детей старшего возраста и взрослых); 
  • Ректальное манометрическое исследование (это оценка тонуса внутреннего анального сфинктера)
  • Биопсию слизистой оболочки и мышц прямой кишки. Собранные образцы отправляются на гистопатологическое и гистохимическое исследование.
Биопсия
Биопсия

Это обязательные диагностические методы, но могут быть и дополнительные по назначению проктолога.

Забор биоптатов слизистой и подслизистой оболочки прямой кишки проводится с целью подтверждения или исключения болезни Гиршпрунга и становится основанием для квалификации для операции TEPT.

Для надежной оценки необходимо взятие среза подходящего размера, правильной толщины (содержащего подслизистую основу) и правильного расположения (0,5-1,5 см над зубчатой линией). Биопсию проводят, в том числе во время лапароскопии/лапаротомии, чтобы определить степень аганглиоза. 

В образцах определяется присутствие ганглиозных клеток и возникновение гипертрофии нервных волокон. Затем выполняются различные типы гистохимических и иммуногистохимических тестов с использованием различных реагентов (например, эозина, гематоксилина, ацетилхолинэстеразы, лактат и сукцинатдегидрогеназы, NADPH-D) или антител (кальретинин, PGP9.5, периферин, субстанция P, NO-синтаза и др.). 

Изображение характеризуется отсутствием нервных клеток и ганглиев в нервном сплетении кишечника и гипертрофией нервных волокон в стенке. Чувствительность и специфичность аспирационной биопсии в диагностике болезни Гиршпрунга следующие: 97–100% и 99–100% соответственно, а риск осложнений ниже 1%.

Аноректальная манометрия и рентгенологические исследования помогают поставить диагноз, но их чувствительность и специфичность намного ниже, чем в случае биопсии. Манометрическая проба проводится в основном для определения наличия рефлекса расслабления внутренней мышцы анального сфинктера, который развивается в первый месяц жизни. Отсутствие расслабления сфинктера в ответ на повышение давления в альвеолах прямой кишки характерно для болезни Гиршпрунга. Чувствительность и специфичность этого метода оцениваются в 75-100% и 85-97%.

Радиологические исследования часто выполняются в первую очередь из-за их доступности и низкой инвазивности. На изображении брюшной полости видны растянутые петли толстой кишки и наличие уровней жидкости и газа.

При ректальном введении контрастного вещества виден воронкообразный участок переходной зоны – «симптом конуса» – на границе кишечника. На позднем снимке через 24 часа виден остаточный контраст в дистальной части кишечника. 

Контрастный тест проводится без предварительной подготовки, его чувствительность и специфичность различаются в зависимости от длины аганглионарного фрагмента кишечника и возраста пациента и составляют 70 и 83%. Более низкая чувствительность и специфичность теста наблюдаются в случае коротких участков аганглиоза и в неонатальном возрасте, когда переходная зона менее развита.

Операционная
Операционная

Дифференциальная диагностика:

  • динамическая кишечная непроходимость;
  • мегаколон;
  • стеноз подвздошной кишки;
  • эндокринопатии;
  • синдром Сиппла;
  • запор из-за погрешностей питания.

Лечение

После постановки диагноза начинается симптоматическое лечение болезни Гиршпрунга, заключающееся в очищении кишечника от каловых масс и регулярном применении ректальных клизм. Можно применять суппозитории и пероральные осмотически активные средства (лактулоза, полиэтиленгликоль-ПЭГ). Эти препараты не перевариваются в желудочно-кишечном тракте, тем самым увеличивая абсорбцию воды в толстом кишечнике и расслабляя каловые массы. Их можно использовать долгое время.

Хирургия – единственный метод, который дает шанс вылечить пациента. Идея хирургического лечения болезни Гиршпрунга заключается в иссечении аганглионарного отдела кишечника, а затем в подведении и фиксации иннервируемого кишечника с дистальной частью прямой кишки как можно ближе к анальному отверстию.

Уч. Свенсон и Билл провели первую успешную операцию по удалению аганглиозной части кишечника и протаскиванию здоровой части через выпрямленную прямую кишку в 1948 году. С тех пор появились новые методы, отличающиеся от первоначальной операции, которая также была модифицирована. 

Хирургическое лечение БГ изначально состояло из трех этапов операции: формирование стомы над переходной зоной, собственно процедура восстановления, а затем закрытие колостомы. В настоящее время наблюдаются значительные успехи, когда количество плановых вмешательств сократилось до одноэтапного. Эта процедура становится все более распространенной, а результаты сопоставимы или лучше, чем в случае многоэтапных операций.

Операции выполняются с использованием различных методик.

  • Метод Свенсона. Включает удаление всего аганглиозного отдела кишечника путем выворота прямой кишки через ректальный канал наружу с последующим соединением правильно иннервируемого участка кишечника с анусом. Этот метод иногда называют сквозным.
  • Метод Дюамеля. Его цель – оставить ректальный пузырь в аганглиозном отделе кишечника и зафиксировать правильный фрагмент кишечника за прямой кишкой через наружный анальный сфинктер. Затем удаляется аганглионарный разрез, и конец кишечника соединяется со стороной прямой кишки. Полученный сегмент кишечника состоит из неиннервируемого сегмента прямой кишки спереди и функционально нормальной кишки сзади.
  • Метод Соаве. Остальная часть кишечника проводится через неганглиозный сегмент прямой кишки. Благодаря этому обходится ненормальный участок кишечника. Во время операции удаляется слизистая оболочка патологической части и формируется своего рода манжета. Затем через сформированную манжету и анастомоз пропускают нормально функционирующий кишечник.
  • Метод Ребейна. После вскрытия брюшной полости передний аганглиозный отдел кишечника удаляется и остается короткий разрез. Затем выполняется кишечный анастомоз со стороны брюшной полости.

У младенцев операция по удалению аганглиозного отдела кишечника проводится при достижении ребенком соответствующей массы тела (5-6 кг) или в возрасте 2 лет.

Результаты хирургического лечения зависят от многих факторов, в том числе от:

  • опыта хирурга; 
  • типа дефекта, особенно длины патологического участка кишки; 
  • послеоперационных осложнений;
  • послеоперационного ухода. 

Выявлены и другие факторы, влияющие на результаты лечения. Это: мужской пол, врожденные пороки развития ЦНС, обструкция каловыми массами (каловый завал) и возникновение энтерита до хирургического лечения.

Осложнения после операции

Наиболее частые послеоперационные осложнения включают стриктуру кишечника в месте анастомоза, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, инфекцию, нарушение перистальтики кишечника.

Генетическое консультирование

Если у ребенка диагностирована болезнь Гиршпрунга, необходима консультация опытного генетика. Целью консультации является выявление определенного набора врожденных пороков развития и разработка диагностической программы для их выявления. Также важно определить, как передается само заболевание по наследству. 

Родители ребенка с изолированной болезнью Гиршпрунга должны знать, что у следующих детей, дефект может повториться. Иногда для определения молекулярного дефекта используются генетические тесты, но они не на 100% надежны. 

Общий риск заболевания у потомков наследника (человека, для которого определяется степень родства) оценивается в 4 %. При изолированной болезни Гиршпрунга точный риск развития болезни у детей зависит от пола пациента и ребенка, а также длины аганглиозного сегмента. Он колеблется от 1 до 33 %.

Специфических мер профилактики болезни Гиршпрунга не разработано, так как это генетическая патология. Лицам с постоянными, периодическими или усиливающимися запорами рекомендуется обратиться к проктологу для обследования, лечения и предупреждения осложнений.

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен