Ректовагинальный свищ – симптомы, диагностика, лечение

Ректовагинальный свищ – патологический ход между прямой кишкой и влагалищем. Это крайне неприятное заболевание. Оно значительно ухудшает самочувствие пациентов, влияет на интимные отношения и доставляет выраженный повседневный дискомфорт.

Общие сведения о патологии

Ректовагинальные свищи – это аномальные выстланные эпителием соединения между прямой кишкой и влагалищем. Этот тип свищей встречается относительно редко и составляет примерно 5% всех анальных фистул. Образования имеют вид канала. Ширина и длина канала могут отличаться. В случае узкого стыка образуется газовый свищ, а если просвет свища широкий – фекальный.

Заболевание вызывает значительное снижение качества жизни, во многих случаях затрудняет ведение активной профессиональной жизни и вызывает проблемы в сексуальных отношениях. Из-за неловкого характера многие женщины даже с тяжелыми недугами не обращаются к врачу.

Такой свищ чаще всего возникает в результате тяжелых родов, например, разреза или разрыва промежности при прохождении ребенка через родовые пути. Кроме того, причинами могут быть внешние акты сексуального насилия в области гениталий и введение твердых предметов в задний проход или влагалище.

Основной симптом – непроизвольное выделение из влагалища сначала газов, кишечной жидкости, а затем стула. Это, свою очередь, может вызвать воспаление мочевого пузыря и влагалища.

Ректовагинальные свищи обычно лечат с помощью щадящей хирургии. Перед процедурой важно лечить любое возможное воспаление. При классическом лечении может потребоваться создание временного искусственного отверстия (стомы), чтобы позволить прямой кишке восстановиться после раздражения, вызванного регулярным прохождением стула. Как правило, продолжительность ношения стомы составляет от 6 недель до 6 месяцев. Затем с помощью операции свищ закрывается, часто с использованием кожного трансплантата. Иногда стома вставляется постоянно.

Причины образования ректовагинального свища

Чаще всего образование ректовагинальных свищей возникает в результате перинатальной травмы.

Факторы риска их развития в этом случае:

• несоответствие размеров плода и просвета влагалища;
• продолжительные роды; 
• разрыв промежности третьей и четвертой степени; 
• инструментальные роды; 
• эпизиотомия;
• инфекции в ране после эпизиотомии.

Ректо-вагинальный свищ часто может быть результатом нелеченой или плохо вылеченной инфекции в анальном канале и последующего абсцесса с вагинальной пункцией. 

Реже к причинам образования свищей относятся: 

• изменения после лучевой терапии;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, реже язвенный колит); 
• рак влагалища и прямой кишки;
• хирургические травмы (после гинекологических и проктологических операций);
• эндометриоз;
• несчастные случаи, ранение; 
• инфекция бартолиниевой железы; 
• туберкулезные поражения;
• венерическая лимфогранулема.

Аноректальные абсцессы и инфекции бартолиновой железы могут спонтанно дренироваться, вызывая низкий ректовагинальный свищ. Дивертикулярная болезнь на фоне ранее перенесенной гистерэктомии – наиболее частая инфекционная причина высокого свища.

Злокачественные новообразования также могут вызвать такую патологию. Обычно она наблюдается при локальных опухолях прямой кишки, матки, шейки матки или влагалища. Особенно, если для лечения применяли облучение.

После лучевой терапии у пациента может развиться проктит с последующим изъязвлением передней стенки прямой кишки. Затем язвы прямой кишки прогрессируют до образования свищей после лечения в период примерно от 6 месяцев до 2 лет. Частота возникновения ректовагинальной фистулы увеличивается при применении высоких доз облучения и перенесенной гистерэктомии.

Чаще связана с ректовагинальным свищем болезнь Крона, поскольку она вызывает трансмуральное воспаление стенки прямой кишки. Заболеваемость растет с увеличением тяжести обострения болезни Крона. При легких обострениях она составляет 0,2 %, при тяжелых приступах – до 2,1%. Случается, что симптомы со стороны кишечника возникают после формирования свища.

Фистула у пациентов с язвенным колитом развивается после анастомозов подвздошно-анального мешка с его сопутствующей несостоятельностью или тазовым абсцессом.

Классификация

Существует несколько классификаций ректовагинальных свищей. В качестве критериев простых или сложных свищей используются их размер, расположение и причины развития.

Самое известное деление основано на ширине отверстия, соединяющего влагалище и прямую кишку, по которому различают свищи:

• мелкие (диаметром менее 0,5 см);
• средние (от 0,5-2,5 см);
• большие (более 2,5 см в диаметре).

Второе используемое подразделение – это классификация, учитывающая расположение, уровень свища относительно влагалища, прямой кишки и ректовагинальной перегородки. По этой классификации свищи делятся на:

• низкие; 
• средние; 
• высокие.

В случае низких свищей отверстие со стороны влагалища располагается рядом с соединением половых губ в области промежности, а в анусе – у зубчатой линии. Высокие свищи открываются в верхней части влагалища и в середине прямой кишки. Средние находятся между вышеупомянутыми типами. Определение локализации свищей помогает определить подходящий хирургический подход. При высоких свищах используется лапаротомия, промежностный доступ обычно подходит для большинства нижних и средних свищей.

Простые ректовагинальные свищи представляют собой небольшие низкие свищи, вызванные инфекцией или травмой. Они обычно имеют здоровые, хорошо васкуляризованные окружающие ткани, их можно вылечить местными методами.

Ректовагинальные свищи считаются сложными, если они большие (> 2,5 см), высокие или вызваны воспалительным заболеванием кишечника. Рецидивирующие свищи тоже считаются сложными из-за их связи с рубцеванием тканей и снижением кровоснабжения. Чтобы обеспечить наилучшие шансы на успешное восстановление, после резекции пораженной ткани необходимо улучшить кровообращение в этой области. В целом, для лечения сложных свищей требуются более сложные хирургические процедуры.

Симптомы наличия ректо-вагинального свища

Симптомы обычно зависят от размера и расположения ректовагинального свища. Наиболее частые симптомы – отхождение газов или жидкого стула через влагалище. Пациенты также жалуются на:

• выделения из влагалища с неприятным запахом; 
• рецидивирующий вагинит;
• инфекции МВП;
• боль во влагалище и прямой кишке.

Боль связана с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Она может усиливаться во время или после интимного контакта.

Иногда ректовагинальный свищ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при проктологическом обследовании по другой причине.

Осложнения

Наличие ректовагинального свища без лечения грозит серьезными последствиями. Инфекция возникает в результате попадания кишечных бактерий там, где их быть не должно, а именно во влагалище. Малый таз сильно кровоснабжается, поэтому бактерии легко попадают из места инфекции в кровоток и могут привести к заражению всего организма тела. Велик риск развития сепсиса и даже гибели. 

Возникающая в результате инфекция, особенно анаэробными бактериями, часто приводит к обширному некрозу тканей. В таком случае единственное спасение для пациента – хирургическое удаление репродуктивных органов, прямой кишки и создание искусственного заднего прохода.

Диагностика

Диагностика ректовагинальных свищей включает опрос, физикальное проктологическое и гинекологическое обследование и др. тесты.

В первую очередь проктолог выясняет жалобы и собирает анамнез. Кроме того, нужно спросить у пациента не страдает ли он недержанием кала и мочи. Недержание может быть вызвано свищом, основным заболеванием или травмой анального сфинктера.

Осмотр проктолога важен для обнаружения фистулы и оценки целостности окружающих тканей. Обнаруживается пальпируемое углубление в передней средней линии прямой кишки или дефект в виде ямки, если свищ небольшой. Эти изменения видны при аноскопии. При вагинальном осмотре очевидна более темная слизистая в следе свища, контрастирующая со светлой слизистой оболочкой влагалища. Иногда определяется видимый стул или признаки вагинита.

Зондирование тракта может быть очень болезненным, поэтому не рекомендуется. Определение целостности анального сфинктера необходимо для планирования хирургического вмешательства.

Для подтверждения наличия свища и определения степени заболевания потребуются дополнительные исследования:

• Трансректальное и трансвагинальное УЗИ. Диагностирует анальный свищ, дает его подробное описание, позволяет определить повреждения сфинктеров, анальные и ректальные опухоли.
• Проба с тампоном. Во влагалище вводят тампон с последующей постановкой клизмы с метиленовым синим. Тампон удаляют после удерживания клизмы в течение 15-20 минут. При отсутствии окрашивания диагноз ректовагинальной фистулы маловероятен. 
• Вагинография. Проксимальные свищи лучше всего диагностировать с помощью вагинографии или КТ с ректальным контрастированием. 
• Эндоскопия (ректоскопия, колоноскопия). Необходима для точной оценки устья свища и слизистой оболочки прямой кишки. Проводится для выявления возможных воспалительных (болезнь Крона) и опухолевых изменений. Пациенткам с предшествующим облучением злокачественных новообразований может потребоваться обследование под анестезией с биопсией. 
• Манометрия. Используется для определения функциональных дефектов сфинктера при отсутствии анатомического дефекта. При наличии акушерской травмы, рекомендуется регулярно обследоваться на предмет повреждений сфинктера.
• Гистология. При подозрении на не диагностированное злокачественное новообразование следует провести гистологию свища.

Некоторые специалисты считают, что эндосонография без введения контрастного вещества не позволяет идентифицировать свищ, но позволяет точно оценить патологию до запланированного лечения. Контрастирование дает лучшие возможности для идентификации канала свища и его возможных ответвлений, отверстий в анус (прямую кишку) и влагалище, позволяет дифференцировать свищ с рубцами.

Таким образом, УЗИ помогает диагностировать трудные, узкие и разветвленные ректовагинальные свищи.

Часто назначают комбинированное обследование: эндосонографическое исследование анального канала с одновременным пальцевым осмотром через влагалище. Проводится массаж задней стенки влагалища во время процедуры. Это приводит к попаданию воздуха, имеющего характерное ультразвуковое изображение, в свищ и его ветви.

Лечение ректовагинальных свищей

Раннее обнаружение ректовагинальной фистулы имеет важное значение для успешного лечения. Однако лечить этот вид свищей сложно. Очень часто болезнь рецидивирует. Наиболее важные элементы, учитывающиеся для выбора терапии:

• расположение в прямой кишке и влагалище; 
• размер и диаметр отверстий в обоих органах; 
• состояние анальных сфинктеров; 
• общее состояние пациента;
• самое главное, наличие основного заболевания.

Обычно при возникновении этого вида свищей специалисты рекомендуют операцию. Однако, при свищах до 5 мм чаще всего применяется консервативное лечение. Оно включает регулирование функции кишечника и контроль диареи. При таком режиме свищ акушерского происхождения заживает.

В случае острого воспаления и свища, возникшего в результате прорыва анального абсцесса во влагалище, назначается антибактериальная терапия и абсцесс дренируется. В этом случае операцию по удалению свища откладывают до исчезновения воспаления.

Анатомическое строение канала по отношению к мышцам сфинктеров в сочетании с результатами функциональных тестов – наиболее важные элементы, определяющие выбор хирургической техники. Также обращают внимание на количество и вид разветвлений, расположение внутреннего отверстия и сосуществование гнойных резервуаров. Игнорирование этих факторов приводит к рецидиву ректовагинального свища.

Возможные варианты операции:

• Простая фистулотомия – вскрытие свищевого тракта.
• Создание лоскута мышцы и слизистой оболочки прямой кишки для закрытия свища.
• Сочетание фистулотомии с пластикой анального сфинктера, называемое сфинктеропластикой.
• Процедуры могут проводиться под местной анестезией с седацией, но обычно предпочтительнее спинальная или общая анестезия.

Эффективность хирургического лечения ректовагинального свища повышают:

• соблюдение строгой диеты не менее чем за 2 дня до процедуры; 
• орошение влагалища раствором Бетадина; 
• тщательная очистка толстой кишки; 
• установка мочевого катетера; 
• прием антибиотиков и антикоагулянтов для профилактики.

Профилактика

После заживления свища следует избегать травм этой области, избегать запоров и соблюдать надлежащую гигиену заднего прохода и промежности. Общие меры включают своевременное обследование, соблюдение диеты и прием пробиотиков.

Бактериальная флора кишечника играет важную роль в поддержании хорошего здоровья всего организма, особенно ЖКТ. Чтобы предотвратить воспаление кишечника, приводящее к серьезным проблемам со здоровьем (свищи, синдром СРК, болезнь Крона), рекомендуется дополнить рацион пробиотиками. Курс необходим особенно зимой и после антибактериальной терапии.

Исследования подтверждают их эффективность в устранении нарушений микрофлоры кишечника человека и повышении иммунитета.

Большую роль в предупреждении заболеваний толстой, прямой кишки, да и ЖКТ в целом, играет своевременное обращение к проктологу при наличии жалоб.