Тифлит — симптомы, диагностика, лечение

Изолированное воспаление слепой кишки или тифлит входит в круг достаточно серьезных патологий. При отсутствии лечения воспалительный процесс распространяется на другие отделы кишечника и приводит к тяжелым осложнениям.

Общие сведения

Тифлит или нейтропенический энтероколит (НЭК) — тяжелое воспалительное заболевание участка кишечника (слепой кишки), возникающее у пациентов с нейтропенией и ослабленным иммунитетом. Это критическое состояние связано с высокой смертностью. 

Патогенез патологии до конца не изучен. Считается, что воспаление возникает из-за перемещения бактерий через слабую и рыхлую слизистую кишечника, поврежденную химиотерапией. 

Диагноз обычно ставится на основании результатов КТ брюшной полости у пациента с признаками или симптомами нейтропенического энтероколита. Лечение в основном состоит из внутривенных антибиотиков. При возникновении осложнений при необходимости рассматривается операция.

Причины развития тифлита

Существует целый ряд причин и факторов риска, способных спровоцировать тифлит:

Инфекционные. Микроорганизмы, вызывающие тифлит, в основном полимикробные: грамотрицательные бациллы, грамположительные кокки, анаэробы и грибы. 

Наиболее часто выделяемые организмы включают: 

• Pseudomonas aeruginosa — синегнойная палочка; 
• Escherichia coli — кишечная палочка; 
• Klebsiella spp. — клебсиеллы; 
• стрептококки группы viridans;
• Enterococcus — энтерококки; 
• Bacteroides spp. — бактероиды; 
• Clostridium spp. — клостридии; 
• Candida spp. — дрожжеподобный грибок.  

Другие зарегистрированные микроорганизмы, коррелирующие с худшими исходами и тяжелым сепсисом: Clostridium septicum и Stenotrophomonas maltophilia.

Иммуносупрессия. Снижение иммунитета любое, в том числе ятрогенное, способствует развитию тифлита, причем более тяжелых форм. Иммунодефицит возникает при приеме химиотерапевтических препаратов, ВИЧ, лейкозах и некоторых других состояниях (например, поражениях печени и селезенки).

Факторы риска:

• Пищевая аллергия. Непереносимость глютена (целиакия), лактозы, определенных растительных или животных белков приводит к изменению состава химуса (частично переваренная пища). Как следствие возникает постоянное раздражение слизистой, ее повреждение. Возникают условия для размножения условно-патогенных и болезнетворных бактерий и развития воспаления;
• Запор, особенно хронический. Каловые массы, богатые микроорганизмами, застаиваются в области слепой кишки. Это приводит к возникновению инфекционно-воспалительного процесса в этой области;
• Нарушение моторики. Некоторые патологии, например, болезнь Гиршпрунга, долихоколон, способствуют развитию тифлита. Механизм сочетанный – застой содержимого кишечника плюс размножение бактерий.

Распространенность патологии

Показатели заболеваемости варьируются в зависимости от методов и области исследований. Например есть такие данные: 

• Заболевание встречается у 5,3% пациентов, госпитализированных по поводу гематологических злокачественных новообразований, химиотерапии по поводу солидных опухолей или апластической анемии. 
• У пациентов с тяжелой нейтропенией распространенность примерно 3,5%. Увеличивают риск химиотерапевтические препараты таксаны и средства, вызывающие мукозит. 
• Дети, которым проводится курс лечения по поводу злокачественных патологий (например, лейкозов), болеют примерно в 10% случаев.

Тифлит часто возникает у пациентов с аутоиммунными состояниями, принимающими иммуносупрессивные препараты. У вышеперечисленных групп лиц, тифлит протекает тяжело.

Когда возникает на фоне других заболеваний (запоры, расстройства моторики и др) проходит в более легкой форме, но часто становится хроническим.

Механизм развития

Механизм развития тифлита еще не полностью ясен и, вероятно, является вторичным по отношению к множеству основных причин. Более понятен при иммунодефиците. 

Воздействие цитотоксических препаратов нарушает слизистую оболочку кишки, что делает возможной из нее транслокацию бактерий. Этот механизм подтверждается гистологическими находками отека кишечной стенки, набухания кровеносных сосудов и разрушения поверхности слизистой оболочки. Толстый и опухший кишечник с участками язв и кровоизлияний присутствовал при хирургическом вмешательстве и вскрытии. Нейтропения еще больше усугубляет риски, вызывая снижение иммунитета и неспособность контролировать трансмуральную транслокацию патогенов. 

Есть также мнение, что может способствовать развитию заболевания прямое проникновение злокачественных клеток в интерстициальную стенку. 

Слепая кишка чаще всего участвует в тифлите из-за ее растяжимости и ограниченного кровоснабжения.

Симптомы тифлита

Пациенты обычно жалуются на ряд симптомов:

• Лихорадку. У лиц с тяжелой нейтропенией лихорадка иногда отсутствует; 
• Боли в животе. Боль в животе может быть диффузной или локализованной, как правило, в правом нижнем квадранте; 
• Диарею. В тяжелых случаях диарея может иметь кровянистый характер. 

У пациентов также бывает вздутие живота и паралитическая кишечная непроходимость. Жесткий живот может указывать на перфорацию кишечника. 

Тошнота, редкая рвота, запоры, чередующиеся с поносами, ассиметрично вздутый живот в нижней правой части сопровождают хроническую форму болезни. При обострении развиваются симптомы, указанные выше.

Осложнения при воспалении слепой кишки

Патология опасна именно осложнениями:

• При отсутствии своевременной помощи воспаление слепой кишки распространяется. Местно может развиться абсцесс.
• При вовлечении лимфоузлов возникает мезаденит. 
• Часто развивается баугинит — воспаление заслонки между подвздошной и слепой кишкой, называемой баугиниевой. 
• При формирующейся впоследствии недостаточности илеоцекального клапана возникает СИБР.
• Перфорация слепой кишки и кровотечение возможны при остром тифлите.

Наиболее тяжелое осложнение перитонит возникает при переходе воспаления на соседние структуры, брюшину. В двух последних случаях требуется неотложное вмешательство. 

Диагностика

Тифлит обычно диагностируется клинически, когда у пациента с нейтропенией наблюдается боль в правом нижнем квадранте. А физикальное обследование выявляет отсутствие шумов кишечника, вздутие, болезненность при пальпации, максимальную в правом нижнем квадранте, или пальпируемое образование в правом нижнем квадранте. 

Кроме того, мукозит может быть виден на слизистой оболочке полости рта или анального канала, что подтверждает диагноз. 

Другие результаты обследования пациентов с осложненным тифлитом будут признаками и симптомами системной воспалительной реакции. Пациенты выглядят больными, обезвоженными, имеют лихорадку с нестабильными показателями жизнедеятельности. Требуются комплексные обследования брюшной полости.

Визуализирующие исследования, необходимые в диагностике тифлита:

• Рентгенограмма брюшной полости показывает пневматоз кишечника, свободный воздух в брюшине, утолщение стенки кишечника;
• УЗИ выявляет утолщение стенки кишечника в области слепой кишки с преобладанием увеличения подслизистой основы. Исследования показали, что УЗИ сопоставимо с КТ, поэтому оно становится все более широко используемым методом без лучевой нагрузки для установления тифлита. Часто лечение начинают сразу после сонографии, не дожидаясь других тестов;
• КТ является окончательным визуализирующим исследованием. Результаты КТ обычно включают диффузное утолщение кишечной стенки, образование брыжейки, дилатацию кишечника и пневматоз.

Окончательный диагноз обычно основывается на сочетании клинических и рентгенологических данных, перечисленных выше. Однако отсутствие четкого определения болезни затрудняет достижение консенсуса по критериям диагностики тифлита.

Критерии постановки диагноза:

1. Наличие лихорадки (температура в подмышечных впадинах выше 38,0 C или ректальная температура выше 38,5 C)
2. Боль в животе (не менее 3 степени, определяемой пациентом с использованием ВАШ визуальной аналогичной шкалы боли в диапазоне от 1 до 10)
3. Демонстрация утолщения стенки кишечника более чем на 4 мм (поперечное сканирование), более чем на 30 мм (продольное сканирование) в любом сегменте с помощью УЗИ или КТ.

Из лабораторных тестов клинический и биохимический анализы, коагулограмма обязательны. Выявляются признаки воспаления, нейтропения, тромбоцитопения.

Культуральное исследование содержимого кишки проводят для определения чувствительности.

Дифференциальная диагностика тифлита

Дифференциальный диагноз включает инфекцию Clostridium difficile, поэтому это состояние (псевдомембранозный колит, ассоциированный с клостридиями) требует исключения. Кроме того, клиническая картина похожа на острый аппендицит, который можно отличить от тифлита с помощью визуализации (УЗИ, КТ).

Другие состояния, которые могут вызвать колит и кишечное кровотечение, включают:

• цитомегаловирусный колит;
• реакцию «трансплантат против хозяина» у соответствующих пациентов; 
• норовирусную инфекцию; 
• ишемический колит.

Консервативное лечение тифлита

Медикаментозное лечение включает поддерживающую терапию и противомикробные препараты. Поддерживающие меры – это, в основном:

• покой кишечника с назогастральной аспирацией; 
• внутривенное введение жидкости; 
• парентеральное питание, если показано. 

Замещение тромбоцитов следует начинать при наличии тяжелой тромбоцитопении или кровотечения. Любая коагулопатия должна быть исправлена.

Рекомендации по антимикробной терапии:

• Препараты должны соответствовать антимикробному воздействию на пациента, бактериемии и местной резистентности; 
• Пациент должен получить противомикробный препарат широкого спектра действия, который защищает от грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов, поскольку они являются наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими тифлит; 
• Монотерапия пиперациллин-тазобактамом, карбапенемом возможна. Однако, если есть подозрение на мукозит, следует принять меры и начать лечение, направленное против грамположительных бактерий. Тогда следует рассматривать ванкомицин;
• Исследования показывают, что у пациентов, получавших комбинированную антимикробную терапию, включая тигециклин, выживаемость хорошая. Однако результаты могут быть связаны с конкретными эпидемиологическими характеристиками микробов в этом центре.

Что касается других препаратов, использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF или КСФ) все еще остается спорным, а польза от этой терапии неясна. 

В первое время необходим голод, затем назначают диету с исключением острых, консервированных, сырых, богатых клетчаткой блюд и алкоголя. Прием ферментов, средств для нормализации флоры и от метеоризма по назначению.

Пациенты также должны пройти обследование на предмет хирургического лечения, и всем им показана ранняя консультация хирурга. 

Хирургическое лечение тифлита

Хирургическое вмешательство показано пациентам с осложненным тифлитом. 

Критерии для хирургического вмешательства включают:

• Стойкое желудочно-кишечное кровотечение после устранения нейтропении и тромбоцитопении и коррекции нарушений свертываемости крови;
• Наличие свободной внутрибрюшинной перфорации;
• Клиническое ухудшение, требующее поддержки вазопрессорами или больших объемов жидкости, предполагающее неконтролируемый сепсис; 
• Развитие симптомов внутрибрюшного воспалительного процесса, который при отсутствии нейтропении обычно требует операции.

Объем вмешательства зависит от осложнения (удаление части кишки, санация). Осложнения хирургии: возможность повторного кровотечения, повышенного риска инфекции и плохого заживления. Но операция спасает жизни при осложненном тифлите и улучшает исход.

Прогноз излечения при тифлите

Показатели смертности от тифлита достигают 50%, особенно если у пациента есть трансмуральное воспаление или перфорация кишечника. Однако, с ранним распознаванием воспаления слепой кишки и правильным лечением, прогноз благоприятный.

Методы неспецифической профилактики тифлита

Предупредить многие патологии кишечника можно, соблюдая следующие правила: своевременное обращение к проктологу и гастроэнтерологу для скрининга заболеваний ЖКТ и при появлении жалоб, правильное питание и регулярное освобождение кишечника.