Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно и представляет собой уменьшение количества активных нефронов – структурных единиц почки. Заболевание классифицируется как хроническое, если снижение функциональности наблюдается более 3-х месяцев.
В отличие от острой почечной недостаточности, хроническую трудно диагностировать, так как заболевание сначала протекает бессимптомно. До гибели более половины нефронов его можно обнаружить только при функциональной нагрузке.
Содержание статьи
Причины развития хронической почечной недостаточности
Существует множество причин заболевания. Три четверти из них – это гломерулонефрит, артериальная гипертензия и нефропатия.
Факторы, значительно повышающие вероятность ОПН:
- сахарный диабет;
- курение;
- ожирение;
- наличие системных инфекций;
- инфекционные заболевания мочевыводящих путей;
- токсические поражения ядами, наркотиками, алкоголем;
- возрастные изменения.
Симптопы ХПН
По ряду причин механизм повреждения практически одинаков: количество активных нефронов постепенно уменьшается, что провоцирует синтез ангиотензина II. У неповрежденных нефронов развивается гиперфильтрация и гипертония. В паренхиме происходит замещение почечной функциональной ткани фиброзной. Из-за перегрузки оставшихся нефронов постепенно развивается нарушение водно-солевого баланса, кислотно-щелочного, белкового, углеводного обмена. В отличие от ОПН, последствия хронической почечной недостаточности необратимы: заменить погибший нефрон невозможно.
Современная классификация заболевания выделяет 5 стадий, которые определяющихся скоростью клубочковой фильтрации. Другая классификация связана с уровнем креатинина в крови и моче. Этот признак наиболее характерен, и установить стадию заболевания можно довольно точно.
Наиболее распространенная классификация связана с тяжестью состояния пациента. Она позволяет быстро определить первоочередные меры.
Характеристика полиурической стадии хронической почечной недостаточности
Полиурическая или начальная стадия ХПН протекает бессимптомно. Больного могут беспокоить признаки первичного заболевания:
- Полиурия. Выделение слишком большого количества мочи, иногда превышающего количество потребляемой жидкости.
- Никтурия. Превышение объема ночного диуреза. В норме моча выделяется ночью в меньшем количестве и более концентрирована. Никтурия свидетельствует о необходимости проведения почечных и печеночных проб.
- Изостенурия. Снижение осмотической плотности мочи. Если плотность выше 1,018, ПН не подтверждается.
- Артериальная гипертензия. Наблюдается у каждого второго больного с почечной недостаточностью. При хронической почечной недостаточности и других заболеваниях почек обычные гипотензивные препараты не снижают АД.
- Гипокалиемия. Возникает на стадии полиурии при передозировке салуретиков (группа мочегонных препаратов). Характеризуется сильной мышечной слабостью, изменениями на ЭКГ.
Диагностика включает в себя анализ мочи и крови. Наиболее показателен результат анализа креатинина в крови и моче. Скорость клубочковой фильтрации тоже хороший диагностический фактор, но в полиурической стадии это значение либо нормальное – более 90 мл/мин, либо незначительно сниженное – до 69 мл/мин.
На начальной стадии лечение направлено на подавление первичного заболевания. Важно соблюдать диету с ограничением по количеству соли и белка.
Характеристика олигоанурической стадии хронической почечной недостаточности
Стадия клинических проявлений, также известная как азотемическая или олигоанурическая, характеризуется специфическими отклонениями, свидетельствующими о значительном повреждении почек.
У больных наблюдается ряд симптомов:
- Изменение объема мочи. Если на первой стадии жидкости выделялось больше нормы, то на второй стадии ХПН объем мочи снижается до 500 мл/сутки или развивается анурия – 50 мл/сутки.
- Признаки интоксикации. Рвота, диарея, тошнота, кожа бледная, сухая, позднее с желтушным оттенком. Из-за повышения мочевины развивается сильный зуд, расчесы не заживают. Больной слабеет, теряет вес, не ест, вплоть до анорексии.
- Специфический запах аммиака изо рта. Из-за нарушения азотистого баланса.
- Почечная отечность. Сначала отекает лицо, затем конечности и туловище.
- Головокружение, головные боли, расстройство памяти.
- Ощущение холода в конечностях. Снижение их чувствительности.
- Двигательные расстройства.
Эти внешние признаки свидетельствуют о наличии сопутствующих состояний, вызванных дисфункцией почек:
- Азотемия. Возникает из-за увеличения продуктов азотистого обмена в крови. Повышается креатинин в плазме. Содержание мочевой кислоты не показательно, так как ее концентрация увеличивается по другим причинам.
- Гиперхлоремический ацидоз. Усиливает гиперкалиемию и гиперкатаболизм. Развивается из-за нарушения механизма всасывания кальция и очень характерен для стадии клинических проявлений. Характерные симптомы: одышка, сильная слабость.
- Гиперкалиемия. Наиболее частый и опасный симптомом ХПН. Почка способна поддерживать функцию всасывания калия вплоть до терминальной стадии, однако гиперкалиемия зависит не только от функционирования органа и при повреждении развивается на начальных стадиях. При чрезмерно высоком содержании калия в плазме – более 7 мэкв/л нервные и мышечные клетки теряют способность к возбудимости, что приводит к параличу, брадикардии, поражению ЦНС, острой дыхательной недостаточности и др. проблемам.
- Спонтанное снижение потребления белка. Связано со снижением аппетита и на фоне интоксикации. Это приводит к гиперкатаболизму и гипоальбуминемии – снижению альбумина в сыворотке крови.
Еще один характерный признак для пациентов с хронической почечной недостаточностью — передозировка препаратов. При ХПН побочные эффекты любого препарата гораздо более выражены, а передозировка возникает в самых неожиданных случаях. Это связано с дисфункцией почки, не способной выводить продукты распада, что приводит к их накоплению в крови.
Диагностика хронической почечной недостаточности
Основная цель диагностики — отличить хроническую ПН от других патологий почек со схожей симптоматикой и, в частности, от ОПН. Для этого прибегают к различным методам.
Таблица 1. Показатели анализов крови и мочи при хронической почечной недостаточности
| Показатель | Уровень в анализах |
| Количество креатинина в плазме крови | Более 0,132 ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | Выраженное снижение: 30-44 мл/мин. При скорости 20 мл/мин необходима срочная госпитализация |
| Мочевина в крови | От 8,3 ммоль/л. Если повышение концентрации мочевины происходит на фоне нормального креатинина, проблема имеет иное происхождение. |
После анализов проводят УЗИ и рентген. Характерная особенность ХПН — уменьшение и усадка почки, если этот симптом не наблюдается, показана биопсия.
Рентгеноконтрастные исследования запрещены.
Лечение ХПН в стадии декомпенсации
До терминальной стадии лечение ХПН не включает диализ. Больным назначается консервативное лечение в зависимости от степени поражения почек и связанных с этим нарушений. Важно продолжить лечение основного заболевания, исключив при этом нефротоксичные лекарства.
Важные моменты терапии ХПН в стадии декомпенсации:
- Низкобелковая диета – 0,8-0,5 г/кг*сутки. Если содержание сывороточного альбумина менее 30 г/л, ограничение ослабляется, так как при низком содержании белка развивается азотистый дисбаланс. Показано добавление кето- и незаменимых аминокислот.
- При показателях СКФ 25-30 мл/мин тиазидные диуретики не используются. При более низких значениях такие препараты назначаются в индивидуальном порядке.
- При хронической гиперкалиемии применяют ионообменные полистирольные смолы. Иногда в сочетании с сорбентами. В острых случаях вводят соли кальция. Назначают гемодиализ.
- Коррекция метаболического ацидоза достигается добавлением 20-30 ммоль бикарбоната батрия – внутривенно.
- При гиперфосфатемии используются препараты, препятствующие всасыванию Фосфата в кишечнике: карбонат кальция, гидроксид алюминия, кетостерил, фосфоцитрил.
- При гипокальциемии в необходим прием препаратов кальция – карбонат или глюконат.
Стадия декомпенсации характеризуется ухудшением состояния и развитием осложнений. Скорость клубочковой фильтрации составляет 15-22 мл/мин.
Осложнения стадии декомпенсации:
- Головная боль и вялость сопровождаются бессонницей или сильной сонливостью. Нарушается способность концентрировать внимание. Возможна спутанность сознания.
- Прогрессирует периферическая нейропатия. Больной не чувствует рук и ног. Без гемодиализа эта проблема не решается.
- Образуются язвы в желудке и во рту, развивается гастрит.
- Развивается перикардит. При грамотном лечении этого осложнения можно избежать. Чаще встречаются поражения миокарда на фоне гиперкалиемии или гиперпаратиреоза. Степень поражения ССС зависит от степени артериальной гипертензии.
- Плеврит — воспаление Плевры.
- При задержке жидкости возможны застой крови в легких и отек легких. Эти осложнения обнаруживаются с помощью рентгена и чаще соответствуют стадии уремии.
Лечение коррелирует в зависимости от осложнений. Возможно подключение к консервативной терапии гемодиализа.
При отсутствии лечения стадия декомпенсации переходит в терминальную стадию. В этом случае спасти жизнь больному можно, только прибегнув к трансплантации почки или гемодиализу.
Характеристика терминальной стадии хронической почечной недостаточности
Терминальная (последняя) стадия – уремическая или анурическая. На фоне замедления продуктов азотистого обмена и нарушения водно-солевого, осмотического гомеостаза и др. развивается интоксикация, дистрофия тканей и дисфункция всех органов и систем организма.
Возможные осложнения термальной стадии:
- Потеря чувствительности конечностей с последующим параличом;
- Уремическая кома, отек мозга;
- Гипергликемическая кома на фоне сахарного диабета;
- Перикардит. Вызывает летальный исход в 3-4% случаев;
- Поражения пищеварительного тракта: анорексия, глоссит, хроническая диарея. У Каждого 10-го больного наблюдается желудочное кровотечение, приводящее к гибели в 50% случаев.
Консервативное лечение на терминальной стадии бесполезно.
В зависимости от общего состояния больного и характера осложнений применяются:
- Гемодиализ. Очищение крови с помощью аппарата «Искусственная почка». Процедура необходима ежедневно или через день. Режим и продолжительность диализа определяется врачом в зависимости от состояния больного. Аппарат выполняет функцию почки. В Европе и США гемодиализ продлевает жизнь более чем на 20 лет.
- Перитонеальный диализ. Роль почки выполняет брюшина. Введенная в брюшину жидкость поглощает продукты азотистого обмена, а затем выводится из желудка наружу. Процедура проводится несколько раз в сутки. Менее эффективна, чем гемодиализ.
- Трансплантация почки. Эффективный метод, но дорогостоящий и имеющий противопоказания. Пересадка почки не проводится при язвенной болезни, психических заболеваниях, эндокринных нарушениях. Реабилитация после операции длится 20-40 дней и требует тщательного соблюдения назначенной схемы лечения.
Пересадка почки может продлить жизнь более чем на 20 лет, если не появится осложнений.
Уровень креатинина и степень снижения клубочковой фильтрации — важнейшие параметры оценки ОПН
Концентрация креатинина в моче и крови — наиболее характерные отличительные признаки хронической почечной недостаточности. Еще одна очень «говорящая» характеристика поврежденной почки — скорость клубочковой фильтрации. Эти признаки настолько важны и информативны, что классификация хронической почечной недостаточности по креатинину или по СКФ встречается чаще, чем традиционная.
Классификация ОПН по креатинину, уровни в результатах анализов
Креатинин — продукт распада креатинфосфата, основного источника энергии в мышцах. Когда мышца сокращается, креатинфосфат распадается на креатинин и фосфат с выделением энергии. Затем креатинин попадает в кровоток и выводится почками. Средняя норма содержания в крови креатинина для взрослого человека: 0,14 ммоль/л.
При повышении креатинина в крови возникает азотемия – накопление продуктов распада азота. По концентрации этого вещества заболевание делится на 3 стадии.
Таблица 2. Стадии ПН по уровню креатинина
| Стадия | Уровень креатинина, ммоль/л | Симптомы |
| Латентная – обратимая | 0,14-0,71 | Первые нехарактерные признаки: вялость, полиурия, повышение артериального давления. Уменьшаются размеры почки. Погибает до 50% нефронов. |
| Азотемическая — стабильная | 0,72-1,24 | Совпадают со стадией клинических проявлений: олигурия, головные боли, одышка, отеки, мышечные спазмы. Количество рабочих нефронов сокращается до 20%. |
| Уремическая – прогрессирующая | выше 1,25 | Клинические признаки ярко выражены. Развиваются осложнения. Количество нефронов уменьшается до 5%. |
Скорость клубочковой фильтрации
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – это параметр, по которому определяется выделительная емкость почек. Рассчитывается несколькими способами, но наиболее распространенный предполагает сбор мочи в виде двухчасовых порций, определение минутного диуреза и концентрации креатинина. Соотношение этих показателей дает значение клубочковой фильтрации.
Таблица 3. Классификация ПН по СКФ
| Стадия | Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин | Рекомендации |
| 1 | Нормальный уровень СКФ, более 90. Появляются признаки патологии почек | Достаточно устранить негативные факторы, например, бросить курить. |
| 2 | Легкое снижение СКФ – 89-60 | Необходимо соблюдать диету, делать гимнастику и наблюдаться у уролога. |
| 3А | Умеренное снижение – 59-49 | Медикаментозное лечение |
| 3В | Выраженное снижение до 30 | Медикаментозное лечение |
| 4 | Снижение – 29-15. Возникают осложнения | Медикаментозное лечение |
| 5 | СКФ менее 15. Стадия соответствует уремии | Диализ |
Прогноз излечения
Почечная недостаточность – это серьезный и очень коварный синдром. При хроническом течении первые признаки поражения, на которые пациент обращает внимание, появляются только тогда, когда погибает половина нефронов, то есть половина почек. При отсутствии лечения вероятность благоприятного исхода крайне низкая.
