You are currently viewing Артериальная гипертензия – лечение, препараты

Александр Попандопуло, врач терапевт. Редактор А. Герасимова

Выпускник медицинского факультета УЛГУ. Интересы: современные медицинские технологии, открытия в области медицины, перспективы развития медицины в России и за рубежом.
  • Reading time:22 минут чтения

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром стойкого повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни выше пороговых значений (АД ≥140/90 мм рт. ст.). 

Основные сведения о патологии

Распространенность заболевания  среди женщин и мужчин приблизительно одинаковая, достигает 20%. АГ чаще диагностируется после 40 лет, но может развиваться в любом возрасте.  

При повышенном давлении больных беспокоят субъективные проявления  — боль в голове и области сердца, шум в ушах, сердцебиение, одышка, нечеткость зрения, мушки и туман перед глазами и др.  Именно эти симптомы становятся причиной обращения к терапевту.

Обследование при гипертонии, помимо мониторинга АД, включает ряд исследований, направленных на выявление причины и последствий АГ. Больным проводятся: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ артерий почек и шеи, анализы мочи и биохимический анализ крови.

При подтверждении диагноза производится подбор медикаментозной терапии с учетом состояния пациента, результатов диагностики, факторов риска. Лечение гипертонии подразумевает снижение артериального давления, предупреждение и лечение осложнений, среди которых на первых местах стоят атеросклероз, инсульты. Гипертония — одна из самых частых причин преждевременной смертности людей разного возраста.

Гипертоническая болезнь считается неизлечимой, но при правильно подобранном лечении и выполнении всех рекомендаций врача хорошо контролируется, позволяя избегать опасных приступов — кризов.

Лечение АГ в зависимости от причины

В отличие от многих заболеваний, у большинства больных нет конкретных причин развития гипертонии. На патологию могут влиять многие факторы:

  • наследственность;
  • наличие абдоминального ожирения;
  • передозировка соли;
  • возрастные изменения.

В зависимости от причины АГ пациенты делятся на группы:

  • С первичной гипертензией — более 90% больных имеют спонтанную гипертонию, связанную со сложными причинами — генетикой, влиянием окружающей среды, диетой, стрессами и образом жизни.
  • Со вторичной гипертензией — 10% больных имеют симптоматическую гипертензию. В этом случае повышенное артериальное давление — симптом другого заболевания. АГ может быть связана с заболеваниями почек, сосудов, дисфункцией желез, секретирующих вещества, регулирующие АД (щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников). 

И если в первом случае терапия направлена на нормализацию образа жизни и прямое снижение АД, то во втором с помощью диагностики можно обнаружить причину, вызывающую повышение АД. В этом случае лечение в первую очередь будет направлено на основное заболевание. В обоих случаях терапия включает в себя немедикаментозные методы и лекарственную терапию.

Значительное снижение артериального давления
Значительное снижение артериального давления

Немедикаментозная терапия артериальной гипертензии

Большинству пациентов придется применять препараты, понижающие артериальное давление. Но лечение будет более эффективным при коррекции текущего образа жизни. Поэтому первое, что рекомендуется всем пациентам с гипертонией — пересмотреть образ жизни. 

Исследования показывают, что немедикаментозные методы лечения АГ:

  • снижают число возможных факторов риска, например, курение, которое рекомендуется исключить,  — один из таких факторов;
  • способствуют снижению давления;
  • уменьшают потребность в антигипертензивных препаратах (АГП);
  • повышают эффективность медикаментозного лечения.

Также именно немедикаментозная терапия становится активной первичной профилактикой АГ у людей с нормальным давлением, имеющих факторы риска и профилактикой кризов у больных.

Немедикаментозная терапия включает в себя:

  • Ограничение употребления соли до 5 мг в сутки. Исследования показывают, что в среднем взрослый человек потребляет соли в 2 раза больше — до 12 г/сутки. Снижение норм до 5 г/сутки у больных с гепертензией позволяет снизить САД примерно на 5 мм рт. ст. Важно учитывать,  что имеется ввиду вся соль, включая уже содержащуюся в продуктах.     
  • Ограничение употребления алкоголя. Допустимые нормы: мужчины — менее 140 мл, женщины — менее 80 мл чистого спирта в неделю.
  • Отказ от курения.
  • Изменение диеты. Увеличение в меню овощей и свежих фруктов до (400 гр), рыбы (не реже 2 раз в неделю), орехов, нежирных молочных продуктов и масел, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, например, оливковое масло. В продуктах важны содержание калия, кальция, магния. Необходимо уменьшить в рационе мясо, жиры животного происхождения. 
  • Контроль массы тела. Серьезный риск развития АГ несет ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин).
    При ожирении снижение массы тела на 5-10% ведет к уменьшению рисков развития сердечно-сосудистых осложнений.
  • Умеренная ежедневная физическая активность. Не менее 30 минут динамических упражнений. Рекомендованные нагрузки — прогулки (ходьба), скандинавская ходьба, езда на велосипеде, фитнес без подъема тяжестей, спокойное плавание.

Медикаментозная терапия АГ

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий в настоящее время служат 5 фармакологических групп антигипертензивных препаратов: 

  1. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
  2. блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА);
  3. бета адреноблокаторы (ББ);
  4.  блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК); 
  5. диуретики: тиазидные (гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон, индапамид).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Фармакодинамическое действие ингибиторов АПФ заключается в блокировании АПФ, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II в крови и тканях, что приводит к устранению прессорных и других нейрогуморальных влияний АТII ие предупреждает инактивации брадикинина, что усиливает вазодилатирующий эффект.

Основной фармакодинамический эффект таких препаратов — гемодинамический, связанный с периферической артериальной и венозной вазодилатацией, отличающейся от других вазодилататоров отсутствием увеличения ЧСС ввиду понижения активности САС.

Гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ лежат в основе их гипотензивного действия; у больных с застойной сердечной недостаточностью — в уменьшении дилатации сердца и повышении сердечного выброса. 

Ингибиторы АПФ оказывают кардиопротективное действие, вызывая регресс ГЛЖ, препятствуя ремоделированию, ишемическому и реперфузионному повреждению миокарда.

Вычисление величины пульсового давления
Вычисление величины пульсового давления

Кардиопротективный эффект — класс-специфический для всех ингибиторов АПФ и обусловлен, с одной стороны, устранением трофического действия АТ11 на миокард, а с другой, модуляцией симпатической активности, так как АТ11 является важным регулятором высвобождения.

Ингибиторы АПФ снижают высвобождение норадреналина и реактивность сосудистой стенки на вазоконстрикторную симпатическую активацию, что используется у пациентов с ишемической болезнью сердца при остром инфаркте миокарда и угрозе реперфузионных аритмий.

У больных с застойной сердечной недостаточностью снижение периферической системной резистентности (постнагрузки), легочной сосудистой резистентности и капиллярного давления (преднагрузки) ведет к снижению дилатации полостей сердца, улучшению диастолического наполнения, повышению сердечного выброса и увеличению толерантности к нагрузке.

Нейрогуморальные эффекты ингибиторов АПФ замедляют ремоделирование сердца и сосудов.

Почечные эффекты ингибиторов АПФ связаны с дилатацией артериол клубочков повышением натрийуреза и задержкой калия в результате уменьшения секреции альдостерона.

Ингибиторы АПФ оказывают органопротективное (кардио-, вазо- и нефропротективное) действие; благоприятно влияют на углеводный обмен (уменьшают инсулинорезистентность) и липидный обмен (повышают уровень ЛПВП).

Показания для назначения ингибиторов АПФ в кардиологической практике:

  • при лечении систолической дисфункции левого желудочка вне зависимости от наличия или отсутствия признаков ХСН;
  • гипертрофия левого желудочка, при лечении артериальной гипертензии и большинства форм симптоматических гипертензии;
  • в  качестве самостоятельного элемента лечения различных видов нефропатий, в том числе диабетической;
  • в системе мер вторичной профилактики у пациентов, перенесших ИМ;
  • повышенная активность ренин-ангиотензинной системы (в том числе односторонний стеноз почечной артерии);
  • недиабетическая нефропатия;
  • атеросклероз сонных артерий;
  • протеинурия;
  • микроальбуминурия;
  • фибрилляция предсердий;
  • метаболический синдром.

Абсолютные противопоказания для применения ингибиторов АПФ:

  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • беременность и кормление грудью;
  • сужение почечных артерий, в т.ч. одностороннее (если у больного одна почка);
  • выраженная гипотония;
  • тяжелая форма сужения аорты;
  • содержание плазменного калия более 5,5 ммоль /л;
  • порфирия;
  • нейропения (менее 1000 клеток /мм3). 

Относительные противопоказания:

  • умеренная артериальная гипотония;
  • тяжелая хроническая почечная недостаточность (креатинин менее 300 мкмоль/л);
  • подагрическая почка;
  • вероятность наступления беременности в период лечения;
  • хроническое легочное сердце, сопровождающееся отеками и асцитом;
  • облитирирующий атеросклероз;
  • гемоглобин до79 г/л.       

Ингибиторы АПФ не назначают детям и подросткам до 18 лет.

Нежелательно принимать ингибиторы АПФ людям, получающим иммунодепрессанты, препараты, подавляющие деление клеток. Совместный прием этих лекарств опасен выраженным уменьшением количества лейкоцитов. Примеры нежелательных комбинаций – аллопуринол, фенотиазиновые непролептики, рифампицин.

Частые побочные эффекты:

  • артериальная гипотония;
  • приступообразный непродуктивный сухой кашель;
  • ангионевротический отек верхних дыхательных путей;
  • холестаз;
  • гиперкалиемия;
  • протеинурия;
  • нарушение функции почек.

Клинико-фармакологическая классификация по L. Opie:

  1. Класс 1. Жирорастворимые активные лекарственные формы (каптоприл);
  2. Класс 2. Жирорастворимые пролекартсва. Преимущественно выводимые почками: эналаприл, хинаприл, периндоприл, цилазаприл. 2В — выводятся почками и печенью: рамиприл, моэксиприл, фозиноприл; 2С-выводятся преимущественно печенью: спираприл,трандолаприл.
  3. Класс 3. Водорастворимые активные лекарственные формы (лизиноприл).

Таблица 1. Ингибиторы АПФ

Препарат Доза мг/сутКратность приема
Каптоприл (капотен)50-1002-3
Хинаприл (Аккупро)10-401-2
Лизиноприл (Диротон)5-201
Моэксиприл (Моэкс)7,5-151-2
Периндоприл (Престариум)4-81
Рамиприл (Тритаце)1,25-2,01
Трандолаприл (Гоптен)2-41
Фозиноприл (Моноприл)10-401-2
Цилазаприл (Инхибейс)2,5-51
Эналаприл (Ренитек)10-401-2
Беназеприл (Бензаприл)5-201-2

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Блокаторы рецепторов ангиотензина (АТ) II (сартаны) — класс гипотензивных препаратов, действующих на ренин ангиотензин альдостероновую систему (РААС). Они селективно блокируют АТ II рецепторы, устраняя неблагоприятные биологические эффекты АТП (взоконстрикцию, секрецию альдостерона, активацию САС, пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов и миокарда).

В отличие от ингибиторов АПФ сартаны блокируют образование АТ II, не воздействуя на всю цепь превращения АТ I в АТ II, в том числе и на ферменты – ангиотензинпревращающий фермент, химазы, эндотелиальная и почечная пептидазы, тканевый активатор плазминогена — ТАП и др.

Хорошо изучены два типа рецепторов к АТ II, выполняющих разные функции: АТ1 и АТ2:

  • АТ1 — вазоконстрикция, стимуляция синтеза и секреции альдостерона, канальцевая реабсорбция Na+, снижение почечного кровотока, пролиферация гладких мышечных клеток, гипертрофия сердечной мышцы, усиление высвобождение норадреналина, стимуляция высвобождения вазопрессина, торможение образования ренина, стимуляция жажды.
  • АТ2 — вазодилатация, натрийуретическое действие, высвобождение NO и простациклина, антипролиферативное действие, стимуляция апоптоза, дифференцировка и развитие эмбриональных тканей.

По химическому строению блокаторы рецепторов АТ II относятся к 4 группам:

  • бифениловые производные тетразола — лозартан, кандесартан, ирбесартан;
  • небифениловые производные тетразола — телмисартан;
  • небифениловые нететразолы — эпросартан;
  • негетероциклические производные — валсартан.

Блокаторы рецепторов АТ1  оказывают сосудорасширяющее действие, влияя на две наиболее важные системы организма — РААС и САС, участвующие в патогенезе развития многих сердечно-сосудистых заболеваний. 

Гемодинамические и нейрогуморальные фармакодинамические эффекты блокаторов рецепторов АТ1 обусловливают целесообразность их применения при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.

Блокаторы рецепторов АТ1:

  • Блокируют эффекты АТ II, опосредуемые через АТ1-рецепторы сосудов и надпочечников, такие как спазм артериол, задержка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда. 
  • Взаимодействуют с пресинаптическими рецепторами норадренергических нейронов, препятствуя высвобождению норадреналина в синаптическую щель, и тем самым предотвращая сосудосуживающий эффект симпатической нервной системы. В результате блокаторы рецепторов АТ1 вызывают системную вазодилатацию и снижение общего периферического сопротивления сосудов без увеличения частоты сердечных сокращений; натрийуретический и диуретический эффекты. 
  • Оказывают антипролиферативное действие, прежде всего в сердечно-сосудистой системе. 

Показания:

  • артериальная гипертензия;
  • левожелудочковая дисфункция систолического характера;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • гипертоническая болезнь;
  • гипертрофия левого сердечного желудочка;
  • наличие в анамнезе больного перенесенного в недавнем времени инфаркта миокарда;
  • сахарный диабет с сопутствующей нефропротективной функцией.

Противопоказания:

  • гиперчувствительность к блокаторам рецепторов АТ1;
  • артериальная гипотония; 
  • гиперкалиемия; 
  • дегидратация; 
  • стеноз почечных артерий; 
  • беременность и кормление грудью; 
  • детский возраст.

При лечении блокаторами рецепторов АТ1 необходимы контроль за уровнем АД и ЧСС и контроль функции почек — анализы на уровни калия, креатинина.

Побочные эффекты:

  • Часто: развитие кашля, связанного с влиянием брадикинина на легкие. Блокаторы рецепторов АТ1 не влияют на метаболизм кининов и поэтому вызывают кашель значительно реже, чем ингибиторы АПФ. Частота возникновения кашля составляет от 1% (валсартан, эпросартан, телмисартан) до 4,6% (лозартан, ирбесартан, кандесартан), а у пациентов с развитием кашля на ингибиторы АПФ частота кашля достигала 15,6% (телмисартан)— 19% (валсартан).
  • Редко: ангионевротический отек, сыпь

Эффект «первой дозы» (головокружение, слабость, постуральная гипотония, обмороки), возникающий при приеме ингибиторов АПФ и обусловленный резким гемодинамическим эффектом, у блокаторов рецепторов АТ1 выражен незначительно. 

В отличие от ингибиторов АПФ блокаторы рецепторов АТ1 не вызывают клинически значимой задержки калия в организме (частота развития гиперкалиемии менее 1,5%). Блокаторы рецепторов АТ1 имеют нейтральный метаболический профиль: не влияют на метаболизм липидов и углеводов. Синдром отмены у блокаторов рецепторов АТ1 не отмечен.

Таблица 2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препарат Суточная доза мг/сутКратность приема
Ирбесартан150-3001
Вальвартан80-1601
Лозартан50-1001-2
Кандесартан