You are currently viewing Стадии острой почечной недостаточности: начальная, олигоанурическая, полиурическая
Стадии острой почечной недостаточности. Автор фото prostooleh

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:7 минут чтения

Почечная недостаточность — серьезное осложнение различных почечных патологий, выражающееся в нарушении функции почек разной тяжести. Состояние в урологической практике встречается часто. С проблемой можно справиться, но орган не восстанавливается. Последняя стадия почечной недостаточности — хроническая. Это не заболевание, а синдром, то есть совокупность признаков, указывающих на нарушение функциональности почек в следствии тяжелых повреждений органа.

В результате почечной недостаточности страдает весь организм, так как при этой патологии происходит отравление всех органов. Поэтому чем раньше начато лечение, тем больше шансов избежать хронизации процесса и необходимости гемодиализа — тяжелой процедуры аппаратного очищения крови, без которой больной с хроническим процессом уже не может обходиться.

Причины развития почечной недостаточности

От работы почек зависит водный, азотный, электролитный и другие виды обмена веществ в организме. Почечная недостаточность свидетельствует о невыполнении всех функций.

Наиболее частая причина патологии — хронические заболевания, при которых паренхима почек медленно разрушается, замещаясь соединительной тканью. Почечная недостаточность — последняя стадия пиелонефрита, мочекаменной болезни и др. тяжелых почечных заболеваний.

Симптомы почечной недостаточности

Наиболее показательный симптом патологий — суточный объем мочи – суточный диурез, или минутный диурез, используемый при обследовании почек методом клиренса. При нормальной работе почек экскреция с мочой составляет 67-75% от объема жидкости. 

Минимальный объем, необходимый для работы органа, — 500 мл., поэтому минимальное количество воды, которое человек должен употреблять в сутки, составляет 800 мл. 

При стандартном приеме воды 1-2 литра в сутки диурез у здоровых людей составляет 800-1500 мл в сутки. При почечной недостаточности объем мочи значительно изменяется: потребление воды увеличивается до 3 л, а выделение уменьшается до 500 мл. Абсолютный показатель почечной недостаточности — анурия, при которой практически прекращается выделение мочи в мочевой пузырь до суточного объема 50 мл.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность:

  • Острая. Характеризуется стремительным развитием синдрома, ярко выраженной симптоматикой, сильными болями. При вовремя начатом лечении большинство изменений обратимы, поэтому можно восстановить функцию почек в течение нескольких недель.
  • Хроническая. Процесс затухает, боли притупляются, но обостряются симптомы отравления организма: больного беспокоит тошнота, головокружение, слабость, плохой аппетит и др.  

Острая почечная недостаточность

ОПН – это внезапное резкое нарушение функции органа, развивающееся на фоне других заболеваний или травм. Патология связана с подавлением выделительной функции и накоплением продуктов азотистого обмена в крови. Происходит нарушение водного, электролитного, кислотно-щелочного, осмотического балансов. Эти изменения потенциально обратимы.

Чаще острая почечная недостаточность дает о себе знать в течение нескольких часов, но развитие может затягиваться и на несколько дней. Диагноз ОПН ставится, если симптомы сохраняются более суток.

Причины ОПН:

  • низкая скорость кровотока;
  • трубчатые повреждения;
  • нарушение оттока мочи из-за обструкции;
  • разрушение клубочка с потерей капилляров и артерий.

Таблица 1. Классификация острой почечной недостаточности по причине возникновения

Тип ОПНХарактеристикаКоличество случаев, %
ПреренальнаяОтмечается снижение почечного кровотока70
Ренальная (паренхиматозная)Повреждение паренхимы почки25
Постренальная (обструктивная)Сужение или полное закрытие мочевыводящих путей5

По статистике, причины этих событий:

  • хирургическое вмешательство или травма — 60% случаев;
  • применение нефротоксичных препаратов и острые отравления мышьяком, ртутью, грибным ядом — 40%;
  • осложнения беременности 1-2%.

Стадии острой почечной недостаточности

По состоянию пациента выделяют 4 стадии.

Таблица 2. Стадии и характеристики хронической почечной недостаточности

СтадияПериод, дниОсобенности протекания
НачальнаяДо неделиПериод действия этиологического фактора
Олигоанурическая или же анурическаядо 21Суточный диурез до 500 мл
Полиурическая (восстановительная)до 5-75 Восстановление диуреза, включающее фазу начального диуреза (кол-во мочи превышает 500 мл/сут) и фазу полиурии (кол-во мочи от 2 л/сут.)
ВыздоровленияНормализация азотемии

Симптомы начального этапа острой почечной недостаточности

Симптомы первичного этапа ОПН зависят от причин и характера основного заболевания и вызваны действием стрессового фактора – отравлением, потерей крови, травмой.

Диагностика

Диагностика ОПН на начальном этапе затруднена. Если почечная недостаточность возникает на фоне инфекции или острого отравления, то поражение почки в этом случае закономерно. То же самое можно сказать и об изменении анализов при приеме нефротоксичных лекарств.

Анализ мочи на начальной стадии указывает в первую очередь на факторы, провоцирующие сбой:

  • Относительная плотность при почечной недостаточности ниже 1,012;
  • В 70% случаев возможны небольшая протеинурия, наличие зернистых или клеточных цилиндров с почечным артериальным нефротоксическим происхождением. 
  • При травме, опухоли, инфекции, мочекаменной болезни в моче обнаруживается больше эритроцитов;
  • Большое количество лейкоцитов свидетельствует об инфекции или аллергическом воспалении мочевыводящих путей;
  • При обнаружении кристаллов мочевой кислоты можно предположить уратную нефропатию.

На любой стадии назначается бактериологический анализ мочи.

Общий анализ крови соответствует первичному заболеванию, биохимический на начальной стадии может давать данные о гиперкалиемии или гипокалиемии.

Характеристика олигоанурической стадии ОНП

Эта стадия при недостаточности почек наиболее тяжелая и представляет угрозу для жизни. Симптомы хорошо выражены и характерны, что позволяет быстро поставить диагноз. 

На этом этапе в крови быстро накапливаются продукты азотистого обмена – креатинин, мочевина, которые выводятся в здоровом организме с мочой. Снижается всасывание калия, что нарушает водно-солевой баланс. Почка не выполняет функций по поддержанию кислотно-щелочного баланса, в результате чего образуется метаболический ацидоз.

Основные признаки олигоанурической стадии:

  • Снижение диуреза. Снижение суточного объема мочи до 500 мл свидетельствует об олигурии, до 50 мл – анурии.
  • Интоксикация продуктами обмена. Кожный зуд, тошнота, рвота, тахикардия, учащенное дыхание.
  • Выраженное повышение артериального давления. Обычные гипотензивные препараты не помогают.
  • Спутанность сознания, потеря сознания.
  • Отек органов, полостей, подкожной клетчатки. Масса тела увеличивается из-за накопления жидкости.

Стадия длится от 10 дней до нескольких недель. Длительность периода и методы лечения определяются тяжестью поражения и характером первичного заболевания.

Диагностика

На этом этапе следует дифференцировать анурию от острой задержки мочи. Для этого проводится катетеризация мочевого пузыря. Если через катетер выводится мочи не более 30 мл/час, то у больного ПН. Для уточнения диагноза назначают анализ на креатинин, мочевину и калий в крови:

  • При преренальной форме снижается содержание натрия и хлора в моче, доля экскреции натрия — менее 1%. При кальциевом некрозе в случае олигурической картины показатель повышается с 3,5%, при неолигурической – до 2,3%.
  • Меняется соотношение мочевины в крови и моче или креатинина в крови и моче. При преренальной форме отношение мочевины к плазменной концентрации составляет 20:1, при почечной – 3:1. Для креатинина соотношение будет аналогичным: 40 в моче и 1 в плазме при преренальной ОПН и 15:1 при почечной.
  • Почечной недостаточности характерно низкое содержание хлора в крови – менее 95 ммоль/л.

Данные микроскопии мочи позволяют судить о характере повреждения. Наличие небелковых и эритроцитарных цилиндров свидетельствует о повреждении клубочков. Коричневые эпителиальные цилиндры и свободный эпителий указывают на канальцевый некроз. Гемоглобин выявляется при паранефральной блокаде.

Поскольку вторая стадия АРФ провоцирует тяжелые осложнения, помимо анализа мочи и анализов крови необходимо прибегнуть к инструментальным методам диагностики:

  • МРТ, УЗИ почек. Проводятся для выявления обструкции мочевыводящих путей, анализа размера и состояния почек, оценки кровотока. 
  • Экскреторная урография. Не проводится. 
  • Рентгеноконтрастная ангиография. Назначается при подозрении на артериальный стеноз.
  • Хромоцистоскопия. Назначается при подозрении на обструкцию мочеточника.
  • Рентген грудной клетки. Проводится при подозрении на отек легких.
  • Изотопное динамическое сканирование почек. Назначают для оценки перфузии почек.
  • Биопсия почки. Выполняется, если преренальная ПН исключена, и происхождение заболевания неизвестно.
  • ЭКГ. Проводится для выявления аритмии и признаков гиперкалиемии. Назначается всем больным без исключения.

Лечение

Лечение определяется по типу ОПН (преренальному, ренальному, постренальному) и степени поражения почек.

  • Первоочередная задача при преренальной форме — восстановление кровоснабжения почек, коррекция обезвоживания и сосудистой недостаточности.
  • При ренальной форме в зависимости от этиологии необходимо прекратить прием нефротоксичных препаратов и начать выведение токсинов. 
  • При системных заболеваниях требуется введение глюкокортикоидов или цитостатиков. 
  • При пиелонефрите, инфекционных заболеваниях терапия включает противовирусные препараты и антибиотики
  • При гиперкальцемическом кризе внутривенно вводят большие объемы раствора натрия хлорида, фуросемида, препаратов, замедляющих всасывание кальция.
  • При обструкции, ее необходимо устранить.

Методы коррекции водно-солевого баланса зависят от диагноза:

  • При гиперкалиемии выше 6,5 ммоль/л вводят раствор глюконата кальция, а затем глюкозу. Если гиперкалиемия рефрактерная (прогрессирующая), необходим гемодиализ.
  • Для коррекции гиперволемии вводят фурасемид. Доза подбирается индивидуально.
  • Корректируют общее потребление ионов калия и натрия: оно не должно превышать суточных потерь. Поэтому при гипонатриемии объем жидкости ограничен, а при гипернатриемии вводят внутривенно раствор Натрия Хлорида;
  • Объем жидкости – как потребляемой, так и вводимой внутривенно в целом – должен превышать потери на 400-500 мл.

При неолигурической форме диализ обычно не назначается, за исключением следующих случаев:

  • симптоматическая уремия;
  • гиперкалиемия;
  • тяжелая стадия ацидемии;
  • перикардит;
  • скопление большого объема жидкости, которую невозможно вывести медикаментозно.

Характеристика полиурической стадии ОНП

Стадия полиурии возможна только при адекватном лечении и характеризуется постепенным восстановлением диуреза. На первой стадии регистрируется суточный объем мочи в 400 мл, на стадии полиурии – более 800 мл.

При этом относительная плотность мочи еще низкая, в осадке много белков и эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении клубочковой функции, но указывает на повреждение в трубчатом эпителии. В крови сохраняется высокое содержание креатинина и мочевины.

Постепенно восстанавливается содержание калия, скопившаяся жидкость выводится из организма. Эта стадия опасна тем, что может привести к гипокалиемии, которая не менее опасна, чем гиперкалиемия, и может вызвать обезвоживание.

Полиурическая стадия длится 2-12 дней в зависимости от степени поражения почек и определяется скоростью восстановления трубчатого эпителия.

Лечение при олигурической стадии продолжают и во время восстановления. Дозы лекарств подбираются индивидуально в зависимости от показаний. Лечение проводится на фоне диеты с обязательным ограничением потребления белка, жидкости, соли.

Характеристика стадии выздоровления при острой почечной недостаточности, прогноз

Симптомы выздоровления при ОПН: восстановление нормального диуреза и вывод продуктов азотистого обмена. 

Если патология протекает тяжело или заболевание выявлено поздно, соединения азота могут выводиться не полностью, и в этом случае острая почечная недостаточность переходит в хроническую.

Симптомы тяжелой стадии:

  • спазмы и мышечные судороги;
  • внутренние и подкожные кровоизлияния;
  • сердечная дисфункция;
  • выделение мокроты с кровью, одышка и кашель, вызванные накоплением жидкости в легочной ткани;
  • потеря сознания, кома.

Прогноз излечения

Прогноз выздоровления зависит от тяжести основного заболевания. Согласно статистике, при олигурическом течении смертность больных — 50%, при неолигурическом — 26%. Если ОПН не осложняется другими заболеваниями, то в 90% случаев достигается полное восстановление функции почек в течение 6 недель.