Почечная недостаточность — серьезное осложнение различных почечных патологий, выражающееся в нарушении функции почек разной тяжести. Состояние в урологической практике встречается часто. С проблемой можно справиться, но орган не восстанавливается. Последняя стадия почечной недостаточности — хроническая. Это не заболевание, а синдром, то есть совокупность признаков, указывающих на нарушение функциональности почек в следствии тяжелых повреждений органа.
В результате почечной недостаточности страдает весь организм, так как при этой патологии происходит отравление всех органов. Поэтому чем раньше начато лечение, тем больше шансов избежать хронизации процесса и необходимости гемодиализа — тяжелой процедуры аппаратного очищения крови, без которой больной с хроническим процессом уже не может обходиться.
Причины развития почечной недостаточности
От работы почек зависит водный, азотный, электролитный и другие виды обмена веществ в организме. Почечная недостаточность свидетельствует о невыполнении всех функций.
Наиболее частая причина патологии — хронические заболевания, при которых паренхима почек медленно разрушается, замещаясь соединительной тканью. Почечная недостаточность — последняя стадия пиелонефрита, мочекаменной болезни и др. тяжелых почечных заболеваний.
Симптомы почечной недостаточности
Наиболее показательный симптом патологий — суточный объем мочи – суточный диурез, или минутный диурез, используемый при обследовании почек методом клиренса. При нормальной работе почек экскреция с мочой составляет 67-75% от объема жидкости.
Минимальный объем, необходимый для работы органа, — 500 мл., поэтому минимальное количество воды, которое человек должен употреблять в сутки, составляет 800 мл.
При стандартном приеме воды 1-2 литра в сутки диурез у здоровых людей составляет 800-1500 мл в сутки. При почечной недостаточности объем мочи значительно изменяется: потребление воды увеличивается до 3 л, а выделение уменьшается до 500 мл. Абсолютный показатель почечной недостаточности — анурия, при которой практически прекращается выделение мочи в мочевой пузырь до суточного объема 50 мл.
Различают острую и хроническую почечную недостаточность:
- Острая. Характеризуется стремительным развитием синдрома, ярко выраженной симптоматикой, сильными болями. При вовремя начатом лечении большинство изменений обратимы, поэтому можно восстановить функцию почек в течение нескольких недель.
- Хроническая. Процесс затухает, боли притупляются, но обостряются симптомы отравления организма: больного беспокоит тошнота, головокружение, слабость, плохой аппетит и др.
Острая почечная недостаточность
ОПН – это внезапное резкое нарушение функции органа, развивающееся на фоне других заболеваний или травм. Патология связана с подавлением выделительной функции и накоплением продуктов азотистого обмена в крови. Происходит нарушение водного, электролитного, кислотно-щелочного, осмотического балансов. Эти изменения потенциально обратимы.
Чаще острая почечная недостаточность дает о себе знать в течение нескольких часов, но развитие может затягиваться и на несколько дней. Диагноз ОПН ставится, если симптомы сохраняются более суток.
Причины ОПН:
- низкая скорость кровотока;
- трубчатые повреждения;
- нарушение оттока мочи из-за обструкции;
- разрушение клубочка с потерей капилляров и артерий.
Таблица 1. Классификация острой почечной недостаточности по причине возникновения
| Тип ОПН | Характеристика | Количество случаев, % |
| Преренальная | Отмечается снижение почечного кровотока | 70 |
| Ренальная (паренхиматозная) | Повреждение паренхимы почки | 25 |
| Постренальная (обструктивная) | Сужение или полное закрытие мочевыводящих путей | 5 |
По статистике, причины этих событий:
- хирургическое вмешательство или травма — 60% случаев;
- применение нефротоксичных препаратов и острые отравления мышьяком, ртутью, грибным ядом — 40%;
- осложнения беременности 1-2%.
Стадии острой почечной недостаточности
По состоянию пациента выделяют 4 стадии.
Таблица 2. Стадии и характеристики хронической почечной недостаточности
| Стадия | Период, дни | Особенности протекания |
| Начальная | До недели | Период действия этиологического фактора |
| Олигоанурическая или же анурическая | до 21 | Суточный диурез до 500 мл |
| Полиурическая (восстановительная) | до 5-75 | Восстановление диуреза, включающее фазу начального диуреза (кол-во мочи превышает 500 мл/сут) и фазу полиурии (кол-во мочи от 2 л/сут.) |
| Выздоровления | Нормализация азотемии |
Симптомы начального этапа острой почечной недостаточности
Симптомы первичного этапа ОПН зависят от причин и характера основного заболевания и вызваны действием стрессового фактора – отравлением, потерей крови, травмой.
- Симптомы общей интоксикации: головная боль, мышечная слабость, лихорадка.
- Симптомы со стороны ЖКТ — рвота и диарея.
- Симптомы отравления: анемия, желтуха, судороги.
- Симптомы острого заболевания почек – гломерулонефрита: в моче обнаруживается кровь, сильно болит поясница.
Диагностика
Диагностика ОПН на начальном этапе затруднена. Если почечная недостаточность возникает на фоне инфекции или острого отравления, то поражение почки в этом случае закономерно. То же самое можно сказать и об изменении анализов при приеме нефротоксичных лекарств.
Анализ мочи на начальной стадии указывает в первую очередь на факторы, провоцирующие сбой:
- Относительная плотность при почечной недостаточности ниже 1,012;
- В 70% случаев возможны небольшая протеинурия, наличие зернистых или клеточных цилиндров с почечным артериальным нефротоксическим происхождением.
- При травме, опухоли, инфекции, мочекаменной болезни в моче обнаруживается больше эритроцитов;
- Большое количество лейкоцитов свидетельствует об инфекции или аллергическом воспалении мочевыводящих путей;
- При обнаружении кристаллов мочевой кислоты можно предположить уратную нефропатию.
На любой стадии назначается бактериологический анализ мочи.
Общий анализ крови соответствует первичному заболеванию, биохимический на начальной стадии может давать данные о гиперкалиемии или гипокалиемии.
Характеристика олигоанурической стадии ОНП
Эта стадия при недостаточности почек наиболее тяжелая и представляет угрозу для жизни. Симптомы хорошо выражены и характерны, что позволяет быстро поставить диагноз.
На этом этапе в крови быстро накапливаются продукты азотистого обмена – креатинин, мочевина, которые выводятся в здоровом организме с мочой. Снижается всасывание калия, что нарушает водно-солевой баланс. Почка не выполняет функций по поддержанию кислотно-щелочного баланса, в результате чего образуется метаболический ацидоз.
Основные признаки олигоанурической стадии:
- Снижение диуреза. Снижение суточного объема мочи до 500 мл свидетельствует об олигурии, до 50 мл – анурии.
- Интоксикация продуктами обмена. Кожный зуд, тошнота, рвота, тахикардия, учащенное дыхание.
- Выраженное повышение артериального давления. Обычные гипотензивные препараты не помогают.
- Спутанность сознания, потеря сознания.
- Отек органов, полостей, подкожной клетчатки. Масса тела увеличивается из-за накопления жидкости.
Стадия длится от 10 дней до нескольких недель. Длительность периода и методы лечения определяются тяжестью поражения и характером первичного заболевания.
Диагностика
На этом этапе следует дифференцировать анурию от острой задержки мочи. Для этого проводится катетеризация мочевого пузыря. Если через катетер выводится мочи не более 30 мл/час, то у больного ПН. Для уточнения диагноза назначают анализ на креатинин, мочевину и калий в крови:
- При преренальной форме снижается содержание натрия и хлора в моче, доля экскреции натрия — менее 1%. При кальциевом некрозе в случае олигурической картины показатель повышается с 3,5%, при неолигурической – до 2,3%.
- Меняется соотношение мочевины в крови и моче или креатинина в крови и моче. При преренальной форме отношение мочевины к плазменной концентрации составляет 20:1, при почечной – 3:1. Для креатинина соотношение будет аналогичным: 40 в моче и 1 в плазме при преренальной ОПН и 15:1 при почечной.
- Почечной недостаточности характерно низкое содержание хлора в крови – менее 95 ммоль/л.
Данные микроскопии мочи позволяют судить о характере повреждения. Наличие небелковых и эритроцитарных цилиндров свидетельствует о повреждении клубочков. Коричневые эпителиальные цилиндры и свободный эпителий указывают на канальцевый некроз. Гемоглобин выявляется при паранефральной блокаде.
Поскольку вторая стадия АРФ провоцирует тяжелые осложнения, помимо анализа мочи и анализов крови необходимо прибегнуть к инструментальным методам диагностики:
- МРТ, УЗИ почек. Проводятся для выявления обструкции мочевыводящих путей, анализа размера и состояния почек, оценки кровотока.
- Экскреторная урография. Не проводится.
- Рентгеноконтрастная ангиография. Назначается при подозрении на артериальный стеноз.
- Хромоцистоскопия. Назначается при подозрении на обструкцию мочеточника.
- Рентген грудной клетки. Проводится при подозрении на отек легких.
- Изотопное динамическое сканирование почек. Назначают для оценки перфузии почек.
- Биопсия почки. Выполняется, если преренальная ПН исключена, и происхождение заболевания неизвестно.
- ЭКГ. Проводится для выявления аритмии и признаков гиперкалиемии. Назначается всем больным без исключения.
Лечение
Лечение определяется по типу ОПН (преренальному, ренальному, постренальному) и степени поражения почек.
- Первоочередная задача при преренальной форме — восстановление кровоснабжения почек, коррекция обезвоживания и сосудистой недостаточности.
- При ренальной форме в зависимости от этиологии необходимо прекратить прием нефротоксичных препаратов и начать выведение токсинов.
- При системных заболеваниях требуется введение глюкокортикоидов или цитостатиков.
- При пиелонефрите, инфекционных заболеваниях терапия включает противовирусные препараты и антибиотики.
- При гиперкальцемическом кризе внутривенно вводят большие объемы раствора натрия хлорида, фуросемида, препаратов, замедляющих всасывание кальция.
- При обструкции, ее необходимо устранить.
Методы коррекции водно-солевого баланса зависят от диагноза:
- При гиперкалиемии выше 6,5 ммоль/л вводят раствор глюконата кальция, а затем глюкозу. Если гиперкалиемия рефрактерная (прогрессирующая), необходим гемодиализ.
- Для коррекции гиперволемии вводят фурасемид. Доза подбирается индивидуально.
- Корректируют общее потребление ионов калия и натрия: оно не должно превышать суточных потерь. Поэтому при гипонатриемии объем жидкости ограничен, а при гипернатриемии вводят внутривенно раствор Натрия Хлорида;
- Объем жидкости – как потребляемой, так и вводимой внутривенно в целом – должен превышать потери на 400-500 мл.
При неолигурической форме диализ обычно не назначается, за исключением следующих случаев:
- симптоматическая уремия;
- гиперкалиемия;
- тяжелая стадия ацидемии;
- перикардит;
- скопление большого объема жидкости, которую невозможно вывести медикаментозно.
Характеристика полиурической стадии ОНП
Стадия полиурии возможна только при адекватном лечении и характеризуется постепенным восстановлением диуреза. На первой стадии регистрируется суточный объем мочи в 400 мл, на стадии полиурии – более 800 мл.
При этом относительная плотность мочи еще низкая, в осадке много белков и эритроцитов, что свидетельствует о восстановлении клубочковой функции, но указывает на повреждение в трубчатом эпителии. В крови сохраняется высокое содержание креатинина и мочевины.
Постепенно восстанавливается содержание калия, скопившаяся жидкость выводится из организма. Эта стадия опасна тем, что может привести к гипокалиемии, которая не менее опасна, чем гиперкалиемия, и может вызвать обезвоживание.
Полиурическая стадия длится 2-12 дней в зависимости от степени поражения почек и определяется скоростью восстановления трубчатого эпителия.
Лечение при олигурической стадии продолжают и во время восстановления. Дозы лекарств подбираются индивидуально в зависимости от показаний. Лечение проводится на фоне диеты с обязательным ограничением потребления белка, жидкости, соли.
Характеристика стадии выздоровления при острой почечной недостаточности, прогноз
Симптомы выздоровления при ОПН: восстановление нормального диуреза и вывод продуктов азотистого обмена.
Если патология протекает тяжело или заболевание выявлено поздно, соединения азота могут выводиться не полностью, и в этом случае острая почечная недостаточность переходит в хроническую.
Симптомы тяжелой стадии:
- спазмы и мышечные судороги;
- внутренние и подкожные кровоизлияния;
- сердечная дисфункция;
- выделение мокроты с кровью, одышка и кашель, вызванные накоплением жидкости в легочной ткани;
- потеря сознания, кома.
Прогноз излечения
Прогноз выздоровления зависит от тяжести основного заболевания. Согласно статистике, при олигурическом течении смертность больных — 50%, при неолигурическом — 26%. Если ОПН не осложняется другими заболеваниями, то в 90% случаев достигается полное восстановление функции почек в течение 6 недель.
