Кровь в моче – гематурия. Диагностика, возможные причины

Кровь, появляющаяся в моче, — всегда тревожный сигнал. Она может быть видна невооруженным глазом, меняя цвет мочи на коричневый или красный, также может быть латентной, видимой только под микроскопом. В обоих случаях симптом может предвещать серьезные проблемы с мочевыделительной системой, в том числе злокачественные опухоли почек и мочевого пузыря, но также имеет прозаические и безвредные причины.

Что такое гематурия?

Гематурия — это наличие эритроцитов в моче. Эритроциты могут быть в достаточном количестве, чтобы окрашивать мочу в коричневый цвет, или их так мало, что они обнаруживаются только в лабораторном тесте. 

Количество эритроцитов в образце указывает на один из двух видов гематурии:

• Микрогематурия. Гематурия, невидимая невооруженным глазом. Обнаруживается только лабораторными методами. Эритроциты присутствуют в моче в количестве более 3 в поле зрения (или, по другим данным, более 5 клеток крови, что соответствует числу 100-800 эритроцитов в 1 мл мочи). Наличие единичных эритроцитов мочи считается нормальным, не патологическим состоянием.
• Макрогематурия. Аномальная окраска мочи, видимая невооруженным глазом, обычно от розового до коричневого. Окраска мочи зависит от количества присутствующих в ней эритроцитов и времени, прошедшего между началом кровотечения и выведением мочи. Бывает, что в моче появляются сгустки крови, тогда состояние может сопровождаться болью.

Варианты гематурии на основании места возникновения кровотечения

В зависимости от источника кровотечения различают гематурию следующих типов:

• Клубочковая. Клетки крови попадают в мочу на уровне клубочков. В этом случае цвет мочи темный, напоминает чай или колу, иногда красный.
• Юкстрагломерулярная. Клетки крови попадают в мочу из дополнительных отделов мочевыделительной системы. Цвет мочи розовый или красный. Юкстрагломерулярные причины гематурии составляют 90% всех случаев гематурия.

Моча больного с гематурией обычно коричневого цвета. Только при очень массивном и свежем кровотечении или кровотечении из терминального отдела мочевыводящих путей она может быть ярко-красной.

Изолированная гематурия означает наличие в моче только эритроцитов без других отклонений, например, протеинурии.

Измененный цвет мочи

Существует ряд причин тревожной окраски мочи, а фактором, ответственным за цвет, не всегда является кровь. Поэтому, пациент, заметив изменение цвета мочи, перед обращением к урологу должен рассмотреть следующие вероятные причины покраснения мочи:

• Прием препаратов, побочным действием которых является изменение цвета мочи. Например, сульфаниламиды, нитрофуран, производные ацетилсалициловой кислоты, феназопиридин, фенолфталеин и др.
• Наличие в меню продуктов, окрашивающих мочу. Красители содержатся, например, в свекле, ежевике, ревене, перце.
• Контакт с токсинами — свинец, бензол, мышьяк.

Красная или коричневая моча также может быть результатом наличия в моче гемоглобина (гемоглобинурия) или миоглобина (миоглобинурия), в этом случае при микроскопическом исследовании не обнаруживается эритроцитов.

Что делать, если в моче есть кровь?

Пациент, заметив кровь в моче, должен обратиться к урологу. Каждый случай гематурия требует тщательной диагностики для определения причины и места кровотечения. 

Также важно определить другие симптомы, указывающие на причину. У больного может быть:

• повышенная температура тела;
• боль, жжение при мочеиспускании;
• частое мочеиспускание или снижение количества мочи (олигурия);
• ощущение давления на мочевой пузырь;
• боль в поясничной области или внизу живота;
• слабость;
• диарея (с кровью или без);
• вздутие живота;
• гипертония.

Для уролога важна информация, был ли у больного стрептококковый фарингит, импетиго, гломерулонефрит после инфекции. 

Может случиться так, что кровь в моче – единственный тревожный симптом, а в некоторых случаях заболевание развивается совершенно бессимптомно, а кровь (латентная) обнаруживается только в анализе. Поэтому стоит не реже одного раза в год выполнять общий анализ мочи.

Кровь в моче – причины

Существует ряд возможных причин появления крови в моче, не все из которых опасны для здоровья и жизни. Но в любом случае нужно быстро определить основу кровотечения в мочевыводящие пути, чтобы предотвратить возможные осложнения или развитие серьезных заболеваний.

Кровь в моче может быть следствием заболеваний, нарушений или травм, затрагивающих каждый из элементов мочевыделительной системы, а также системных патологий, например, нарушений свертываемости крови, возникающих в результате заболевания или быть осложнением применения антикоагулянтов.

Кровь в моче — симптом следующих заболеваний:

• Нефролитиаз. Крайне болезненное заболевание, заключающееся в образовании отложений в мочевыводящих путях, т.е. камней в почках. Симптомы камней: тяжелые приступы колики в поясничной области, гематурия, тошнота и рвота, лихорадка, слабость. Часто встречается также инфекция мочевыводящих путей. Лечение заключается в хирургическом удалении камней в почках.
• Рак мочевыводящих путей. Считается сложным и опасным, так как обычно диагностируется слишком поздно. Длительное время болезнь может протекать бессимптомно или с симптомами, похожими на инфекцию мочевыводящих путей. Гематурия — наиболее важный симптом рака мочевыводящих путей. Другие симптомы рака – боли в поясничной области, частое мочеиспускание, жжение в уретре, необходимость мочиться ночью. Среди наиболее опасных видов рака мочевыделительной системы – рак почки (обычно почечно-клеточная карцинома RCC), рак мочеточников и мочевого пузыря.
• Гломерулонефрит. Возникает как следствие вирусной или бактериальной инфекции, приема определенных лекарственных препаратов или наличия раковых клеток и является результатом аномального функционирования иммунной системы, мишень которой — нормальные клубочки. Заболевание может сопровождаться рядом симптомов: болью в поясничной области, гематурией, пенистой мочой, отечностью лица и лодыжек, отсутствием аппетита, лихорадкой. Лечение зависит от причины заболевания, его характера (острое или хроническое воспаление), состояния пациента и осложнений.
• Инфекции мочевыводящих путей. Или инфекции мочевого пузыря, вызванные наличием патогенных микроорганизмов в уретре, мочевом пузыре, мочеточниках или почках. Гематурия – относительно редкий симптом, чаще всего это жжение при мочеиспускании, позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание, боль, иногда также тошнота, лихорадка. Инфекция лечится антибиотикотерапией.
• Травмы. Коричневая моча, напоминающая темное пиво, часто сопровождает состояния после ушиба почки. При незначительной травме гематурия проходит самопроизвольно через несколько дней, в случае серьезных травм необходимо хирургическое лечение и даже удаление почки. Причиной крови в моче также может быть прямое повреждение уретры.
• Сосудистые нарушения (почечный тромбоз, инфаркт почки). Блокирование кровоснабжения почки может протекать бессимптомно или вызывать неспецифические симптомы, похожие например, на камни в почках. Симптомы, на которые всегда следует обращать внимание, — гематурия и протеинурия (белок в моче), боли в поясничной области, тошнота, рвота. Инфаркт почки обычно требует хирургического вмешательства и использования соответствующих антикоагулирующих средств. Например, гепарин, варфарин или аценокумарол.
• Инородное тело в уретре. Инородные тела в уретре или мочевом пузыре диагностируются редко и встречаются у особой группы пациентов — психически больных людей, заключенных, людей, предпочитающих нетрадиционную половую жизнь. Введение инородного тела в уретру приводит к инфекциям мочевыводящих путей и более серьезным осложнениям —  периуретральным и перипузырным абсцессам и мочевым свищам. Помимо боли и затруднения мочеиспускания, у пациентов может развиться гематурия. Удаление инородных тел обычно связано с хирургическими процедурами, так как предметы могут обрастать слоем мочевого камня.
• Полипы и папилломы мочевого пузыря. Это предраковые состояния.
• Кисты в почках. Сопровождаются болями в животе и болями в пояснице.

Другие причины – среди других возможных факторов, ответственных за появление крови в моче:

• эндометриоз — очаги эндометрия в мочевыводящих путях;
• заболевания простаты у мужчин;
• анатомические дефекты, например, синдром щелкунчика, т.е. сдавливание левой почечной вены аортой и верхней брыжеечной артерией;
• туберкулез почек;
• гиперкальциурия;
• гиперурикозурия — повышенное образование мочевой кислоты;
• пиелонефрит;
• нефропатии;
• аутоиммунные заболевания — системная волчанка, узловой артериит;
• синдром Альпорта — наследственный нефрит, полипы, кисты. 

Кровь в моче при шистосомозе

Путешествие в Африку, Индию или на Ближний Восток связано с возможностью развития шистосомоза – паразитарного заболевания, вызываемого сосальщиком рода Schistosoma. Патология проявляется в т. ч. гематурией.

Паразит, обитающий в водной среде, проникает через кожу человека (обычно ноги) в поверхностные кровеносные сосуды, где начинается колонизация. Чаще всего он закрепляется в сосудах мочевого пузыря (отсюда и гематурия), а затем вместе с кровотоком попадает в различные органы.

Кровь в моче – не морбидные причины

Бывают случаи, когда красная моча не означает проблем со здоровьем. Красная моча может быть следствием употребления определенных блюд, например, свеклы, пищевых красителей и некоторых лекарств.

Эритроциты в моче могут появляться после интенсивных физических нагрузок или после полового акта. Гематурия также может возникать при лихорадке. Перед мочеиспусканием на анализ эти факторы следует исключить.

Кровь в моче у мужчин при заболеваниях предстательной железы

Кровь в моче у мужчин иногда может означать заболевания простаты.

Первый тревожный симптом гипертрофии простаты — проблемы с мочеиспусканием. Гипертрофия простаты обычно появляется после 45 – 50 лет и поражает до половины, а в более старшем возрасте — до 70% мужчин. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы во многих случаях означает естественный процесс старения организма и не связана с другими заболеваниями.

При прогрессирующей гипертрофии простаты у мужчин могут возникнуть проблемы с полным опорожнением мочевого пузыря или ощущение давления в области мочевого пузыря. В экстремальных ситуациях может наблюдаться полная задержка мочи. 

Простатит появляется чаще всего у мужчин старше 50 лет и дает затруднение мочеиспускания. Также могут быть ощущение обструкции мочевого пузыря, боли и болезненности в области простаты.

При возникновении гематурии и любых других отклонений, связанных с мочеиспусканием, следует проконсультироваться с урологом. Врач проведет углубленную диагностику присутствующих симптомов. Их причинами могут быть как инфекции мочевыводящих путей, так и рак предстательной железы.

Кровь в моче у женщин при эндометриозе

Довольно редко кровь в моче связывается при диагностике с эндометриозом. Эндометриоз – это наличие ткани эндометрия вне полости матки. Патология затрагивает до 20% женщин в мире. Эндометриоз органов мочевыделительной системы встречается у небольшой группы пациенток − до 2% и его трудно обнаружить. Патология может повлиять на мочевой пузырь, иногда мочеточник или почки.

Эндометриоз – легкое заболевание, но оно может иметь острое клиническое течение. При эндометриозе мочевыделительной системы появляются боли в области лобкового симфиза, гематурия во время менструации, частое мочеиспускание.

Лечение эндометриоза зависит от выраженности симптомов, его длительности и возраста пациентки. Симптом гематурии требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями мочевыделительной системы.

Гематурия и рак

Рак мочевого пузыря, почки, предстательной железы, рак мочеточников и уретры чаще всего диагностируется у пациентов старше 55 лет, с факторами риска — курение, положительный семейный анамнез, воздействие химических веществ. 

У больных возникают системные симптомы, связанные с раком мочевого пузыря, почек, простаты или мочеточников.

Гематурия также может указывать на опухоль Вильмса — наиболее распространенную злокачественную опухоль почек у детей.

Характерный симптом заболевания — увеличение окружности живота. Также наблюдаются повышение артериального давления, боли в животе, рвота, лихорадка и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Гематурия и лекарства

Кровь в моче также может быть результатом использования определенных лекарств, особенно антикоагулянтов, например, фениндиона, которые заставляют кровь не свертываться должным образом и, следовательно, она может попадать в мочу.  Также кровь в моче может быть следствием приема антибиотиков, например, феназопиридина. 

Гематурия также может появиться после приема каскара, то есть коры американской крушины, дифенилгидантоина, метилдопа, фенацетина, а также слабительных – фенолфталеина и снотворных.

Диагностика при гематурии

С пациентом, идущим к урологу из-за появления крови в моче, сначала проводится подробная беседа. Врач собирает анамнез, описывая состояния здоровья, наследственность. В диагностике причин гематурии, анамнезе важна оценка обстоятельств гематурии и сопутствующих симптомов. 

Также важно оценивать осадок мочи не только в контексте количества эритроцитов, но и их морфологии, наличия других компонентов, таких как эритроцитарные индексы и др. Определяются и другие лабораторные показатели: анализ периферической крови, показатели свертываемой системы, почечная эффективность, воспаление. 

Могут быть назначены следующие тесты:

• общее исследование мочи и ее осадка;
• анализ крови, например, на креатинин, полный анализ крови, СРБ, натрий, калий, кальций;
• УЗИ брюшной полости;
• классическая урография или урография с использованием метода спиральной КТ;
• цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевыводящих путей;
• цитологическое исследование мочи;
• гинекологический осмотр у женщин;
• при подозрении на клубочковое заболевание – биопсия почки.

Показания к исследованию всегда определяет врач.

Как проводится анализ мочи при гематурии

Гематурия диагностируется на основании исследования образца мочи. Методика испытаний заключается в измерении 5 миллилитров мочи, центрифугировании образца, удалении соответствующего количества жидкости, остающейся над осадком, в зависимости от желаемой концентрации препарата, а затем подготовке препарата к микроскопической оценке. 

Препарат рассматривается при двух увеличениях, а эритроциты подсчитываются при 400-х увеличении.

Нормальный образец мочи может содержать эритроциты, но их количество не должно превышать двух в поле зрения в указанном тесте. Обнаружение более трех клеток крови в поле зрения эквивалентно диагностике гематурии. 

Наличие клеток крови в моче также можно определить с помощью тестов, которые обнаруживают наличие гемоглобина – белка эритроцитов в моче. Чтобы точно оценить интенсивность гематурии, оценивается отношение гемоглобина в моче к концентрации гемоглобина в крови пациента. Результат теста называется урокритом и выражается в процентах. Тест также полезен в диагностике местоположения источника кровотечения. Значение выше 1% указывает на происхождение из нижних мочевых путей, то есть мочевого пузыря или уретры.

Мочу на гематурию нельзя сдавать на анализ во время менструации или в период непосредственно перед или после нее, так как примесь менструальной крови может привести к положительному тесту как на эритроциты, так и на белок и лейкоциты и неправильной интерпретации результатов общего анализа мочи.

Собранная моча может храниться максимум три часа.

Лечение при обнаружении крови в моче

Лечение зависит от причины гематурии. Например, лечение инфекции почек, мочевого пузыря или уретры включает в себя введение соответствующего антибиотика. Если кровь в моче — следствие гломерулонефрита, применяется причинно-следственная связь. Это может быть иммуносупрессивная терапия, мочегонная терапия или ограничение запаса натрия.