Антикоагулянтная терапия направлена на снижение вероятности образования внутрисосудистых тромбов у людей, обремененных факторами риска. Лечение позволяет избежать опасных тромбоэмболических осложнений. Используются разные виды препаратов, с разными механизмами действия. Некоторые из препаратов можно вводить в виде подкожных инъекций, чаще всего выполняемых в брюшную полость.
Содержание статьи
Виды антикоагулянтов
За свертывание крови и разрушение тромбов ответственны многие факторы. Оба процесса происходят одновременно, создавая баланс, позволяющий крови течь свободно и останавливать кровоизлияния в случае повреждения сосуда. Этот механизм называется гемостазом.
Существует несколько групп антикоагулянтов, отличающихся по механизму действия. К ним относятся:
- Гепарин. Природный антикоагулянт, вырабатываемый в печени. Вводится подкожно или внутривенно, хотя существуют и гели для нанесения на кожу;
- Ингибиторы фактора Ха. В их числе: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан (например, Ксарелто, Эликвис);
- Антагонисты витамина К. Аценокумарол и варфарин (Варфин), блокирующие образование важных факторов свертываемости в печени;
- Прямые ингибиторы (задерживают процесс) тромбина. Это дабигатран (Прадакса).
Инъекции антикоагулянтов в брюшную полость
Инъекции антикоагулянтов, снижая свертываемость крови, предотвращают венозную тромбоэмболию (ВТЭ). Эта патология проявляется в виде тромбоза глубоких вен нижних или верхних конечностей или в виде опасной для жизни острой тромбоэмболии легких.
Препараты, применяемые в виде подкожных инъекций, включают гепарин и его производные. Используются нефракционированные гепарины (НФГ, например, гепарин) и гепарины малых молекул (HDCz, например, Clexane, Fragmin, Fraxiparine, Neoparin). Это рецептурные препараты. Нефракционированные гепарины используются в условиях стационара в виде внутривенных инъекций.
Для выбора правильной дозы препарата в лабораторных анализах крови определяют индекс АЧТВ (частичное тромбопластиновое время после активации или каолин-кефалиновое время). Конечная цель — достичь значения показателя на уровне 1,5-2,5.
Маломолекулярные гепарины обладают более избирательным действием, что делает их более безопасными и пригодными для самостоятельного введения. Они дольше сохраняются в организме, поэтому достаточно вводить их один-два раза в день.
Инъекции антикоагулянтов – показания к применению
Гепарины — препараты выбора, когда необходимо сразу добиться антикоагулянтного эффекта. Их используют в профилактике и лечении венозной тромбоэмболии и лечении венозного тромбоза. Кроме того, инфузии (капельницы) нефракционированного гепарина также назначаются при раннем лечении больных с сердечным приступом или острой легочной эмболией.
Некоторые пациенты сомневаются в необходимости инъекций антикоагулянтов. Но венозная тромбоэмболия очень часто встречается у больных в стационаре или после выписки. В некоторых ситуациях частота возникновения такого осложнения достигает восьмидесятипроцентной вероятности.
Часто патология изначально протекает бессимптомно, и опасная для жизни легочная эмболия может возникнуть внезапно. Лечение осложнений тромботической болезни очень дорогое и обременительное, по сравнению со стоимостью профилактики. Поэтому профилактика тромботического заболевания в некоторых ситуациях жизненно необходима.
Применение антикоагулянтной профилактики значительно снижает риск возникновения осложнений. Помимо инъекций, очень важна ранняя активизация лежачих больных, физиотерапия и правильная гидратация. Применяются и пероральные антикоагулянты, но в их случае требуется больше времени, чтобы подобрать правильную дозу и добиться терапевтического эффекта.
Применение гепарина для профилактики ВТЭ рекомендуется, при отсутствии противопоказаний, людям, обремененным факторами риска:
- значительное ожирение;
- пожилой возраст;
- предыдущая венозная тромбоэмболия (ВТЭ);
- полиорганные травмы;
- длительная иммобилизация, например, после перелома с гипсовой повязкой или в случае длительных поездок в сидячем положении;
- инсульт, приводящий к парезу;
- беременность;
- тяжелые инфекции, например, пневмония;
- тромбофилия и антифосфолипидный синдром;
- опухолевые заболевания.
Антикоагулянтные инъекции после операции – когда и как долго использовать?
Введение инъекций антикоагулянтов после операции будет продолжением курса, начатого перед вмешательством. Длительность инъекции зависит от типа операции. Как правило, это минимум 10-14 дней, а после операций на колене или тазобедренном суставе – 4 и 5 недель соответственно. Антикоагулянты также используются после гинекологических операций, процедур, выполняемых в малом тазу.
У длительное время госпитализированных больных, не перенесших операцию, антикоагулянтная профилактика применяется после оценки риска ВТЭ на основе Падуанской шкалы. Учитывается:
- возраст больного;
- наличие ожирения, гормонального лечения, рака;
- история ВТЭ;
- длительность иммобилизации.
У больных раком риск тромботического заболевания в 6 раз выше. Особенно это касается опухолей поджелудочной железы, головного мозга, толстой кишки, желудка, некоторых гематологических опухолей.
Антикоагулянты путем инъекций вводятся после иммобилизации пациента или во время его пребывания в стационаре.
Нефракционированные гепарины могут использоваться в дозе 5000 единиц каждые 12 часов, однако предпочтительны мелкомолекулярные гепарины. Их дозировка зависит от препарата:
| Препарат | Дозировка | Частота введения |
| Далтепарин натрия | 5000 единиц | каждые 24 часа |
| Эноксапарин (Клексан, Лосмина, Непарин) | 40 мг | каждые 24 часа |
| Надропарин кальция | 2850 единиц | каждые 24 часа |
Профилактические инъекции антикоагулянтов не рекомендуются пациентам, обездвиженным в собственном доме или доме престарелых.
Люди, совершавшие длительные путешествия на самолете, также должны соблюдать правила профилактики тромботической болезни. Следует:
- носить удобную одежду, неухудшающую венозное кровообращение;
- принимать много жидкости, исключая алкоголь и кофеин;
- максимально двигать ногами или напрягать мышцы голени;
- не спать в сидячем положении.
Если полет длится более 6 часов, людям после тромботической болезни или с другими факторами риска рекомендуется использовать специальные компрессионные наколенники или сделать одну инъекцию подкожного гепарина непосредственно перед вылетом.
Инъекции антикоагулянтов при беременности и после родов
Беременность, в результате изменений в организме, также повышает риск образования тромбов. Легочная эмболия является частой причиной смерти у беременных женщин или после родов. Также предполагается, что одна из причин потери беременности — состояния повышенной свертываемости крови (тромбофилия, антифосфолипидный синдром, мутация гена MRHFR, дефицит белка C или S).
Антикоагулянты путем инъекций показаны всем беременным и родившим женщинам, у которых был эпизод тромботического заболевания, связанный с беременностью, приемом гормонов, тромбофилией или спонтанно возникающий.
Дозы препаратов аналогичны тем, которые давались ранее, однако они могут быть модифицированы в случае экстремальных значений массы тела или на основании результатов анализов крови. Срок применения составляет 4-6 недель.
Профилактическое введение подкожных инъекций гепарина безопасно для малыша, так как препарат не попадает ни в плаценту, ни в грудное молоко. По этой причине женщинам, принимающим пероральные антикоагулянтов по любым показаниям (сердечные заболевания, состояние замещения клапанов и другие), следует рассмотреть возможность перехода на подкожные инъекции с маломолекулярным гепарином.
Как правильно вводить антикоагулянты подкожно
Врач, назначающий препарат, должен проинформировать больного о том, как сделать инъекцию антикоагулянта. Пациент может сделать это самостоятельно или обратиться за помощью к другому человеку.
Для проведения инъекции необходимы одноразовые перчатки, марлевый тампон, дезинфицирующее средство, предварительно заполненный шприц с препаратом. Инъекции чаще всего делаются в живот, но возможно и на боковую поверхность бедра или руки.
Инъекция антикоагулянта в бедро не рекомендуется, так как случайное внутримышечное введение может спровоцировать кровоизлияние. Укол не должен выполняться в месте, где кожа опухла, воспалена или травмирована.
Перед инъекцией вымойте руки, очистите и продезинфицируйте кожу марлевым тампоном с дезинфицирующим средством. Затем захватите кожу, сформировав складку толщиной около 2 см. Иглу следует вводить решительным движением, перпендикулярно коже. Медленно нажимая на поршень, вводите все содержимое шприца под кожу, затем вытаскивайте иглу и освобождайте кожу.
В месте прокола может появиться небольшое количество крови, поэтому нужно некоторое время подержать над ним чистую марлю.
Противопоказания к лечению антикоагулянтами, побочные эффекты
Применение гепарина также дает некоторые побочные эффекты. Чаще всего наблюдается безобидное кровоизлияние в месте прокола. Более серьезные кровотечения при использовании нефракционированного гепарина редки.
Применение гепарина у 10-20% пациентов приводит к клинически незначимому снижению количества тромбоцитов. У 1-3% наблюдается значительное снижение количества тромбоцитов — иммунная тромбоцитопения, вызванная гепарином, и повышается риск тромбоза. Этот побочный эффект также в основном относится к применению нефракционированного гепарина.
Во избежание серьезных осложнений до начала применения гепарина определяется количество тромбоцитов, а у людей с показаниями во время лечения контролируются показатели крови.
Возможные побочные эффекты:
- Гепарин при постоянном применении (более 6 месяцев) негативно влияет на состояние костей, вызывая остеопению и остеопороз. У беременных женщин при длительной профилактике маломолекулярным гепарином, этот эффект обычно обращается вспять после прекращения лечения.
- Аллергические реакции (крапивница);
- Головные боли;
- Повышение ферментов печени;
- гиперкальциемию.
Крайне редко в месте прокола образуется некроз кожи.
Взаимодействия между инъекциями антикоагулянтов и алкоголем нет. Но иногда одновременно с применением гепарина рекомендуется применение других препаратов, а алкоголь может усиливать их действие.
При геморрагических осложнениях эффект гепарина можно легко обратить вспять путем введения протамина сульфата.
Менструация не является противопоказанием к применению гепарина. Но если у вас очень тяжелое (более 6 использованных прокладок или тампонов в день) или длительное (более 7 дней) менструальное кровотечение, сообщите об этом врачу.
Противопоказания к применению инъекций антикоагулянтов в основном включают:
- свежие внутричерепные кровотечения;
- геморрагический диатез;
- повышенную чувствительность к препарату.
Другие противопоказания, при которых применение гепарина повышает риск кровотечений, включают недавние желудочно-кишечные кровотечения, портальную гипертензию, печеночную недостаточность, очень высокую и неконтролируемую гипертонию, расслоение аорты.