Эндометриоз органов мочевыделения

Эндометриоз определяется как наличие ткани эндометрия вне полости матки. Чаще всего патология диагностируется у женщин в возрасте 25-45 лет, но может развиться и после менопаузы, в том числе у женщин, которые не рожали.

Статистика показывает, что эндометриоз разного типа затрагивает 10-20% всего женского населения. Очаги эндометриоза обнаруживаются в яичниках, маточно-крестцовых связках, шейке матки, влагалище, а также в паховом канале, правой плевральной полости, носовых пазухах. Эндометриоз органов мочевыводящих путей встречается только у 1-2% пациентов с этим заболеванием – чаще всего это касается мочевого пузыря (81%), реже мочеточника (15%) и в единичных случаях почек (4%) [1].

Причины развития эндометриоза органов мочевыделения

Существует несколько теорий формирования очагов эндометриоза. Наиболее популярна теория миграции, объясняющая их происхождение распространением через застойные явления и метастазирование через лимфатические или кровеносные сосуды. 

В основе основой эбриологической теории лежит метаплазия, связанная с остатками протока Мюллера или Вольфа, и иммунологические нарушения. Несомненную роль играет ятрогенный фактор и появление заболевания после операции [2].

Симптомы и особенности протекания эндометриоза

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, но он может иметь злокачественное клиническое течение. Также возможны трансформация рака и образование опухоли, называемой эндометриомой, а также сосуществование с раком яичника [3]. Патология приводит к нарушениям менструального цикла и фертильности в виде чрезмерных и длительных менструальных периодов, периодических нарушений овуляции. 

Достоверно определено, что бесплодием страдают 30-40% женщин с эндометриозом. Нарушения фертильности возникают в результате изменений анатомических состояний (фиброз, спайки) и эбриотоксических факторов (простагландины, цитокины).

Симптомы возникают в результате наличия ткани эндометрия в малом тазу, а вторичные – в результате охвата отдельных участков мочевыводящих путей. Они идентичны таковым при интерстициальном цистите [4]. 

Гематурия является патогномоничным симптомом, если она возникает циклически, но это происходит только у 20% пациенток [5]. Симптомы усиливаются за 3-4 дня до менструации, затем постепенно уменьшаются и исчезают после ее окончания. 

Тазовая боль вызвана воспалительными изменениями, механическим давлением и выработкой простагландина, но не стоит забывать о психологическом факторе. Болезненные менструации возникают в результате отделения эндометрия во время менструации. Он уменьшается во время беременности или при приеме прогестагенов, которые блокируют овуляцию и менструацию. Усиливает боль глубокая инфильтрация (> 5 мм)[6].

Эндометриоз мочевого пузыря

Есть две формы эндометриоза мочевого пузыря. 

• Внешняя форма включает в себя серозную или брюшную поверхность мочевого пузыря.
• Внутренний эндометриоз занимает мышцы детрузора [7]. У 43-50% пациентов это связано с ятрогенной имплантацией во время тазовых операций. 

Симптомы и диагностика эндометриоза мочевого пузыря

Симптомы эндометриоза мочевого пузыря:

• симптомы раздражения мочевого пузыря – 75% пациентов;
• боль лобкового симфиза, которая исчезает после мочеиспускания – доминирующий симптом – 38-78%;
• гематурия во время менструации – диагностируется у 1/3 пациентов – 19-30%;
• менструально-зависимая частота и срочность мочеиспускания – у 2/3 пациенток – 41-71%; 
• дизурия – 14-21%; 
• никурия – 50-75%;
• недержание мочи – 21%;
• опухоль, пальпируемая в малом тазу, обнаруживается у 50% пациентов [8, 9]. 

В исключительных случаях может возникнуть пузырно-влагалищный свищ. 

Дифференциальный диагноз должен включать рак, интерстициальный цистит, варикозное расширение вен, воспалительный инфильтрат и гемангиому.

Диагностические методы:

• Опрос. При диагностике следует обратить внимание на циклическое возникновение симптомов.
• Обследование через влагалище или прямую кишку. Выявляет аномальную массу у 40-50% пациентов. Обычно это спайки яичников или небольшие, нерегулярные, болезненные утолщения в полости Дугласа или маточно-крестцовой связки. 
• Рентгенологическое исследование, УЗИ. Может выявить дефекты наполнения мочевого пузыря, а ультразвуковое исследование мочевого пузыря часто дополняет изображение опухоли. На цистоскопических изображениях у 90% женщин видны отеки и кровоизлияния разного цвета на задней стенке или в верхней части мочевого пузыря, одинарные или множественные, различных размеров, иногда достигающие 8 см. 
• Цистоскопия. Существует три фазы развития заболевания, которые соответствуют изменениям, видимым при цистоскопии. Красная фаза характеризуется периодом пролиферации, черная – неоваскуляризацией, белая – фиброзом [8]. 
• Глубокая биопсия (ТУР). Необходима для дифференциации с опухолью. Гистопатологическое исследование образцов, взятых щипцами, может выявить только нормальную или воспаленную слизистую оболочку. Исследование образцов показывает наличие эндометрия или только железистой уретры без стромы. Часто встречаются сосуществующие цистит и кисты. 

Лечение эндометриоза мочевого пузыря

Лечение зависит от тяжести дискомфорта, степени заболевания, продолжительности, возраста и пожеланий пациентки в отношении дальнейшей фертильности. Основная цель терапии заключается в контроле текущего процесса заболевания, уменьшении дискомфорта с помощью наименее инвазивных методов и поддержании нормальной функции почек. 

Снижает эффективность фармакотерапии усиленная десмопластическая реакция в стенке мочевого пузыря. 

У пациентов, у которых нет препятствий для оттока мочи из верхних мочевых путей, вызванных вовлечением выхода мочеточника с опухолью эндометрия, возможна только гормональная терапия, которая направлена ​​на подавление месячного цикла и изменений эндометрия [10]. 

• Чаще всего в лечении используется даназол – стероид со слабым андрогенным эффектом, ингибирующий синтез и секрецию эндогенных гипофизарных гонадотропинов. Этот препарат – синтетическое производное 17-этинил тестостерона. Он вызывает снижение ЛГ и ФСГ, что приводит к угнетению овуляции. Применяется перорально в дозе 600-800 мг в сутки в течение 6 месяцев. Лечение способствует устранению симптомов эндометриоза, очень редко – исчезновению обструкции мочеточника, появившейся в результате массивных спаек. Но даназол часто (85% случаев) вызывает побочные эффекты, например, увеличение веса, прыщи, гирсутизм, изменения голоса, приливы и атеросклероз. 
• Для непрерывной терапии можно использовать прогестин – ацетат медроксипрогестерона 10-30 мг / сут перорально, противозачаточные таблетки – эстроген и прогестин. 
• Наилучшие результаты получены при использовании аналогов LHRH. Они приводят к гипогонадотропному гипогонадизму за счет снижения уровня эстрогена в сыворотке, что приводит к некрозу и абсорбции тканей эндометрия. Их эффективность сравнима с эффективностью даназола, но они дают меньше побочных эффектов. 

Комбинированная терапия с применением эстрогена и гестагена не рекомендуется.

Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Лапароскопия используется в диагностических целях (биопсия), но ее также можно использовать для удаления видимых изменений, восстановления нормальных анатомических отношений, а также для прерывания нервных путей при лечении боли (резекция маточно-крестцовых нервов, пре-сакральная неврэктомия). 

Хирургическое лечение включает удаление или разрушение локальных поражений, гистерэктомию, двустороннюю овариэктомию (рецидив в 8 раз реже, чем после выхода из яичников), а также прерывание нейрональных путей при лечении боли [11]. 

Лечение местного поражения должно охватывать всю толщину стенки мочевого пузыря. Выбор следует делать между трансуретральной резекцией (ТУР), частичной резекцией мочевого пузыря и, иногда, цистэктомией [12]. Следует помнить, что после ТУР рецидивы часто возникают после прекращения медикаментозного лечения. 

Рекомендация Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) включает анальгетическое лечение и введение аналога LHRH в течение не менее 3 месяцев или даназола за 6 месяцев до операции. 

Также могут быть эффективными оральные контрацептивы или медроксипрогестерона ацетат депо. 

Следует подчеркнуть, что лечение аналогами LHRH – общепринятая процедура у женщин с хронической болью в области таза даже без хирургического подтверждения эндометриоза. 

У бессимптомных пациенток из-за непредсказуемого течения заболевания приемлемо поведение ожидания.

Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочеточника может возникать в одностороннем или двустороннем варианте (19%). Существует два типа эндометриоза мочеточника: внешний (75-85%), характеризующийся инфильтрацией адвентиции или окружающих тканей, и внутренний, при котором инфильтрация покрывает стенки мочеточника или процесс распространяется на его просвет [13]. 

Клиническое течение может симулировать опухоль. Эндометриоз мочеточника встречается редко, но может привести к повреждению почек. 

Симптомы и диагностика эндометриоза мочеточника

Симптомы типичны для эндометриоза, расположенного в малом тазу, а дискомфорт связан с менструацией. Патология сопровождается:

• болями в поясничной области (17-26%);
• болями в животе (24-45%);
• дизурией (9-15%);
• гематурией (13-18%);
• пальпируемой опухолью таза (13-14%). 

Часто появляется гидронефроз. В случае заражения, а также – если он двусторонний с почечной недостаточностью (2-4%), это может привести к сепсису. 

У половины пациентов застой в верхних мочевых путях протекает бессимптомно. 

Дифференциация должна включать доброкачественную или злокачественную опухоль мочеточника, туберкулез, а также ятрогенный стеноз мочеточника [14].

Диагностика включает ряд исследований:

• УЗИ почек, урография. Из-за рисков развития гидронефроза пациентам с эндометриозом рекомендуется выполнять обычное ультразвуковое исследование и / или урографию, несмотря на дисбаланс тестов визуализации. 
• Пиелография. Восходящая пиелография может выявить сужение или особенности опухоли в тазовом мочеточнике. Чаще всего мочеточниковый катетер нельзя вводить выше стеноза, который расположен на 3-4 см от устья мочеточника мочевого пузыря. 
• Уретроскопия с отбором образцов. Уретроскопия помогает в дифференциальной диагностике. 

Лечение эндометриоза мочеточника

Медикаментозное лечение является паллиативным и должно использоваться только в случае нормальной почечной функции, с возможным небольшим застоем в верхних мочевых путях. Оправданы гормональная терапия и тщательное наблюдение, основанные на периодических визуальных тестах и определении сывороточного креатинина. 

Хирургическое лечение рекомендуется пациенткам старше 35 лет и включает удаление фрагмента мочеточника. Операция, как правило, очень сложна из-за рубцов и обширных спаек, фиброза и сильного воспаления. Возможно испарение поражений и их разрушение in situ с помощью электрохирургии или лазера [15]. 

К сожалению, нефрэктомия проводится у 25-50% пациентов, в основном из-за диагноза опухоли или обструктивной нефропатии, а также из-за общих симптомов – овариэктомии с гистерэктомией или без нее. В любом случае следует помнить о возможности раковой трансформации в аденокарциному.

Эндометриоз органов мочевыделения встречается редко, но следует помнить, что это заболевание может диагностироваться у женщин с необъяснимыми симптомами патологий мочевыводящих путей, особенно с болью и / или гематурией, возникающими во время менструации.

Источники

1. Шук Т. Е., Нюберг Л. М.: Эндометриоз мочевыводящих путей. Урология. 1988, 31, 1-6.
2. Орал Э., Аричи А.: Патогенез эндометриоза. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997, 24, 219-33.
3. Стерн Р.К., Дэш Р., Бентли Р.К .: Злокачественные новообразования при эндометриозе: частота и сравнение яичникового и экстраовариального типов. Int J Gynecol Pathol. 2001, 20, 133-9.
4. Sircus SL, Sant GR, Ucci AA: эндометриоз детрузора мочевого пузыря, имитирующий интерстициальный цистит. Урология. 1988, 32, 339-42.
5. Payne CK, Whitmore KE, Philadelphia: Williams & Wilkins; 1991. Мочеполовой эндометриоз. Серия обновлений AUA, урок 15.
6. Ball TL, Platt MA: урологические осложнения эндометриоза. Am J Obstet Gynecol. 1962, 84, 1516-9.
7. Девал Б., Даной X., Купить JN: Эндометриоз мочевого пузыря. По поводу 4 случаев и обзора литературы. Гинекол Обстет Фертил. 2000, 28, 385-90.
8. Скор А.Б., Уоррен М.М., Мюллер-младший ЭД: Эндометриоз мочевого пузыря. Урология. 1977, 9, 689-91.
9. Гайда М., Тилоч Дж., Тилох Ф.: Эндометриоз мочевого пузыря. Int Urol Nephrol. 1999, 31, 39-44.
10. Westney OL, Amundsen CL, McGuire EJ: эндометриоз мочевого пузыря; консервативный менеджмент. Дж Урол. 200, 163, 1814-7.
11. Олив Д.Л., Притц Е.А.: Лечение эндометриоза. N Engl J Med. 2001, 345, 266-75.
12. Верчеллини П., Мещия М., Георгий О.Д .: Эндометриоз детрузора мочевого пузыря: клинико-патогенетическое значение. Дж Урол. 1996, 155, 84-6.
13. Laube DW, Calderwood GW, Benda JA: Эндометриоз, вызывающий обструкцию мочеточника. Акушерство и гинекология. 1985, 65, 69-71.
14. Аппель РА: двусторонняя непроходимость мочеточника, вторичная по отношению к эндометриозу. Урология. 1988, 32, 151-4.
15. Zaneta G., Webb MJ, Segura JW: Эндометриоз мочеточника, диагностированный при уретероскопии. Obset Gynecol 1998, 91, 857-9.